星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在圍術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展

郭 霄 徐 棋 林菁艷▲

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院麻醉系，四川南充 637000

星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）是頸交感神經(jīng)的一部分，由頸下神經(jīng)節(jié)和胸一交感神經(jīng)節(jié)融合，有時(shí)還包括了第二胸神經(jīng)節(jié)以及頸中神經(jīng)節(jié)，可調(diào)節(jié)頭、頸、上肢的血管、腺體和肌肉活動(dòng)。SG多位于鎖骨下動(dòng)脈后，第七頸椎橫突至第一肋骨頸高度，毗鄰重要的神經(jīng)、血管和組織。超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）能夠直接觀察到其周圍的血管和軟組織，極大避免了穿刺損傷和注藥錯(cuò)誤帶來的嚴(yán)重后果，受到了越來越多臨床工作者的青睞。近年來，麻醉和外科技術(shù)的飛快發(fā)展以及患者對舒適化醫(yī)療期待值的提高，使得臨床醫(yī)生不僅僅關(guān)注手術(shù)過程本身，也在積極尋找包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的介入手段來提供更加優(yōu)化的方案，以改善患者的醫(yī)療體驗(yàn)。其中SGB具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，內(nèi)分泌，免疫等系統(tǒng)的作用，已被臨床工作者應(yīng)用于圍術(shù)期，以提高醫(yī)療質(zhì)量。目前SGB在圍術(shù)期的應(yīng)用已有多方面的研究，本文總結(jié)了SGB在圍術(shù)期的應(yīng)用及相關(guān)機(jī)制。

1 SGB在術(shù)中的影響

術(shù)中機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)的活動(dòng)增強(qiáng)，交感腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等釋放增加，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心腦血管意外。SGB可抑制圍術(shù)期交感系統(tǒng)活動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管舒縮相關(guān)細(xì)胞因子，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[1-4]。SGB維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)主要有局部作用和全身作用。在局部，SGB抑制支配區(qū)域的交感性興奮傳導(dǎo)，相關(guān)血管擴(kuò)張，外周阻力降低。在全身，SG發(fā)出節(jié)后纖維支配腦及心臟，SGB通過調(diào)節(jié)腦及心的交感活動(dòng)，抑制交感腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的分泌；通過調(diào)節(jié)下丘腦的活動(dòng)，抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮，減少皮質(zhì)醇等的分泌。

2 SGB在術(shù)后的影響

2.1 SGB對術(shù)后認(rèn)知功能的影響

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年人手術(shù)后極易出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多項(xiàng)研究證明SGB可減少POCD的發(fā)生[5-7]。POCD可能的發(fā)病機(jī)制包括腦神經(jīng)元損害、細(xì)胞因子介導(dǎo)的中樞炎癥、應(yīng)激反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素過度分泌等。SGB可通過改善腦損傷、抑制炎癥反應(yīng)、抑制應(yīng)激反應(yīng)三個(gè)方面來減少POCD的發(fā)生。SGB使腦血管擴(kuò)張，腦灌注壓增加，腦微循環(huán)得以改善，減少了因?yàn)槟X循環(huán)不良導(dǎo)致的腦損傷，降低了POCD的發(fā)生[8]。另外，β-淀粉樣蛋白42（Aβ-42）及磷酸化tau蛋白181（tau-181蛋白）的表達(dá)與腦缺血相關(guān)，SGB能夠抑制Aβ-42及tau-181蛋白的表達(dá)；S-100β蛋白與烯醇化酶（NSE）的增加與腦神經(jīng)元的損傷密切相關(guān)，術(shù)前行SGB能夠降低術(shù)后S-100β蛋白與烯醇化酶（NSE），從客觀指標(biāo)上反應(yīng)出SGB減少了腦損傷[5-6]。SGB可抑制術(shù)后早期促炎性細(xì)胞因子的釋放，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β），還能夠促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的釋放，如白細(xì)胞介素-10（IL-10），繼而減少了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)的炎癥因子[7]，降低POCD的發(fā)生。SGB可抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的釋放[1]，從而減少POCD的發(fā)生。另外，有的研究認(rèn)為，SGB能夠增加術(shù)中阻滯側(cè)腦局部氧飽和度，從而減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[9]，但是最近有研究表明，局部腦氧飽和度與POCD的發(fā)生無明顯關(guān)系[10]，故這一機(jī)制還存在爭議。

2.2 SGB對術(shù)后胃腸功能的影響

手術(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)胃腸道相關(guān)并發(fā)癥，極大影響患者的恢復(fù)質(zhì)量。研究表明，術(shù)前行SGB有助于改善術(shù)后胃腸道功能，包括加速胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少胃腸道不良反應(yīng)[11-13]。圍術(shù)期交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，對胃腸功能起興奮作用的副交感活動(dòng)處于相對抑制狀態(tài)，SGB抑制交感神經(jīng)功能[1]，副交感活動(dòng)則相對增強(qiáng)，加快胃腸功能的恢復(fù)[12]。圍術(shù)期炎癥因子分泌增加，如TNF-α、IL-6、IL-1，炎癥因子可影響胃腸動(dòng)力，SGB抑制炎癥反應(yīng)，使炎癥因子的釋放減少，加快胃腸動(dòng)力的恢復(fù)[13]。胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）與胃腸動(dòng)力密切相關(guān)，SGB干預(yù)后，MTL、VIP釋放增加，對胃腸動(dòng)力有益，加快胃腸功能恢復(fù)[12]。阿片類藥物的副作用之一就是胃腸功能紊亂，SGB可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用[14]，從而減少阿片類藥物引起的胃腸功能紊亂。另外，SGB可改善術(shù)后惡心嘔吐，其機(jī)制可能與抑制椎動(dòng)脈痙攣，增加腦血流量，改善腦氧平衡，平衡全身自主神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及改善免疫系統(tǒng)的功能等有關(guān)[15]。

