本科生教育中的流行病學(xué)發(fā)展歷程

丁一波 蒲 蕊

（海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍流行病學(xué)教研室 上海 200433）

流行病學(xué)（Epidemiology）是一種研究包括疾病等健康相關(guān)事件在特定人群中的分布及其主要決定因素（危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素），探索預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)。流行病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，隨著流行病學(xué)在多學(xué)科的應(yīng)用與發(fā)展，現(xiàn)代流行病學(xué)不僅融合了分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物信息學(xué)、遺傳學(xué)等學(xué)科，在理論概念等方面也發(fā)生了很大變化。與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科不同之處在于：流行病學(xué)采用邏輯性強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)和現(xiàn)代生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從人群角度，綜合分析疾病相關(guān)的生物因素和社會(huì)因素，探索疾病等健康相關(guān)事件的發(fā)生原因、發(fā)生發(fā)展規(guī)律和預(yù)防控制措施。流行病學(xué)定義中兩個(gè)關(guān)鍵詞是“人群”（population）和“預(yù)防”（prophylaxis），即通過(guò)對(duì)特定人群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)疾病主要危險(xiǎn)因素，并針對(duì)疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行特異性預(yù)防，在疾病發(fā)生之前進(jìn)行有效干預(yù)以實(shí)現(xiàn)疾病控制“關(guān)口前移”，達(dá)到“治未病”的目的。疾病的發(fā)生、發(fā)展有其自身的特點(diǎn)，因此它在人群中的流行和分布也會(huì)有一定的規(guī)律[2]。為了促進(jìn)流行病學(xué)理論體系的完善和學(xué)科的發(fā)展，我們應(yīng)用辯證邏輯的方法，借鑒諸多學(xué)科相關(guān)理論的新成果，結(jié)合流行病學(xué)發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，對(duì)流行病學(xué)概念發(fā)展進(jìn)行分析。

1 理論流行病學(xué)

流行病學(xué)研究的問(wèn)題逐漸擴(kuò)大，由最早人類傳染病到一切人類疾病，再到人類健康，現(xiàn)今為一切公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。理論流行病學(xué)(theoretical epidemiology)，是在了解有關(guān)的流行病學(xué)知識(shí)和理論的前提下，對(duì)疾病、健康或其它有關(guān)的衛(wèi)生事件的資料，用數(shù)據(jù)語(yǔ)言進(jìn)行定量表達(dá)。建立數(shù)學(xué)模型，概括出疾病或健康狀態(tài)的理論分布和流行過(guò)程的規(guī)律性，從而深入研究流行過(guò)程的本質(zhì)特征和發(fā)生機(jī)理，并用于預(yù)測(cè)疾病流行、篩檢干預(yù)措施及進(jìn)行措施效果評(píng)價(jià)的一門流行病學(xué)方法。理論流行病學(xué)的研究離不開(kāi)數(shù)學(xué)，因此又稱為數(shù)理流行病學(xué)。隨著數(shù)學(xué)模型的不斷發(fā)展，其在流行病學(xué)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，通過(guò)數(shù)學(xué)模型可對(duì)復(fù)雜的資料進(jìn)行整理、歸納和整合，從而闡述流行規(guī)律，還可對(duì)無(wú)法直接評(píng)價(jià)的指標(biāo)用模型來(lái)進(jìn)行估計(jì)等?？偟膩?lái)看，流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型的功能體現(xiàn)在研究流行病學(xué)理論、定量研究流行過(guò)程中不同因素的作用、幫助選擇有效的疾病控制方案、措施方案的評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)疫情流行趨勢(shì)和教學(xué)等方面。

2 傳染病流行病學(xué)

