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    從健脾清化祛瘀論治潰瘍性結(jié)腸炎

    2021-01-03 16:12:20亢秀紅張立宏王穎超翟曉輝朱海莉
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2021年21期
    關(guān)鍵詞:行氣氣滯濕法

    亢秀紅 張立宏 王穎超 于 眉 翟曉輝 朱海莉 李 玲▲

    1.北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100008;2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃病科,北京 101300

    潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因不明的慢性炎癥性腸病,在成年期最常發(fā)作。大多數(shù)UC患者的病程為輕度至中度,分為活動(dòng)期和緩解期。西醫(yī)治療原則是分期、分度、分階段選用不同的治療方案,以快速誘導(dǎo)緩解為主要目標(biāo)。目前治療UC的藥物包括口服和直腸5-氨基水楊酸(5-ASA)、硫唑嘌呤、靶向腫瘤壞死因子(TNF)和整合蛋白的生物制劑以及Janus激酶抑制劑等[1]。即使采用藥物療法,也有高達(dá)15%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療,以緩解癥狀或減少不典型增生的疾病并發(fā)癥[2]。目前UC治療中存在容易復(fù)發(fā)以及長(zhǎng)期維持治療產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題[3-4]。中醫(yī)藥療法在UC的治療中顯示了一定的療效[5-7]。本病病因復(fù)雜,病機(jī)涉及風(fēng)寒濕熱、脾胃損傷、肝脾不和,脾腎虛損等。本文圍繞本病脾虛濕盛兼瘀血的核心病機(jī),闡釋此病機(jī)的成因、癥狀表現(xiàn)及健脾清化祛瘀治法在治療UC中的應(yīng)用。

    1 審證求因,明悉病機(jī)

    1.1 脾虛為本,濕邪為標(biāo),虛實(shí)夾雜

    素體脾氣虛弱是UC的發(fā)病基礎(chǔ)。UC的發(fā)病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上感受外邪、飲食不節(jié)或憂思過(guò)度,使脾氣受損加重。脾是人體“先天之本,氣血生化之源”。脾氣充足者正氣足,脾氣不足,則水谷不化,留滯中焦,久則濕邪不能運(yùn)化。若濕氣流于腸腑,則清濁不分,引起泄瀉。脾氣虛則固攝無(wú)力,使腸道中膏脂不固,下利為膿?!毒霸廊珪?shū)·痢疾》云:“今之凡患瀉痢者則以五內(nèi)受傷,脂膏不固,故剝而下?!逼馓搫t氣血生化無(wú)源,長(zhǎng)期脾虛則易氣血兩虛,引起乏力、氣短、心悸、失眠等癥狀?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),環(huán)磷酰胺結(jié)腸炎模型小鼠存在著腸道分泌性免疫球蛋白(sIgA)濃度不足的情況,使用健脾中藥可提高其濃度,改善腸道免疫屏障功能[8]。另有研究證明,脾虛大鼠NK細(xì)胞、IFN-γ、CD4+的表達(dá)明顯下降,表明其抗感染能力及免疫調(diào)節(jié)能力明顯減弱[9]。

    中醫(yī)認(rèn)為“濕盛則濡瀉”“無(wú)濕不成瀉”,在UC的發(fā)病中存在濕邪。濕的來(lái)源包括外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。第一方面感受外在濕氣。脾屬土,喜歡干燥的氣候,若外界濕邪偏盛,則脾土困扼,不能升清降濁,水液與食物不分即產(chǎn)生泄瀉。第二方面的因素是內(nèi)傷。包括飲食不節(jié),嗜食辛辣、生冷、酒肉,損傷脾胃;情志不暢,肝病傳脾,脾虛生濕;陽(yáng)氣不足,不能腐熟水谷,而生寒泄等。

    脾虛為本,濕邪為標(biāo),形成了虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。在臨床中辨別虛實(shí)以及虛實(shí)的多少是辨證的關(guān)鍵,可從癥狀及形體脈象來(lái)辨別。①?gòu)陌Y狀辨別虛實(shí):UC的常見(jiàn)癥狀有腹痛、便膿血、里急后重。腹痛:脹滿拒按是實(shí)證,喜揉喜按,腹痛綿綿為虛證;便膿血:膿血稠黏,至圊便不出為實(shí),泄瀉急切,便膿血日久為虛;里急后重:大便急切,未瀉而后重,瀉后后重可減輕,但之后又發(fā)作為實(shí),大便滑出,已瀉而仍后重不減輕,甚至加重為虛。②從形體脈象辨虛實(shí):形體強(qiáng)壯,脈實(shí)大弦長(zhǎng)是實(shí),形體薄弱,脈緩沉細(xì)弱是虛。

