分類分層教學(xué)在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉永輝 黃麗濤 李敏華 覃倩倩

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科二區(qū)，廣西南寧 530000

近年來(lái)，國(guó)家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，2017 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》中明確提出，統(tǒng)籌發(fā)展，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)[1]，全面推進(jìn)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）。2015 年，各省全面啟動(dòng)以“5+3”為主要模式的規(guī)培工作；明確要求到2015 年，各?。▍^(qū)市）須全面啟動(dòng)規(guī)培工作。到2020 年，基本建立規(guī)培制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，全部接受規(guī)培[2]。目前我國(guó)的規(guī)培基地主要在三甲醫(yī)院，該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的學(xué)生眾多，其培養(yǎng)目標(biāo)不相一致，因此在帶教工作中帶來(lái)一定的難度。為了提高我國(guó)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍的建設(shè)，筆者以我院為例，對(duì)我院規(guī)培教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并提出實(shí)行分類分層教學(xué)，為我國(guó)的規(guī)培事業(yè)發(fā)展提供借鑒。

1 當(dāng)前教學(xué)現(xiàn)存的問(wèn)題

1.1 基地承擔(dān)教學(xué)任務(wù)繁重

目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培的基地主要在三甲醫(yī)院，該類型的醫(yī)院執(zhí)行著各類實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，其培養(yǎng)的對(duì)象主要有本科實(shí)習(xí)生、醫(yī)學(xué)類并軌專碩研究生、規(guī)培學(xué)員、?？七M(jìn)修醫(yī)師。培養(yǎng)對(duì)象的理論基礎(chǔ)水平參差不齊，自身所掌握的臨床技能也不相同，且三甲醫(yī)院的醫(yī)生身兼多職，需兼顧臨床、教學(xué)及科研等各方面的工作內(nèi)容，任務(wù)繁重，較難全方面地的兼顧到每一項(xiàng)工作，因此在帶教的過(guò)程中，難免會(huì)出現(xiàn)千篇一律的情況，然而這樣的教學(xué)模式之下，不利培養(yǎng)高層次的臨床醫(yī)生。

自古以來(lái)，便有孔子主張“因材施教”，其根據(jù)學(xué)者自身的認(rèn)知水平、學(xué)習(xí)能力而給予不同的教學(xué)內(nèi)容及方式，促使學(xué)者能夠更好地接受知識(shí)，為了培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)療人才，在師資條件有限的情況下，實(shí)行分類分層教學(xué)對(duì)規(guī)培基地來(lái)說(shuō)是件意義重大的事情。

1.2 教學(xué)內(nèi)容難統(tǒng)一

由于規(guī)培基地承擔(dān)的教學(xué)對(duì)象較多，各階層的學(xué)生的專業(yè)知識(shí)水平不同，對(duì)知識(shí)的接受能力也不同，因此教學(xué)的方式及內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地進(jìn)行開展。本科實(shí)習(xí)生均為五年制本科生的第五年，該類型的學(xué)生初入臨床，在校階段僅進(jìn)行實(shí)訓(xùn)課模擬，尚未實(shí)際操作過(guò)，因此動(dòng)手能力較差，但由于之前未接觸過(guò)臨床的內(nèi)容，有較強(qiáng)的好奇心，求知欲高，在帶教的過(guò)程中可適當(dāng)放手，讓其進(jìn)行動(dòng)手操作，做到放手不放眼。

醫(yī)學(xué)類并軌規(guī)培專碩研究生（以下簡(jiǎn)稱“并軌專碩”）為通過(guò)全國(guó)統(tǒng)考的專業(yè)型研究生，該層次的學(xué)生除了進(jìn)行科研能力的培養(yǎng)，還需在臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)臨床思維，該類學(xué)生有過(guò)臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，掌握有一定的操作技能，可獨(dú)立完成常規(guī)的臨床技能操作，對(duì)常見疾病有一定的認(rèn)識(shí)，在臨床的帶教中應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)其能對(duì)患者做出正確的診斷及掌握相應(yīng)疾病的診療方案。除此之外還需兼顧并軌專碩的科研能力培養(yǎng)，科研的最終目的是應(yīng)用于臨床，科研實(shí)驗(yàn)的探究起源于臨床工作，一名醫(yī)生不僅需要掌握良好的臨床技能，還需要有一定的科研掌控能力[3]。

