卒中后運(yùn)動(dòng)障礙影響因素及護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展

李艷青 孫建萍▲ 吳紅霞

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原 030619；2.山西省人民醫(yī)院呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科，山西太原 030012

每年有240萬(wàn)人新患腦卒中，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步使得病死率下降，但存活者肢體功能障礙的發(fā)生率仍然較高，大約90%的幸存者會(huì)有運(yùn)動(dòng)功能的受損[1-2]。早期明確運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生的相關(guān)影響因素，制訂針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)于短暫性腦缺血患者和首次卒中但未影響運(yùn)動(dòng)功能的患者避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，改善臨床預(yù)后意義重大。因此，本研究重點(diǎn)對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)影響因素及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，完善相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 影響因素

1.1 年齡和性別

研究顯示[2]，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體神經(jīng)肌肉的生理功能會(huì)逐漸衰退，并發(fā)癥增多，會(huì)影響卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生。性別對(duì)其影響有一定的爭(zhēng)議：有學(xué)者認(rèn)為，男性腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率大于女性，與男性合并抽煙飲酒等不良生活方式有關(guān)[3]。其他研究顯示[2，4]，年輕男性患病的風(fēng)險(xiǎn)比年輕女性高，但是這一趨勢(shì)在老年時(shí)會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，可能原因?yàn)榇萍に睾驮型斜Ｗo(hù)神經(jīng)的作用，而老年女性的雌激素和孕酮會(huì)有不同程度的下降。

1.2 部位和類型

Ritika Suri等[5]認(rèn)為卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的變化取決于發(fā)病部位，患病部位的不同，對(duì)人體造成的影響也有差異。腦卒中的類型也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后情況，出血性患者的發(fā)生率比缺血性高，前者為49.3%，后者僅為36.5%[6]，可能原因?yàn)槌鲅宰渲衅鸩〖卑l(fā)展快，病情發(fā)生時(shí)因各種原因發(fā)生院前延誤，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)等。此外，腦血栓形成患者的殘疾率明顯高于腔隙性腦梗死患者[3]。

1.3 體重指數(shù)（BMI）

Neha等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)：高BMI不僅可以降低死亡率，而且降低了發(fā)生嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這被稱為“肥胖悖論”。目前，“肥胖悖論”的確切機(jī)制尚不清楚，可能原因?yàn)檫^(guò)度脂肪組織作為代謝庫(kù)，起緩沖作用保護(hù)了處于脆弱代謝狀態(tài)的個(gè)體[7]。但是“肥胖悖論”不應(yīng)該被解釋為越胖越好，嚴(yán)重肥胖患者會(huì)有更多的合并癥和并發(fā)癥，導(dǎo)致其他不良預(yù)后。

1.4 軀體疾病

李娟等[8]的研究中顯示，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表 （ the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）的評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生的可能性更高。出現(xiàn)尿失禁的患者通常神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的可能性也更高。合并高血壓的患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)比未合并者高[9]，合并糖尿病的患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙或死亡的可能性是未合并者的1.23倍[6]。關(guān)于心臟病史對(duì)腦卒中的影響，尚未有準(zhǔn)確定論[8]。有研究顯示[6，8]，合并心臟病的患者卒中后的殘疾率明顯小于無(wú)此病史者，可能是由于心臟病患者死亡率較高，殘疾率會(huì)相對(duì)減少。合并房顫的患者運(yùn)動(dòng)障礙不良結(jié)局的發(fā)生比未合并者高，與大規(guī)模腦梗死，病情嚴(yán)重，病變周圍的側(cè)支循環(huán)不良，腦梗死復(fù)發(fā)率高以及原發(fā)性心臟病有關(guān)[10]。

1.5 卒中后抑郁

意大利學(xué)者Stefano等[11]認(rèn)為，卒中后抑郁是卒中幸存者的常見(jiàn)并發(fā)癥，是額外的致殘因素，會(huì)導(dǎo)致缺血性腦卒中幸存者的運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率增加15%以上。一項(xiàng)Meta分析[12]中也提到，抑郁和運(yùn)動(dòng)能力的喪失是相互交織的、相互作用，隨著抑郁狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況也會(huì)更好。

1.6 炎癥標(biāo)志物

炎癥標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-8（IL-8）水平的升高與缺血性中風(fēng)后較差的結(jié)局有關(guān)。Abubakar等[13]的一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，卒中幸存者中運(yùn)動(dòng)功能不良組的CRP值顯著高于運(yùn)動(dòng)功能良好組。Hala等[14]的研究也證明早期急性缺血性腦卒中致殘程度與血清IL-8水平高度相關(guān)。目前，研究急性炎癥標(biāo)志物與卒中后功能結(jié)果之間關(guān)系的研究數(shù)量較少，樣本規(guī)模不大，具體實(shí)驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值也無(wú)定論，未來(lái)需要更深入的研究。

