血漿置換治療重癥肌無力危象不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

賴麗梅 植亮媚

1.廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣西貴港 537100；2.廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西貴港 537100

重癥肌無力危象是肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進(jìn)行性無力或麻痹，而危及生命。目前，重癥肌無力危象的治療常采用血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）治療，其利用透析原理快速過濾出自身免疫復(fù)合物、自身抗體、補(bǔ)體等物質(zhì)。多臨床研究中心研究提示[1-4]，血漿置換治療隨快速有效，但系侵入性治療、過程復(fù)雜、影響因素較多，因此血漿置換?？沙霈F(xiàn)多種不良反應(yīng)[5]。因此，對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生原因進(jìn)行分析研究，制訂快速有效的護(hù)理反應(yīng)機(jī)制，保證血漿置換順利進(jìn)行，同時(shí)可培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，進(jìn)而提高整體護(hù)理質(zhì)量，提高治療的總體有效率[6]。本文對(duì)血漿置換治療重癥肌無力危象的不良反應(yīng)、相關(guān)影響因素及其干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理提供一定的參考。

1 治療前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

重癥肌無力患者由于病情重、病程長(zhǎng)、易反復(fù)，易產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抑郁等心理健康問題，很大程度上影響了患者預(yù)后。因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程中，目前開展的工作主要包括護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者心理狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。使用簡(jiǎn)單常用的語言講解重癥肌無力的治療方案、血漿置換的流程、常見的不良反應(yīng)，患者的注意事項(xiàng)以及醫(yī)護(hù)人員的處理流程，增加患者對(duì)疾病及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，減輕不確定感，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，可以向患者提供榜樣的相關(guān)資料，提高患者自信心，樂觀、積極向上的態(tài)度對(duì)待疾病。護(hù)士在溝通過程中態(tài)度應(yīng)溫和，語言通俗易懂，讓患者有親切感，以最佳狀態(tài)接受治療[7-8]。尤其是重癥肌無力危象，病情危重且急，患者及家屬心情急躁，積極有效的心理護(hù)理可最大程度減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

1.2 飲食指導(dǎo)

長(zhǎng)期有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療是治療該疾病成功的關(guān)鍵。首先評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)情況、吞咽能力、并有針對(duì)性地制訂飲食計(jì)劃。其次，指導(dǎo)患者優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鉀鈣含量豐富的食物，避免干硬或有刺激性的食材，在進(jìn)食30 min 后服用膽堿酶抑制劑，體位可選擇坐位，避免嗆咳或誤吸，若患者有吞咽困難或呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，可選擇鼻飼。重癥肌無力患者還需要注意食物衛(wèi)生，嚴(yán)重者可能會(huì)引起患者消化道病變。血漿置換治療前不需禁食，但治療前需注意減少飲水量，二便排空[9]。

1.3 術(shù)前護(hù)理

①護(hù)理人員在血漿置換前查房，詢問患者主觀感受，測(cè)量并記錄患者血壓、心率、呼吸等數(shù)據(jù)。②血漿置換前常規(guī)查看患者輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、便常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、血型、傳染病檢測(cè)等指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)估患者凝血功能。③認(rèn)真檢查，確認(rèn)儀器管路是否通暢、有無污漬損壞，連接管路是否通暢安全，用0.9%氯化鈉預(yù)沖洗管道，排空通路內(nèi)的氣體。④檢查并備齊搶救藥品、物品及器械，防止呼吸肌、吞咽肌無力危及生命。⑤評(píng)估患者穿刺部位的血管狀態(tài)，穿刺血管優(yōu)先選擇常規(guī)血管以保證血穿刺的安全性。術(shù)前與醫(yī)生溝通血漿置換注意事項(xiàng)，主動(dòng)詢問是否采取預(yù)防性藥物注射，如靜脈注射地塞米松或葡萄糖酸鈣[10-12]。