規(guī)培學(xué)員多為本科畢業(yè)后的應(yīng)屆畢業(yè)生或已有工作單位的非應(yīng)屆畢業(yè)委培生，無(wú)論是應(yīng)屆畢業(yè)生或非應(yīng)屆畢業(yè)生均有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握常規(guī)的臨床技能操作，但由于培養(yǎng)的方向與并軌專碩略有不同，因此該類學(xué)生的科研能力相對(duì)薄弱，在培養(yǎng)的過(guò)程中可適當(dāng)加強(qiáng)其科研能力的培養(yǎng)。此外，該類型的學(xué)生還需著重培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，由于臨床實(shí)踐是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，需掌握自主學(xué)習(xí)能力方能解決問(wèn)題，因此自主學(xué)習(xí)能力是一個(gè)臨床醫(yī)師快速成長(zhǎng)的必備能力[4]。綜合上述特點(diǎn)，該層次的學(xué)生當(dāng)側(cè)重培養(yǎng)擴(kuò)寬臨床知識(shí)的范圍、科研能力及自主學(xué)習(xí)能力。

進(jìn)修醫(yī)師多來(lái)自市級(jí)非三甲醫(yī)院或市級(jí)以下醫(yī)院的專科醫(yī)師，大多數(shù)學(xué)歷為本科或?qū)？?，基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱，由于見過(guò)的病種較少，臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，因此該類學(xué)生動(dòng)手能力和臨床思維能力均需要提升[5]。

鑒于各層次的學(xué)生，自身的培養(yǎng)目標(biāo)及自身儲(chǔ)備的知識(shí)水平均不一致，側(cè)重的教學(xué)內(nèi)容不同，采用傳統(tǒng)方式的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)模式已不適用于現(xiàn)代社會(huì)對(duì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的需求，實(shí)行分類分層教學(xué)可根據(jù)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)水平，而制定不同的教學(xué)內(nèi)容，高質(zhì)量培養(yǎng)出新時(shí)代所需的醫(yī)學(xué)人才。

1.3 輕教學(xué)重臨床

通過(guò)結(jié)合我院規(guī)培學(xué)員的現(xiàn)狀，以及查閱各省市規(guī)培的相關(guān)文獻(xiàn)可知，輕教學(xué)重臨床是現(xiàn)代各大規(guī)培基地所面臨的問(wèn)題。由于三甲醫(yī)院的病患數(shù)量多，患者周轉(zhuǎn)快，給臨床工作者帶來(lái)了很大的工作量。而多數(shù)的帶教教師來(lái)自臨床工作的醫(yī)生，因此繁忙的臨床工作無(wú)法讓帶教教師投入足夠的精力對(duì)每位學(xué)生“因材施教”，普遍存在將規(guī)培學(xué)員當(dāng)作完成臨床繁瑣工作的廉價(jià)勞動(dòng)力的現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)員得不到充分的指導(dǎo)[6]。實(shí)行分類分層教學(xué)可提高教學(xué)的質(zhì)量與效率，對(duì)培養(yǎng)我院規(guī)培生具有重大意義。

2 分類分層教學(xué)的定義

分類分層教學(xué)是指根據(jù)不同的教育背景、不同的臨床知識(shí)水平、不同的年齡階段以及不同的培養(yǎng)方向所劃分出不同群體的學(xué)生，進(jìn)而實(shí)施不同的教學(xué)方式。目的是提高教學(xué)的效率、質(zhì)量，以及能更加充分了解學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)知識(shí)的需求。