    1.2 濕熱蘊(yùn)腸,虛寒內(nèi)生,寒熱失調(diào)

    大腸濕熱是UC活動(dòng)期的常見(jiàn)病機(jī)[3]?!兜は姆āち〖病芬嗵岢隽〖病敖詽駸釣楸尽?。外感濕熱之邪或本為脾氣虛弱,濕邪中阻,濕郁化熱或嗜食肥甘厚膩,飲酒無(wú)度,內(nèi)蘊(yùn)脾胃而致濕熱。濕熱下注,阻礙氣機(jī),大腸傳導(dǎo)失司,清濁不別,水液下趨,則腹瀉、腹痛。濕熱內(nèi)蘊(yùn),損傷腸絡(luò),瘀熱互結(jié),則里急后重、肛門下墜、下痢膿血。《活人書(shū)》中描述:“濕毒氣盛則下利腹痛,大便如膿血,或如爛肉汁也……濕熱甚則自化腐爛”。

    但本病患者因素體脾胃不足,脾虛易從寒化,引起脾陽(yáng)受損,久病可傷及腎陽(yáng),出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛,虛寒內(nèi)生。陰氣偏盛陽(yáng)氣受損,致脾運(yùn)失健、升降失調(diào)、清濁不分、中陽(yáng)遏阻[9]。

    故寒熱錯(cuò)雜是UC突出的病機(jī)特點(diǎn)。濕熱蘊(yùn)腸,虛寒內(nèi)生,出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象,臨床表現(xiàn)為腹瀉,黏液白凍,遇寒或食生冷海鮮加重,肛門灼熱,舌紅而苔薄黃膩。寒熱的辨別亦可從癥狀辨別,腹痛:腹痛灼熱,時(shí)輕時(shí)重為熱,腹痛拘急,得溫痛減為寒;便赤白膿血:便血者多為熱,便膿者多為寒;里急后重:大便急切,但不能便出為熱,大便滑出,泄痢不止為寒。從整體脈象可辨寒熱:心煩喜飲,畏熱,小便赤澀,脈數(shù)而滑是熱;畏寒肢冷,小便清長(zhǎng),脈緩沉弦是寒。

    1.3 氣血失和,諸毒損絡(luò),瘀血為象

    《仁齋直指方》:“痢出于積滯。積,物積也。滯,氣滯也。物積欲出,氣滯而不與之出,故下墜里急”。提出了UC發(fā)病過(guò)程中存在氣滯的病機(jī)。有學(xué)者對(duì)UC常見(jiàn)證候及證候要素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)氣滯是UC活動(dòng)期的常見(jiàn)證候要素。氣滯的形成基于以下幾個(gè)方面:①濕熱引起氣滯,濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道,阻礙氣機(jī),使胃腸腑氣不利,而為氣滯。②情志不暢引起氣滯,情志不暢則肝氣疏泄不利,肝氣郁滯,木郁不舒,使脾氣壅滯,而成氣滯。③脾虛引起氣滯。脾主統(tǒng)血,大腸的傳導(dǎo)變化有助于氣血的流通。脾虛大腸傳導(dǎo)無(wú)力則糟粕停滯于腸道,腑氣不通,而致氣滯。

    “氣虛則氣必滯,氣滯則血必瘀”,瘀血病機(jī)貫穿疾病的始終。清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過(guò)多”。脾虛不能統(tǒng)攝血液,血溢脈外,瘀阻腸絡(luò);熱毒深入血分,灼燒腸絡(luò),脂絡(luò)受損,毒血膠結(jié)。濕熱瘀積,血分受累則便血,氣分受累則便黏液,如果赤白兼有,氣血俱受邪。氣滯血瘀,氣血失和存在于UC活動(dòng)期的整個(gè)病機(jī)中。故《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰“瀉而便膿血,氣行而血止,行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除[10]。”

    2 辨證論治,扶正祛邪

    2.1 健脾祛濕為UC治療基礎(chǔ)