隨著國(guó)際形勢(shì)發(fā)展變化，生物恐怖及傳染病暴發(fā)事件日益增多，追蹤溯源、高通量篩查及預(yù)警防控是目前傳染病流行病學(xué)的重點(diǎn)發(fā)展方向。新發(fā)/突發(fā)傳染病病原體通過(guò)候鳥(niǎo)、蟲(chóng)媒等多種途徑進(jìn)行輸入，受環(huán)境、人文、病毒特征、氣候氣象等多重生態(tài)因素影響，在儲(chǔ)存宿主和吸血昆蟲(chóng)之間循環(huán)、進(jìn)化，通過(guò)動(dòng)物接觸向人類溢出，導(dǎo)致人類新發(fā)/突發(fā)傳染病暴發(fā)流行。在既往流行病學(xué)基礎(chǔ)上我們?cè)谝韵滤膫€(gè)方面有新的研究?jī)?nèi)容：

2.1 新興生物技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了病原體的發(fā)現(xiàn)

傳統(tǒng)對(duì)傳染病的調(diào)查研究都是先發(fā)現(xiàn)病人，沿著發(fā)病線索，進(jìn)行宿主、媒介的追蹤溯源。同時(shí)，很多傳染性疾病病原體的分離要求條件高，且費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)理論和技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)多趨向于應(yīng)用核酸擴(kuò)增及深度測(cè)序技術(shù)證實(shí)病原體種類和序列。

2.2 系統(tǒng)生物學(xué)發(fā)展加快病原體認(rèn)知

病媒生物及病原體的傳統(tǒng)確認(rèn)方法主要依賴形態(tài)學(xué)方法，現(xiàn)在利用先進(jìn)的測(cè)序技術(shù)就能夠獲取病原體和感染宿主轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組、宿主遺傳易感性和病毒整合等多維度信息，更加全面的加強(qiáng)了我們對(duì)病原體向人類溢出機(jī)制的認(rèn)知，也為病原體快速識(shí)別鑒定及流行病學(xué)調(diào)查，特別是未來(lái)病原體監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3 “One Health”策略在傳染性疾病預(yù)警研究中越發(fā)重要

“One Health”策略指針對(duì)“人—?jiǎng)游铩h(huán)境交界面”開(kāi)展新發(fā)/突發(fā)傳染病的監(jiān)測(cè)預(yù)警，真正做到從既往通過(guò)醫(yī)院監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)傳染病的被動(dòng)應(yīng)對(duì)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詣?dòng)物及接觸單元為監(jiān)測(cè)對(duì)象的主動(dòng)監(jiān)測(cè)模式，徹底改變現(xiàn)有思維，變被動(dòng)應(yīng)對(duì)為主動(dòng)預(yù)防。

3 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

分析公眾衛(wèi)生問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展、相關(guān)因素以及關(guān)聯(lián)性質(zhì)與病因?qū)W是流行病學(xué)研究的核心，傳統(tǒng)流行病學(xué)的最主要任務(wù)之一是研究疾病的危險(xiǎn)因素，而現(xiàn)代流行病學(xué)研究更注重危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素/預(yù)防因素的結(jié)合[5]。因?yàn)?，保護(hù)因素/預(yù)防因素對(duì)預(yù)防公共衛(wèi)生問(wèn)題更有意義、更關(guān)鍵。可見(jiàn)，分析流行病學(xué)的主要任務(wù)應(yīng)為分析公眾衛(wèi)生問(wèn)題與因素關(guān)系的有無(wú)、性質(zhì)、強(qiáng)度。

研究應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題策略和措施的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和可接受性。以往的流行病學(xué)研究只注意了應(yīng)對(duì)策略和措施有效性，忽視了安全性、經(jīng)濟(jì)性和可接受性[6]。四環(huán)素牙，反應(yīng)停導(dǎo)致海豹嬰兒等歷史教訓(xùn)，證明安全性必須是流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中必須的內(nèi)容之一。在現(xiàn)代的治療和預(yù)防措施研究中已經(jīng)注意了安全性，如治療藥物安全性研究，不但臨床前試驗(yàn)就開(kāi)始關(guān)注，而且I期-IV期臨床試驗(yàn)都有研究，并且I期臨床試驗(yàn)的主要任務(wù)是研究近期安全性，IV期臨床試驗(yàn)主要是關(guān)注遠(yuǎn)期安全性。經(jīng)濟(jì)性是指組織經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中獲得一定數(shù)量和質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)及其他成果時(shí)所耗費(fèi)的資源最少。經(jīng)濟(jì)性主要關(guān)注的是資源投入和使用過(guò)程中成本節(jié)約的水平和程度及資源使用的合理性。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源的有限性或稀缺性決定了天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)無(wú)法惠及普通百姓。因此，衛(wèi)生資源的優(yōu)化必須注重效果、效益和效用的問(wèn)題?？山邮苄约茨稠?xiàng)策略或措施可否被生產(chǎn)者、經(jīng)營(yíng)者、提供者、消費(fèi)者、政治團(tuán)體接受，尤其是可否被大多數(shù)群眾接受。這樣才易于推行，才能夠惠及大眾。一項(xiàng)策略或措施只有在這些方面都具備，才能順利付諸實(shí)施，才可能取得預(yù)期效果。