3 分類分層教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

3.1 提高人才培養(yǎng)質(zhì)量

實(shí)行分類分層教學(xué)可以有針對(duì)性地根據(jù)學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)行揚(yáng)長(zhǎng)避短，帶教教師要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)，并對(duì)其實(shí)行“因材施教”，這樣可以讓學(xué)生能夠更快地接受新知識(shí)、悉知自身的優(yōu)勢(shì)，故而能夠明確今后在臨床工作中的方向，避免選擇自身并不擅長(zhǎng)的領(lǐng)域。一方面不耽誤學(xué)生個(gè)人的發(fā)展，另一方面避免錯(cuò)失在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上的人才，從而提高臨床人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

3.2 營(yíng)造自主學(xué)習(xí)氛圍

分類分層教學(xué)主要是依據(jù)學(xué)生教育背景、既往工作的環(huán)境、實(shí)習(xí)的環(huán)境、基礎(chǔ)理論、臨床技能水平或年齡層面相近而劃分層次[5]。因此在學(xué)習(xí)交流的過(guò)程中能夠產(chǎn)生共同話題。同一層次的學(xué)生在看待臨床問(wèn)題時(shí)，角度較為相似，或探討問(wèn)題的內(nèi)容在同一深度上，討論具有意義性。在討論的過(guò)程中能夠有效促進(jìn)臨床思維的激發(fā)，建立系統(tǒng)的臨床思維，提高個(gè)人的自主學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而營(yíng)造出較好的自主學(xué)習(xí)氛圍。

4 分類分層教學(xué)的主要內(nèi)容

4.1 制定相關(guān)制度，完善管理機(jī)制

醫(yī)院的職責(zé)不僅要治病救人，還承擔(dān)著培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員的教育任務(wù)。實(shí)行分類分層教學(xué)模式的前提之下，需制定相關(guān)制度，完善管理機(jī)制?，F(xiàn)我院已制定有《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)—中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》（試行），《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)—中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。采用以班級(jí)為單位的形式實(shí)行管理，各年級(jí)設(shè)有一個(gè)班級(jí)，各班級(jí)分別有1 ～2 名專職規(guī)培管理人員任班主任，并從學(xué)員中設(shè)有班委，協(xié)助班主任開展工作。規(guī)培學(xué)員進(jìn)行分組管理，每組設(shè)有小組長(zhǎng)，共同按照相關(guān)的培養(yǎng)目標(biāo)、大綱要求開展教學(xué)活動(dòng)[7]。分組管理，可以更好地了解到每一位學(xué)員對(duì)教學(xué)的需求，有利于反饋教學(xué)成效，以便及時(shí)改進(jìn)教學(xué)的內(nèi)容或方式，真正做到“因材施教”。

4.2 了解學(xué)生情況，實(shí)行因材施教

實(shí)行分類分層教學(xué)方式需對(duì)各層次的學(xué)生進(jìn)行全方面的了解，方可有針對(duì)性進(jìn)行“因材施教”。每一位進(jìn)入規(guī)培基地的規(guī)培學(xué)員均需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核，考核的內(nèi)容包括有理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能操作，通過(guò)考核可直觀地了解到本次入點(diǎn)規(guī)培學(xué)員的整體基礎(chǔ)水平及臨床技能能力。由于規(guī)培學(xué)員有過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見疾病有一定的認(rèn)知，掌握的理論知識(shí)較本科實(shí)習(xí)生扎實(shí)，有自主動(dòng)手操作的能力，培養(yǎng)時(shí)應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)其對(duì)疾病治療，掌握危重癥情況的處理，培養(yǎng)其能獨(dú)立接診患者的能力。而臨床技能是開展臨床工作的基礎(chǔ)，是一個(gè)合格的醫(yī)師所具備的基本要求[8]，我院要求每一位規(guī)培學(xué)員需掌握輪轉(zhuǎn)科室常規(guī)的臨床技能操作方可出科[9]。大部分規(guī)培學(xué)員接受的教育為本科，本科階段缺少對(duì)科研能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致該層次的學(xué)生在科研方面較為薄弱，而科研能力是現(xiàn)代臨床醫(yī)護(hù)人員必不可缺的技能，因此我院定期組織優(yōu)秀科研專家開展關(guān)于科研能力培訓(xùn)的講座，提升規(guī)培學(xué)員的科研能力，以培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。