    本病脾虛為本,治療以健脾益氣為法。益氣者非止一端,可活用化裁。用藥可參考張聲生教授提出的理脾十法[11],包括補(bǔ)脾氣、升脾氣、滋脾陰、溫脾陽(yáng)等。方用李東垣治療勞倦內(nèi)傷方劑補(bǔ)中益氣湯。此方由四君子湯中加入升提之藥,以補(bǔ)脾氣為核心,包括生黃芪、黨參、甘草等10種藥物。方中以黃芪為君藥,補(bǔ)中益氣?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中描述黃芪的功效可補(bǔ)虛,可排膿生肌,是治療UC的常用中藥。現(xiàn)代研究藥理及實(shí)驗(yàn)表明,黃芪的有效成分具有保護(hù)免疫系統(tǒng)、改善腸黏膜屏障等作用[12]。

    UC以脾虛為本,濕邪為標(biāo),祛濕為治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?!端貑?wèn)·至真要大論》曰:“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以咸淡,以苦燥之,以淡泄之。”祛濕的方法有很多,按照藥物性味分類:苦可燥濕,分為苦溫燥濕法、苦寒燥濕法;淡可泄?jié)?,淡滲利濕法;芳香可化濕,芳香化濕法。按照治療原則分類:汗法祛濕為發(fā)汗祛濕法;下法祛濕為通腑泄?jié)岱?;和法祛濕為苦辛通降法;溫法祛濕為溫?yáng)化濕法;清法祛濕,包括清熱利濕法、清暑化濕法;消法祛濕,分為分消三焦法、祛風(fēng)勝濕法、行氣化濕法、化瘀祛濕法;補(bǔ)法祛濕為健脾化濕法等[13-14]。

    按照藥物性味分類的祛濕法在消化系統(tǒng)疾病均較為常用。具體用藥方面苦溫燥濕法常用方為平胃散,用于寒濕困脾,健運(yùn)失司;苦寒燥濕法常用方為白頭翁湯、二妙散等,用于濕熱壅滯。此外黃連、苦參亦為常用清熱燥濕藥。黃連清熱燥濕,瀉火解毒,尤善清中焦脾胃濕熱;苦參為清熱治痢之品,用治濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃,腹痛泄瀉,并能導(dǎo)濕熱滲于下竅,使?jié)裥巴獬?。熱毒熾盛者用黃柏、秦皮、白頭翁等。淡滲利濕,使?jié)駨男”憬?,常用方為五苓散,薏苡仁、車前子亦為常用中藥。薏苡仁具有利水滲濕,健脾,排膿消癰的作用,臨床根據(jù)患者寒熱選擇生用或者炒用。車前子可滲濕利濕,分清泌濁而止瀉。但由于痢疾乃由濕邪與氣血邪毒相互搏結(jié),凝滯于腸腑脂膜,非獨(dú)脾虛引起的水谷不分,歷代醫(yī)家言痢疾忌分利小便,臨床中遇大便次數(shù)多,水樣便的可酌情使用,若大便次數(shù)不多者不用[15]?;瘽癯S梅綖檗綐阆能邷?,方中草豆蔻、砂仁、藿香為常用芳香化濕藥。草豆蔻可燥濕溫中,散滯氣;砂仁化濕行氣之力偏中下焦,溫中重在脾,且善止泄;藿香化濕醒脾,尤善祛長(zhǎng)夏暑濕,常于夏天使用。

    按照治療原則,臨床化濕可選用健脾化濕法、清熱利濕法、溫陽(yáng)化濕法、行氣化濕法、化瘀祛濕法。健脾化濕法用于脾虛濕蘊(yùn),方用參苓白術(shù)散,健脾滲濕止瀉;清熱利濕法用于濕熱互結(jié),可選用上文提到苦寒燥濕藥,還需重視濕與熱的多少。熱重于濕用茵陳蒿湯,濕重于熱用茵陳五苓散,濕熱并用可用甘露消毒丹;溫陽(yáng)化濕法用于陽(yáng)虛寒濕證,常用方為真武湯,以溫陽(yáng)利水;行氣化濕法用于氣滯濕阻證,可運(yùn)脾氣而化濕,方用平胃散,燥濕運(yùn)脾,行氣和胃;亦可疏肝氣化濕方用逍遙散,疏肝健脾化濕;化瘀祛濕法用于血瘀濕阻證,瘀血常伴隨疾病的始終,方用芍藥湯,清熱化濕,調(diào)氣和血,藥物還可選用澤蘭、益母草等。