1.7 其他因素

Mohammad等[15]認(rèn)為，文化程度為初中及以下是危險(xiǎn)因素。文化程度相對(duì)較高的人，安全意識(shí)、依從性均較高，當(dāng)早期出現(xiàn)癥狀時(shí)，就醫(yī)意識(shí)強(qiáng)烈，會(huì)更加合理科學(xué)地管理自身健康問(wèn)題，追求一種健康的生活方式。婚姻狀況為未婚、離異、喪偶是發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)因素[3，9]，無(wú)配偶陪伴的老人，內(nèi)心孤獨(dú)，限制了其外出交流的意愿，出現(xiàn)不良情緒的可能性增加，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有不利的影響。此外，經(jīng)濟(jì)水平較低的人運(yùn)動(dòng)功能水平下降的更快，可能原因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平越高、醫(yī)保報(bào)銷比例越高的家庭，就醫(yī)負(fù)擔(dān)越少，腦卒中發(fā)病后可以得到及時(shí)的治療，降低了運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)病率。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 早期評(píng)估

對(duì)于高?；颊撸缙谠u(píng)估其危險(xiǎn)因素，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，重點(diǎn)預(yù)防可有效降低發(fā)生率，而使用靈敏度高的評(píng)估工具是有效識(shí)別運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生的重要方式。目前臨床上早期識(shí)別主要依靠臨床儀器檢測(cè)，其識(shí)別率高但方便性差，Rech等[16]通過(guò)橫斷面研究推薦使用Fugl-Meyer 評(píng)估量表，其可以用來(lái)推斷不同程度受損的慢性腦卒中后患者的運(yùn)動(dòng)性能，但其不能用來(lái)判定運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。目前早期評(píng)估工具種類少，大部分為普適性工具，針對(duì)不同類型卒中的評(píng)估工具比較少，研發(fā)更準(zhǔn)確靈敏的工具非常迫切。

2.2 早期康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中患者應(yīng)盡早接受全面的康復(fù)訓(xùn)練，鐘鳳娟等[17]研究顯示，早期康復(fù)鍛煉可以改善卒中后肩手綜合征患者的患肢功能。關(guān)于鍛煉開(kāi)始的時(shí)機(jī)，Bernhardt等[18]認(rèn)為發(fā)病后24 h開(kāi)始是安全的，而康復(fù)指南[19]中提到，病情穩(wěn)定后在第2天、第5天、第8天、1個(gè)月后開(kāi)始做康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力方面評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)早期康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間、鍛煉強(qiáng)度，我國(guó)目前尚未有確切定論，需要以后更詳細(xì)的進(jìn)一步研究。

2.3 運(yùn)動(dòng)療法

2.3.1 運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法是一個(gè)運(yùn)動(dòng)的假想表象，而不是實(shí)際的真實(shí)動(dòng)作，無(wú)論是視覺(jué)上還是身體上，都在被使用來(lái)學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技能，會(huì)激活涉及初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、小腦和基底節(jié)區(qū)的神經(jīng)回路，并誘導(dǎo)功能神經(jīng)元電路的電流再分配和調(diào)制[20]。一項(xiàng)Meta分析[21]指出，運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善患肢功能，提高運(yùn)動(dòng)能力。該方法安全，可以由患者在家自主執(zhí)行，成本低，易于實(shí)現(xiàn)。

2.3.2 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法是基于音樂(lè)的干預(yù)措施在腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)中融合了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和多模態(tài)刺激。目前研究最多的是音樂(lè)支持治療，主要是患者在培訓(xùn)課程中使用電子鍵盤(pán)、鼓墊，對(duì)患肢進(jìn)行精細(xì)和粗略的運(yùn)動(dòng)[22]。團(tuán)體音樂(lè)療法是小組協(xié)作，根據(jù)自己的運(yùn)動(dòng)缺陷選擇不同的樂(lè)器，參與交互式現(xiàn)場(chǎng)音樂(lè)制作，使得運(yùn)動(dòng)功能和參與得到提高[23]。音樂(lè)聲化療法[24]是患者坐在一張有三維空間框架的桌子旁，上肢向不同方向移動(dòng)時(shí)，隨著規(guī)模和體積的變化會(huì)產(chǎn)生聲音，但該方法患者需要一些時(shí)間來(lái)熟悉訓(xùn)練環(huán)境。音樂(lè)療法形式多樣，還有基于節(jié)奏和音樂(lè)的干預(yù)、音樂(lè)手套等。患者在干預(yù)過(guò)程中很少中途退出，依從性較高[22]。但是，目前未檢索到音樂(lè)療法成本的研究，但是很多患者在選擇治療時(shí)會(huì)考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，且大多數(shù)研究的患者處于亞急性期，缺少對(duì)慢性期患者的研究。