4.3 強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，著重提升臨床

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，必須從理論到實(shí)踐，再?gòu)膶?shí)踐到理論，不斷的升華和認(rèn)識(shí)[10]。理論是實(shí)踐的基石，臨床技能與科研能力的提升離不開理論知識(shí)的支撐。我院規(guī)培學(xué)員大多數(shù)為本科畢業(yè)，需進(jìn)行強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，因此我院每月組織規(guī)培學(xué)員集中進(jìn)行理論或經(jīng)典的學(xué)習(xí)，在輪轉(zhuǎn)科室中定期進(jìn)行教學(xué)查房，教學(xué)查房的內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際，并以PBL 的教學(xué)形式開展[11]。通過(guò)以上方式來(lái)強(qiáng)化學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)，為培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床人才奠定基礎(chǔ)。

4.4 完善考核機(jī)制，加強(qiáng)知識(shí)鞏固

定期安排考核，有助于對(duì)臨床知識(shí)的鞏固[12]。我院規(guī)培學(xué)員在進(jìn)入規(guī)培基地前需進(jìn)行集中崗前培訓(xùn)，并安排考核，包括中西醫(yī)臨床基礎(chǔ)知識(shí)、單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、四大穿刺術(shù)、院前急救等基礎(chǔ)內(nèi)容。我院規(guī)培學(xué)員實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)1 ～2 個(gè)月，每一科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后安排出科考試，包括理論和技能考核，并要求考核合格方可出科，通過(guò)考核評(píng)估學(xué)習(xí)成效，以便結(jié)合實(shí)際對(duì)規(guī)培工作質(zhì)量不斷作以改進(jìn)[13]。我院規(guī)培學(xué)員規(guī)培期限為33 個(gè)月，中醫(yī)內(nèi)科方向的規(guī)培學(xué)員分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段24 個(gè)月為通科輪轉(zhuǎn)，第二階段9 個(gè)月為?？戚嗈D(zhuǎn)，可自主選擇方向，每一階段輪轉(zhuǎn)結(jié)束后均安排有考核，包括理論和技能考核，規(guī)培學(xué)員須完成第一階段培訓(xùn)任務(wù)，經(jīng)考核合格并通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，方可參加下一階段的培訓(xùn)。通過(guò)完善考核機(jī)制，可有效鞏固知識(shí)，達(dá)到分類分層教學(xué)的目標(biāo)，培養(yǎng)出適合社會(huì)需求的優(yōu)秀臨床人才。

5 小結(jié)

1899 年，美國(guó)十大名校之一The Johns Hopkins University 醫(yī)院首創(chuàng)規(guī)培體系，隨后被英國(guó)、加拿大等各國(guó)所認(rèn)同，并逐漸建立成熟的規(guī)培體系。隨著我國(guó)的國(guó)力不斷增強(qiáng)，我國(guó)于2013 年發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[14]，于2015 年全國(guó)各省、各區(qū)全面實(shí)行規(guī)培制度，由于我國(guó)的規(guī)培制度起步晚，雖取得一定的進(jìn)步，但仍存在有客觀性的問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)承擔(dān)規(guī)培任務(wù)的基地主要是三甲醫(yī)院，而三甲醫(yī)院承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)較為繁重，學(xué)生眾多，教師資源有限的情況下，我院實(shí)行分類分層方式開展教學(xué)工作，得到了臨床帶教教師與規(guī)培學(xué)員的認(rèn)可，同時(shí)承認(rèn)該教學(xué)方式是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要決策。但管理部門客觀上對(duì)規(guī)培的重視程度尚待加強(qiáng)。階段性考核、建立長(zhǎng)效機(jī)制和常態(tài)管理尚有不足。加大管理制度落實(shí)的監(jiān)控，及時(shí)解決規(guī)培中存在的問(wèn)題[15]，積極響應(yīng)國(guó)家政策，為全國(guó)各地輸送高質(zhì)量的臨床醫(yī)療人才。