2.3 SGB對術(shù)后疼痛的影響

SGB在治療慢性疼痛方面有較好的療效，近年發(fā)現(xiàn)SGB也能夠緩解多種手術(shù)的術(shù)后急性疼痛[14，16-17]。自主神經(jīng)系統(tǒng)參與急性疼痛的病理生理過程大致為，相關(guān)刺激使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子，炎癥因子改變交感神經(jīng)纖維的興奮性，使得交感神經(jīng)纖維被致敏。在交感神經(jīng)纖維致敏的條件下，交感神經(jīng)可調(diào)節(jié)疼痛傳入通路，以一種興奮疼痛-增強(qiáng)的方式影響疼痛發(fā)生發(fā)展的病理生理過程；另外，疼痛的產(chǎn)生不僅僅與外周神經(jīng)相關(guān)，還與自主神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與的大腦調(diào)節(jié)有關(guān)[18]。因此，SGB能夠減輕術(shù)后疼痛的機(jī)制可能包括以下幾種。SGB抑制炎癥反應(yīng)，抑制炎癥因子致敏交感神經(jīng)纖維的過程。SGB抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)，從交感系統(tǒng)本身入手調(diào)節(jié)上述興奮疼痛-增強(qiáng)的過程。疼痛產(chǎn)生與自主神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與的大腦調(diào)節(jié)有關(guān)，SGB能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)術(shù)后疼痛。但是也有研究顯示，術(shù)前SGB對行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛無改善[19]。SGB在術(shù)后急性疼痛中的應(yīng)用目前研究較少，具體的適應(yīng)證還有待商榷，未來的研究中，需要發(fā)現(xiàn)其明確的適應(yīng)證。

2.4 SGB對術(shù)后心律失常的影響

術(shù)后心律失常與患者的術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。研究證明SGB減少了心臟手術(shù)后房顫的發(fā)生[20]，以及胸腔鏡手術(shù)后室上性心動(dòng)過速的發(fā)生[21]。在治療心臟的節(jié)律性方面，SGB可以減少陣發(fā)性房顫患者房顫的發(fā)生和縮短持續(xù)時(shí)間[22]，能夠治療室性心律失常[23]。此外，Q-T間期與QTc間期的縮短可能與心律失常的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)SGB可縮短QT間期和QTc間期，意味著左側(cè)SGB可減少心律失常的發(fā)生[24]。雖然目前SGB在治療圍術(shù)期心律失常方面的研究較少，機(jī)制尚不明確，但是上述研究為SGB用于術(shù)中，治療圍術(shù)期心律失常奠定了基礎(chǔ)。另外，SGB在其他方面的作用目前看來沒有左右之分，但是由于左、右心交感神經(jīng)所支配的心臟活動(dòng)是不一致的，所以用左側(cè)SGB和右側(cè)SGB對心律的影響是有區(qū)別的，在今后的研究中應(yīng)當(dāng)注意。

2.5 SGB對術(shù)后睡眠的影響

全身麻醉后睡眠障礙發(fā)生率較高，術(shù)后睡眠障礙極大的影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。在圍術(shù)期中應(yīng)用SGB，改善了乳腺癌患者及胸腔鏡患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量[21，25]。交感活動(dòng)增強(qiáng)，受交感神經(jīng)支配的松果體的分泌活動(dòng)紊亂，褪黑素的濃度變化失去晝夜節(jié)律，繼而睡眠周期紊亂。SGB使交感神經(jīng)的活動(dòng)暫停，松果體的分泌活動(dòng)暫時(shí)休息并得以調(diào)整，休整后恢復(fù)正常的生物晝夜節(jié)律，最終正常的生理睡眠周期得以恢復(fù)[26]。正常睡眠時(shí)，副交感神經(jīng)的活動(dòng)占據(jù)主導(dǎo)地位，而圍術(shù)期交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致入睡時(shí)間延長，睡眠時(shí)間縮短。SGB抑制交感活動(dòng)，副交感神經(jīng)的則活動(dòng)相對增強(qiáng)，交感與副交感神經(jīng)活動(dòng)的相對狀態(tài)趨于正常睡眠的狀態(tài)，從而改善術(shù)后睡眠。術(shù)后睡眠障礙還受術(shù)后并發(fā)癥的影響，如術(shù)后胃腸功能紊亂、疼痛等，所以SGB對術(shù)后睡眠的調(diào)節(jié)還通過改善其他并發(fā)癥來間接提高睡眠質(zhì)量。

3 SGB在圍術(shù)期應(yīng)用的前景

綜上所述，在圍術(shù)期中運(yùn)用SGB可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善多種術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥?？偟膩碚f，SGB的作用大多是通過抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的，其在圍術(shù)期中的影響是預(yù)防意義大于治療意義、調(diào)節(jié)范圍大于支配范圍、產(chǎn)生的影響的時(shí)限并不局限于其被阻滯的時(shí)限。另外，在上述中提到的SGB對于很多慢性癥狀的治療，如慢性疼痛，多采取雙側(cè)交替周期性的阻滯療法，而目前在圍術(shù)期中的使用，多采取術(shù)前一次阻滯，這就提供了一個(gè)思路，在未來對于其在圍術(shù)期中的運(yùn)用，也可嘗試術(shù)前和（或）術(shù)后規(guī)律多次療法，以發(fā)現(xiàn)更多作用。