2.3.3 虛擬現(xiàn)實(shí)療法 虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）是一種先進(jìn)的計(jì)算機(jī)模擬環(huán)境，允許用戶在呈現(xiàn)的虛擬場(chǎng)景中與對(duì)象和環(huán)境“交互”，現(xiàn)在更多用來(lái)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[25]。目前，VR的康復(fù)治療系統(tǒng)可分為“現(xiàn)成”商業(yè)電子游戲機(jī)（commercial video gaming console ，CVGC）和 定制 虛 擬 環(huán) 境（custom-built virtual environment，CBVE）。CVGC系統(tǒng)鼓勵(lì)高強(qiáng)度和重復(fù)，這是神經(jīng)可塑性的關(guān)鍵因素，但是該系統(tǒng)也有缺點(diǎn)，通常是為健康人設(shè)計(jì)的，對(duì)腦卒中患者來(lái)說(shuō)具有極大的挑戰(zhàn)性，任務(wù)難度水平不能根據(jù)患者的需要和能力進(jìn)行調(diào)整也不能整合多重環(huán)境因素對(duì)上肢功能恢復(fù)的積極影響[26]。而CBVE系統(tǒng)通常是與臨床醫(yī)生和其他研究人員密切合作設(shè)計(jì)的，以提高患者的在場(chǎng)意識(shí)，提供以患者為中心的培訓(xùn)，可以自動(dòng)記錄患者運(yùn)動(dòng)的數(shù)據(jù)，并減少過(guò)度使用不必要的補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)，但它價(jià)格昂貴。一項(xiàng)Meta分析[27]證實(shí)：當(dāng)參與者處于腦卒中亞急性期時(shí)，基于VR的治療系統(tǒng)對(duì)上肢功能障礙的恢復(fù)有顯著影響。但是，目前VR尚處于起步階段，國(guó)內(nèi)發(fā)展不成熟，不同類型，不同階段的患者所需要的技術(shù)也是不同的，相比傳統(tǒng)的康復(fù)技術(shù)，其費(fèi)用更高，如何設(shè)計(jì)研發(fā)適合我國(guó)不同患者的技術(shù)，是學(xué)者們需要關(guān)注的地方。

2.4 早期心理干預(yù)

目前，腦卒中患者越來(lái)越趨向于年輕化，卒中后運(yùn)動(dòng)障礙所引起的功能喪失或者形象改變是患者和家庭持續(xù)應(yīng)激源，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的消極心理，極大地削弱了患者康復(fù)的信心，信心不足往往是康復(fù)進(jìn)展的障礙，可能會(huì)阻礙患者恢復(fù)的潛力，不利于運(yùn)動(dòng)功能的好轉(zhuǎn)[28]。通過(guò)積極暗示方法，適當(dāng)降低期望，可以幫助患者提高鍛煉的依從性和信心。但是目前早期心理干預(yù)方法少，大部分心理干預(yù)方法沒(méi)有針對(duì)性，值得進(jìn)一步研究。

2.5 中醫(yī)護(hù)理

2.5.1 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù) 穴位按摩、舒筋通絡(luò)操、中藥熏洗、蠟療、點(diǎn)穴療法等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)很早便開(kāi)始運(yùn)用在對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的干預(yù)中，可疏通氣血，強(qiáng)化患肢感覺(jué)刺激，提高神經(jīng)結(jié)構(gòu)的興奮性，恢復(fù)神經(jīng)的輸出及輸入功能，重組大腦皮質(zhì)功能，再建通路，促進(jìn)腦卒中患者肢體功能康復(fù)，提高患者日?；顒?dòng)能力。鄭紅等[29]將穴位貼敷和電刺激療法聯(lián)合用來(lái)改善患者肢體功能療效顯著。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作簡(jiǎn)便易學(xué)，在社區(qū)也可開(kāi)展，可指導(dǎo)進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理，改善后遺癥。

2.5.2 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理是在辨證施治的基礎(chǔ)上，將康復(fù)護(hù)理技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法結(jié)合起來(lái)，是一種新型有效的預(yù)防護(hù)理措施。林海紅等[30]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理可以改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。同時(shí)，研究還顯示該方法可以改變患者對(duì)西醫(yī)康復(fù)鍛煉的抵觸心理，目前對(duì)中醫(yī)保健的接受程度很強(qiáng)，相比較西醫(yī)來(lái)說(shuō)，他們更信賴中醫(yī)副作用小，更綠色。使用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理的方式，可充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)和特色，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[31]。但是目前為止，沒(méi)有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析等高級(jí)別的循證依據(jù)來(lái)證明其科學(xué)性，也沒(méi)有一些精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和工具，值得研究者去關(guān)注。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的影響因素的具體作用及原理尚存在著很大的爭(zhēng)議，需要通過(guò)危險(xiǎn)因素類系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年?duì)列研究或者隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探討。護(hù)理干預(yù)方法多樣、成熟，但是目前缺乏特異性的早期評(píng)估工具，沒(méi)有明確界定早期康復(fù)訓(xùn)練的確切時(shí)間頻率，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)證明其有效性。此外，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法是重建運(yùn)動(dòng)功能簡(jiǎn)便、科學(xué)有效的手段，體現(xiàn)了康復(fù)專科護(hù)士的重要性，應(yīng)加大康復(fù)專科護(hù)士培養(yǎng)力度。鑒于這種情況未來(lái)研究重點(diǎn)應(yīng)聚焦于：采用醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)挖掘等手段依托醫(yī)院的信息系統(tǒng)，分析卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)因素，提供預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的有效工具，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，改善運(yùn)動(dòng)功能，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。