4 自然災(zāi)害中的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

自然災(zāi)害發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的方法可用于評(píng)估救災(zāi)所需的各種資源、制定措施預(yù)防可能發(fā)生的傳染病以及評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。任何一種自然災(zāi)害均可以被認(rèn)為是一種“產(chǎn)生疾病/傷害的過(guò)程”。對(duì)某種自然災(zāi)害發(fā)生的地點(diǎn)、嚴(yán)重程度及可能產(chǎn)生的公共衛(wèi)生影響的準(zhǔn)確了解能夠確保對(duì)該類自然災(zāi)害發(fā)生后公共衛(wèi)生工作的有效指導(dǎo)。例如超過(guò)7級(jí)的大地震發(fā)生后，立即需要必要的衛(wèi)生資源解救受困人員，對(duì)建筑物垮塌造成的骨折、閉合性顱腦損傷、身體其他關(guān)鍵臟器損傷和軟組織傷進(jìn)行應(yīng)急處置。地震后幾天內(nèi)傷員面臨的危險(xiǎn)是因擠壓傷綜合癥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭和外傷感染；地震發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)受災(zāi)民眾面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題是精神創(chuàng)傷、殘疾和傳染?。ê粑?、消化道和蟲(chóng)媒傳染病）流行；如果地震發(fā)生在海底，受災(zāi)民眾除上述危險(xiǎn)之外，還面臨海嘯襲擊、飲用水安全、食物缺乏和消化道傳染病流行等問(wèn)題。對(duì)這些相關(guān)傷情和需求的判斷是進(jìn)行科學(xué)、合理準(zhǔn)備的基礎(chǔ)，而這些均依賴于現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的原理和方法。對(duì)自然災(zāi)害特點(diǎn)的深入研究能夠有效指導(dǎo)政府相關(guān)機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)和各級(jí)救災(zāi)組織在自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理分配，避免資源缺乏或浪費(fèi)。尤其重要的是，在現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)指導(dǎo)下采取的公共衛(wèi)生工作能夠顯著地降低自然災(zāi)害相關(guān)死亡率及由自然災(zāi)害導(dǎo)致的各種疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述，廣義流行病學(xué)的定義應(yīng)該是一門揭示公眾衛(wèi)生問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展與分布規(guī)律；分析某個(gè)或某類公共衛(wèi)生問(wèn)題與某個(gè)或某些因素之間關(guān)聯(lián)的有無(wú)、性質(zhì)及強(qiáng)度；研究應(yīng)對(duì)相應(yīng)公共衛(wèi)生問(wèn)題策略和措施的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和可接受性；總結(jié)完善流行病學(xué)理論體系的科學(xué)。流行病學(xué)研究的最終目的是防未病[7]。在流行病學(xué)發(fā)展中，如果將哲學(xué)思想與流行病學(xué)有機(jī)地結(jié)合，可使流行病學(xué)知識(shí)在哲學(xué)思想的提煉下，變得深入淺出，易于掌握；而流行病學(xué)實(shí)踐中的生動(dòng)事例也有助于學(xué)生理解頗為“深?yuàn)W”的哲學(xué)思想，從而使醫(yī)學(xué)專業(yè)生在潛移默化中學(xué)習(xí)到人文知識(shí)，提高自身素養(yǎng)。