    2.2 寒熱并用為UC治療關(guān)鍵

    “寒者熱之”“熱者寒之”為《內(nèi)經(jīng)》中的正治之法,但對(duì)于一些病機(jī)復(fù)雜的疑難病,有寒熱兩種因素都存在的情況下,就不可純用辛溫或苦寒之品,以防單用助熱生燥或損傷陽(yáng)氣。姜春華教授云:“所謂疑難雜癥,顧名思義,其本質(zhì)往往是蘊(yùn)伏著寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽(yáng)的雙向性病理差異”[16]。遷延難愈、寒熱錯(cuò)雜為UC的疾病特點(diǎn),使用寒熱并用藥物,溫臟清腑,使脾寒得溫,濕熱得去。

    根據(jù)寒熱并用起到的治療效果,可將寒熱并用的方法分為七類:①溫性的理氣藥配寒涼藥,使氣滯得解。理氣藥多辛苦芳香,可通行氣機(jī)。與寒涼藥配合理氣而不留熱于大腸,代表方為香連丸。木香與黃連配伍使用,木香味苦,性溫。行氣,溫脾,能通利三焦,泄肺以平肝,使木邪不克脾土,氣行而滯亦去也。黃連苦寒,氣薄味厚,清熱燥濕,瀉火解毒,厚腸止瀉。二藥共用,一溫散、一寒折,有相濟(jì)之妙,可調(diào)升降、理寒熱,共奏調(diào)氣行滯、厚腸止瀉、止痢之效。②溫?zé)犷惢瘽袼幣淇嗪愒餄袼?,使祛濕不傷?yáng)。此兩類要配伍使大腸濕熱得去,代表方劑連樸飲。厚樸苦溫,性燥味辛善散,能燥除脾家之濕濁,行散胸腹之氣滯,無(wú)論有形、無(wú)形,凡屬脹悶之癥可用之,為燥濕行氣、除滿消脹之良藥。黃連清熱燥濕,瀉火解毒,厚腸止瀉。黃連與厚樸配伍,一寒一溫,入腸以祛濕消脹止瀉。③溫?zé)犷惢钛鏊幣錄鲅钛?,使瘀血得化?;钛鏊幋蟛糠制珳?,?huì)助熱生燥,與涼血活血藥配合增強(qiáng)了活血化瘀的作用又避免生熱或加重大腸濕熱。常見(jiàn)的配伍有川芎配赤芍(見(jiàn)于血府逐瘀湯)以活血祛瘀、姜黃配郁金以活血化瘀行氣止痛等。④寒涼類瀉下藥配溫藥,使熱邪得清。瀉下藥多為寒涼,可瀉下熱積,配合溫藥使用使積滯得瀉而不傷陽(yáng)。代表方為溫脾湯,方中大黃與附子相配,大黃苦寒,蕩滌積結(jié),附子辛熱,溫里散寒,兩藥相配,補(bǔ)而兼通,緩下去積。⑤溫?zé)犷愊乘幣浜疀鏊?,使食積得消。代表方保和丸,溫?zé)犷愊乘幧介⑸袂?、萊菔子配合連翹,起到消食、清熱、導(dǎo)滯的作用。⑥溫?zé)犷悵c藥配寒涼藥,使久泄得止。用于久痢不止,大便滑脫等癥,防止收澀太過(guò)留熱于腸,代表藥對(duì)有肉豆蔻配黃連,赤石脂配黃連等。⑦補(bǔ)陽(yáng)藥配寒涼藥,使補(bǔ)而不燥。補(bǔ)陽(yáng)藥治療陽(yáng)虛證,脾胃病久治不愈,腎陽(yáng)受損而生寒。補(bǔ)陽(yáng)藥配合寒藥,使補(bǔ)而不過(guò),少火生氣。常用配伍有益智仁配黃連、補(bǔ)骨脂配川楝子等。

    根據(jù)寒熱并用的作用部位,可以將寒熱并用的方法分為三類[9]:①辛開(kāi)苦降調(diào)中焦;②清上溫下調(diào)上下;③燮理陰陽(yáng)調(diào)下焦。具體用藥方面:①辛開(kāi)苦降調(diào)中焦,代表方為半夏瀉心湯。此方?jīng)鏊幨褂命S連、黃芩,清熱燥濕,溫藥使用半夏、干姜、人參、大棗、生甘草,散寒溫脾,益氣健脾。藥物作用中焦,使脾胃升降功能得以恢復(fù)。②清上溫下調(diào)上下,代表方為烏梅丸。此方?jīng)鏊庍x用黃柏、黃連,苦寒燥濕清熱,作用于中下焦,溫藥選用干姜、附子、細(xì)辛、蜀椒、桂枝溫中驅(qū)寒;人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣血。清上溫下,配合酸斂之性的烏梅澀腸固脫。③燮理陰陽(yáng)調(diào)下焦,代表方為燮理湯,方中使用黃連、肉桂寒熱并用,作用于下焦。張錫純言:“痢證,下焦寒火交戰(zhàn),黃連以治其火,肉桂以治其寒”。