2 治療中護(hù)理

2.1 嚴(yán)格消毒及核查

重癥肌無力患者抵抗力差，易發(fā)生肺部感染，治療間應(yīng)每日常規(guī)紫外線消毒兩次、時(shí)長(zhǎng)30 min，室溫25 ℃～26 ℃為宜，室內(nèi)濕度50%～60%為宜，地面和物體表面的消毒可使用0.5%過氧乙酸拖洗地面[13]。交叉核驗(yàn)血漿包裝是否損壞漏氣、時(shí)間是否過期等事項(xiàng)。

2.2 穿刺置管及管路護(hù)理

充分做好圍術(shù)期管理，如與患者聊天，使其注意力盡量放松，穿刺血管首選股靜脈穿刺。穿刺成功后及時(shí)固定管道，核查進(jìn)針點(diǎn)血管有無隆起、皮下血腫形成。

2.3 治療中的觀察及護(hù)理

置換通道的安全建立是血漿置換安全的重要保證之一，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是安全的基石。觀察和調(diào)整各種參數(shù)的變化，了解跨膜壓、動(dòng)脈壓、靜脈壓變化的意義，掌握常見的報(bào)警原因處理措施[14-18]。其次，呼吸道觀察十分重要，抗膽堿醋酶藥物的使用，可使口腔內(nèi)分泌物分泌較多，應(yīng)特別注意患者癥狀及體征，如唇部色澤、面部表情變化、四肢活動(dòng)等，以判斷是否缺氧并及時(shí)停止吸痰。同時(shí)嚴(yán)密觀察并記錄治療過程中儀器數(shù)據(jù)，若有非正常變化，上報(bào)醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。

3 治療后護(hù)理

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否異常，如血壓值、心率變化、呼吸頻率深度、指脈氧百分?jǐn)?shù)等數(shù)據(jù)以及意識(shí)、皮膚色澤、肌力等體征，嚴(yán)防肌無力危象發(fā)生。核查進(jìn)針點(diǎn)血管有無隆起、皮下血腫形成。及時(shí)提醒醫(yī)生復(fù)查輔助檢查進(jìn)行預(yù)判有無好轉(zhuǎn)，如血凝四項(xiàng)、電解質(zhì)、血常規(guī)等。病區(qū)內(nèi)應(yīng)注意保持空氣流通、溫濕度合適，盡量減少或避免陪探人員探視，防止繼發(fā)感染的發(fā)生。最后，心理上開導(dǎo)安慰患者，使其盡量放松、舒適。備好開水及吸管，以便口渴時(shí)飲用。隨時(shí)為患者提供必要的幫助。如按摩肢體、抬高床頭等，以消除患者的疲勞感[19]。

3.2 拔管后護(hù)理

治療周期結(jié)束后，由于管道留置時(shí)間長(zhǎng)，故拔針后容易出血，常表現(xiàn)為，皮下出現(xiàn)淤血、淤點(diǎn)、淤斑甚至血流不止。因此，較常規(guī)患者按壓時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，用無菌紗布覆蓋，人工壓迫30 min、沙袋壓迫6 h。觀察患者肢體末梢的血管搏動(dòng)、皮膚色澤、皮溫及活動(dòng)情況，24 h內(nèi)避免下床劇烈活動(dòng)，咳嗽、大便時(shí)，保護(hù)好敷料，避免過度用力[20]。適當(dāng)四肢功能活動(dòng)訓(xùn)練，可防止肢體發(fā)生肌無力、預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，如氣壓儀促進(jìn)下肢血流流速。堅(jiān)強(qiáng)的意志、樂觀的情緒對(duì)治療疾病至關(guān)重要，拔管后加強(qiáng)患者心理護(hù)理，體貼關(guān)心患者，增強(qiáng)患者信心。

4 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

大量文獻(xiàn)表明，血漿置換的過程中，可發(fā)生多系統(tǒng)的不良反應(yīng)[21-27]。

4.1 免疫系統(tǒng)