    2.3 理氣調(diào)血,化瘀貫穿治療始終

    氣滯者宜梳理氣機(jī),行氣解郁使氣機(jī)得暢。梳理氣機(jī)多用枳實(shí)配厚樸、木香配焦檳榔、萊菔子?!秱摗罚骸案姑洕M者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”[17],厚樸燥濕行氣、寬中除滿,善行腹中氣滯;枳實(shí)破氣消積,可通胸腹之氣,與厚樸為對(duì)藥使用,現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為厚樸有降低腸平滑肌收縮頻率與張力的作用[18],故對(duì)于腸道功能弱的患者一般不用。木香與檳榔相配以行氣導(dǎo)滯,并可調(diào)中止痛,消脘腹脹滿,除里急后重;萊菔子可降氣,消食除脹,對(duì)于飲食停滯,積滯瀉痢有較強(qiáng)的作用。行氣解郁多用柴胡辛散疏肝解郁、佛手辛酸疏肝理氣、合歡花甘平舒郁理氣安神、娑羅子甘溫理氣寬中、薄荷辛涼疏肝行氣。

    調(diào)血可分為涼血、和血、止血、活血化瘀。涼血常用郁金、赤芍、丹皮以涼血行氣止痛;和血選用“芍藥湯”。方中白芍、當(dāng)歸、熟大黃配伍使用。重用白芍,取其柔肝理脾,調(diào)和氣血之力,而止瀉痢腹痛。大黃瀉熱破瘀,使積滯除、瘀血去,當(dāng)歸辛溫活血補(bǔ)血。止血有清熱止血、溫中止血之別,清熱止血常用地榆炭、側(cè)柏葉炭、白茅根;溫中止血多選用姜炭?;钛龆嘤萌?,歷代醫(yī)家謂其“止血而不留瘀”。現(xiàn)代藥理研究三七有效成分三七素是其發(fā)揮止血功效的主要活性成分,能夠提高血小板數(shù)量,刺激其釋放出多種凝血物質(zhì)而發(fā)揮其止血效應(yīng);活血抗栓作用的主要成分為三七總皂苷,能夠抑制白細(xì)胞黏附、血小板聚集及過(guò)氧化反應(yīng)等而降低血液黏稠度,抑制血栓形成[19]。臨床中用根據(jù)瘀血情況使用3 g或6 g,并且強(qiáng)調(diào)三七粉的沖服方法,需用溫水先將三七粉化為糊狀再與中藥湯藥混合以最大限度發(fā)揮其療效。

    理氣調(diào)血注重氣血同調(diào)。常用藥對(duì)有黃芪配當(dāng)歸、香附配當(dāng)歸、香附配郁金。黃芪配當(dāng)歸是補(bǔ)氣生血的核心藥對(duì),治療血虛陽(yáng)浮發(fā)熱證。體現(xiàn)了“有形之血,不能速生,無(wú)形之氣,所當(dāng)急固”的思想。黃芪味甘,微溫,氣薄味厚。能補(bǔ)五臟諸虛。當(dāng)歸味甘溫,主咳逆上氣,溫瘧、寒熱,婦人漏下絕子,諸惡創(chuàng)瘍、金創(chuàng)。芪歸相伍,不僅能補(bǔ)氣生血,益氣攝血,亦可益氣活血。香附配當(dāng)歸為清代方劑香附四物湯的代表藥對(duì)。香附和當(dāng)歸同用,一主氣分,一主血分,氣血并治,理氣活血。香附配郁金是經(jīng)典藥對(duì),香附性溫入氣分,為氣中血藥,擅長(zhǎng)疏肝行氣,郁金性涼入血分,為血中氣藥,擅長(zhǎng)活血止痛,兩藥配伍以行氣活血。

    3 結(jié)語(yǔ)

    本文從脾虛濕盛兼瘀血病機(jī)的成因、癥狀表現(xiàn)及健脾清化祛瘀治法應(yīng)用三個(gè)方面闡釋UC的治療思路。希望本文的論述能給本病的理論學(xué)習(xí)和臨床運(yùn)用帶來(lái)幫助,同時(shí)激發(fā)學(xué)者進(jìn)一步探討。

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