常見的免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)：輕度反應(yīng)表現(xiàn)為過敏反應(yīng)、畏寒發(fā)熱、蕁麻疹；重度敏感患者可誘發(fā)過敏性休克、氣道哮喘等。過敏反應(yīng)發(fā)生率約0%～12%[28]，常以頭面部、軀干、四肢的充血性皮疹，伴皮膚瘙癢等，重度患者可表現(xiàn)為過敏性休克。該不良反應(yīng)的發(fā)生可能與患者在置換過程中輸入大量的血漿，各種異性蛋白質(zhì)造成的[29]。其次，身體極度虛弱的患者，易出現(xiàn)該反應(yīng)；因此，在行血漿置換前應(yīng)遵醫(yī)囑使用抑制不良反應(yīng)藥物，可降低免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率。輸入血漿后出現(xiàn)過敏癥狀時(shí)，可將血流速減低，同時(shí)抗過敏治療處理，多數(shù)情況可退敏；常規(guī)處理措施效果不佳時(shí)，應(yīng)立即停止血漿置換，快速擴(kuò)容，提前準(zhǔn)備強(qiáng)心、升壓等藥品。

4.2 循環(huán)系統(tǒng)

最為常見的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)是低血壓，多發(fā)生于體循環(huán)建立后0.5 h 左右[30]，少數(shù)患者還可出現(xiàn)高血壓表現(xiàn)，發(fā)生率為1.92%[31]。低血壓患者主訴頭昏、心慌，查體可見四肢濕冷、面色蒼白、脈細(xì)速，可能與體外循環(huán)血量較多、過快，導(dǎo)致體內(nèi)有效血容量減少有關(guān)；其次，由于部分患者合并有納差、低蛋白血癥、四肢水腫、進(jìn)食少、消化液丟失等原因，有效血容量銳減，也容易致血壓下降；另外，血漿置換時(shí)體內(nèi)血液內(nèi)膠體量下降，導(dǎo)致血漿滲透壓下降，血管內(nèi)水分子滲透至外周組織內(nèi)，造成外周循環(huán)體液減少，組織內(nèi)水分增多，而出現(xiàn)血壓下降[32]。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降時(shí)（＜90/60 mmHg）或出現(xiàn)心臟不適、體表液體滲出增多時(shí)，應(yīng)立即采取措施處理?？赏ㄟ^控制流入速率（如20 ～30 ml/min）、待血流動(dòng)學(xué)穩(wěn)定后，再逐步恢復(fù)至常規(guī)流速（100 ～150 ml/min），全程應(yīng)監(jiān)測(cè)生命征變化，以及患者體征變化，如神志、四肢末梢循環(huán)情況，維持患者病情穩(wěn)定，確保置換順利進(jìn)行。

4.3 呼吸系統(tǒng)

重癥肌無力發(fā)生危象時(shí)，患者常表現(xiàn)為急性呼吸功能衰竭。常因呼吸肌無力、血?dú)饨粨Q不足，而導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，該并發(fā)癥的病死率為15%～50%[33-36]。因此，早期有效預(yù)防或發(fā)現(xiàn)呼吸道癥狀，可明顯提高患者預(yù)后生存率。①在實(shí)施血漿置換時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)未做氣管切開的患者密切觀察，提前準(zhǔn)備好膽堿酯酶抑制劑及氣管內(nèi)插管設(shè)備等搶救物品。若發(fā)生呼吸困難，及時(shí)提醒醫(yī)生并對(duì)其采用呼吸機(jī)實(shí)施輔助通氣，應(yīng)保證患者有效通氣量，有效清除呼吸道異常分泌物，避免肺部感染加重。②控制肺部感染：若患者已存在肺部感染，血漿置換治療前，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，如其氯霉素、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢菌素類等。護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，若病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若患者已發(fā)生呼吸困難進(jìn)行機(jī)械通氣期間，血漿置換時(shí)，除密切觀察病情外，護(hù)理人員可通過化痰藥物、拍背、超聲霧化吸入等方式，協(xié)助重癥肌無力患者有效排痰，除此之外還應(yīng)注意濕化氣道，且注意及時(shí)吸出痰液，及時(shí)更換呼吸機(jī)管道。

4.4 體液平衡

此不良反應(yīng)體征常表現(xiàn)為脫水、心悸、全身乏力等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血液內(nèi)鉀、鈉、氯降低[37]。重癥肌無力患者飲食差、吞咽困難，易導(dǎo)致上述并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心律失常，感染性休克甚至死亡。因此，置換治療中應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)、血?dú)馑剑袟l件者應(yīng)在置換前、后復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)庵笜?biāo)，動(dòng)態(tài)掌握其變化，并視情況提醒醫(yī)生有針對(duì)性地預(yù)防和補(bǔ)充。此外，血漿置換過程中，常詢問患者是否不適，視病情控制血流量和血漿置換速度，靜脈給予補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，直至癥狀緩解或消失。因此密切觀察病情查找病因，及時(shí)糾正體液、電解質(zhì)紊亂至關(guān)重要。

4.5 血液系統(tǒng)

血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為出血傾向、血栓形成等凝血和抗凝功能異常。出血傾向，表現(xiàn)為置管處滲血、血腫。處理上，應(yīng)密切觀察，置換前了解患者凝血功能，如有出血傾向，應(yīng)盡量減少肝素鈉用量。有研究[38-39]表明，采用枸櫞酸鈉取代肝素作為抗凝劑，患者在治療后均未出現(xiàn)穿刺部位血腫；其次，避免在單個(gè)部位反復(fù)穿刺，力爭(zhēng)首次成功，并注意穿刺局部按壓止血，尤其是動(dòng)脈穿刺部位，一定要在穿刺點(diǎn)與距穿刺點(diǎn)往近心端1.5 ～2.0 cm 處同時(shí)按壓20 min 左右，而靜脈端則需按壓10 min 左右，一般達(dá)到不出血或滲血的目的[10]。也有研究者[40]施行無肝素血漿置換治療的護(hù)理，血漿置換效果滿意，治療后未出現(xiàn)導(dǎo)管滲血。血栓形成是血液系統(tǒng)的另一個(gè)不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為血管堵塞，繼而導(dǎo)致跨膜壓急劇上升，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致破膜。此類情形與肝素用量不足而導(dǎo)致血流血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)，也與體外循環(huán)中斷時(shí)間過長(zhǎng)、血液高凝狀態(tài)、血流速率慢及中心靜脈導(dǎo)管不通暢有關(guān)[41]。防治原則：立即停止或減慢血漿分離速度；保持管道通暢；若出現(xiàn)阻塞及管路內(nèi)凝血，應(yīng)及時(shí)更換分離器[42-44]。預(yù)防措施：①血漿置換前，反復(fù)確認(rèn)管道是否漏氣或堵塞。②血漿置換前，管道充分肝素化，避免因血液凝固而出現(xiàn)管道堵塞問題。③術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，視患者病情采取個(gè)體化抗凝。④血漿分離速度個(gè)體化設(shè)置，避免因過快或過慢而產(chǎn)生血液濃縮。

5 小結(jié)

血漿置換的原理是能較快地清除抗原-抗體免疫復(fù)合物及異常物質(zhì)，可快速有效緩解重癥肌無力危象。但實(shí)施血漿置換治療的患者大多為危重癥患者，故該療法仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在行血漿置換治療時(shí)，術(shù)前需充分評(píng)估患者的整體情況，如病史，癥狀體征及輔助檢查，嚴(yán)格把握好適應(yīng)癥、禁忌證；血漿置換時(shí)、置換后，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)保證血漿置換手術(shù)的順利進(jìn)行，提高療效，減少并發(fā)癥有重要意義。