中醫(yī)延續(xù)護(hù)理在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用新進(jìn)展

謝 芳 蔡英蓮 唐鈺瑩 唐宏亮 何育風(fēng) 甘 煒

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧 530001

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的病理變化主要為在椎間盤退行性病變的基礎(chǔ)上，髓核突出引起的腰背部疼痛、下肢放射性痛、感覺活動(dòng)異常及馬尾神經(jīng)癥狀的過程，其中醫(yī)辨證屬“腰痛病”“痹癥”等范疇，近年來該病的發(fā)生率逐年升高且呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢(shì)[1-2]。延續(xù)護(hù)理可保證患者在除醫(yī)院之外的社區(qū)、家庭等不同生活場(chǎng)所均得到科學(xué)、合理、持續(xù)地照護(hù)，顯著提高腰椎間盤突出癥患者出院后的康復(fù)效果，較好地提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3-4]。而中醫(yī)延續(xù)護(hù)理為將艾灸、拔火罐、熏蒸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中的一種現(xiàn)代化護(hù)理模式，具有簡(jiǎn)、便、廉、效等特點(diǎn)。本文旨在綜述中醫(yī)延續(xù)護(hù)理模式在腰椎間盤突出癥患者運(yùn)用方面的研究進(jìn)展，為提高腰椎間盤突出癥臨床護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 腰椎間盤突出癥

《素問·脈要精微論》中提及“腰者…轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄吨T病源候論·腰腿疼痛候》指出“……勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷”，故古代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為“腰痛病”的發(fā)生與機(jī)體氣血、經(jīng)絡(luò)及臟腑功能的失調(diào)有著密切的關(guān)系，且腎虛多為導(dǎo)致腰痛的根本原因[5]。而張介賓在《景岳全書·腰痛》篇中認(rèn)為外傷跌仆可導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)脈循行受阻，最終引起腰痛。故腰椎間盤突出癥多為本虛標(biāo)實(shí)[6]，本虛與腎精虧損密切相關(guān)，標(biāo)實(shí)多為氣滯血瘀，“筋脈不榮則痛”，跌仆勞損易致腰部氣血瘀阻，表現(xiàn)為“不通則痛”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛，同時(shí)可伴有腰部活動(dòng)受限，受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的改變[7]。中醫(yī)藥在治療腰椎間盤突出癥上具有很大優(yōu)勢(shì)，且方法多樣，絕大部分患者可以通過中醫(yī)綜合治療護(hù)理得以恢復(fù)。

2 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，以美國的奧馬哈系統(tǒng)（omaha system）為理論框架，其內(nèi)容涉及一系列具有全面性（comprehensiveness）、合作（collaboration）、協(xié)調(diào)性（coordination及延續(xù)性（continuity）的護(hù)理活動(dòng)[8]。在推廣后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理模式可以較好地改善多種疾病的臨床預(yù)后，顯著提高患者的生活質(zhì)量，且具有成本消耗低的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為將推拿、針灸、拔火罐、雷火灸、穴位注射等中醫(yī)傳統(tǒng)療法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中的一種現(xiàn)代化護(hù)理技術(shù)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證施護(hù)的方法論制訂包含辨證施術(shù)在內(nèi)的臨床護(hù)理路徑，此種中醫(yī)特色護(hù)理豐富了腰椎間盤突出癥治療的護(hù)理內(nèi)容[9]。大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)不僅可以顯著改善腰椎間盤突出癥患者出院后的康復(fù)療效，同時(shí)可以提高醫(yī)院病床資源的使用率，降低醫(yī)療成本。

3 中醫(yī)護(hù)理在腰椎間盤突出癥的運(yùn)用形式

3.1 以艾灸為主的聯(lián)合應(yīng)用護(hù)理方案

中醫(yī)認(rèn)為灸法具有行氣活血、益腎強(qiáng)腰、通絡(luò)止痛等作用。該療法主要利用燒灼艾絨的溫和熱力使藥物作用于機(jī)體腧穴，最終通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到溫通經(jīng)脈、扶正祛邪的治療、保健目的。一方面，艾灸通過其溫?zé)嵝?yīng)使寒濕得散，氣血自行，筋骨經(jīng)脈得到氣血的濡養(yǎng)。施思等[10]通過研究傳統(tǒng)護(hù)理配合穴位艾灸治療對(duì)腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該干預(yù)方法不僅能改善患者的疼痛，還能明顯提高患者生活質(zhì)量。艾葉具有溫養(yǎng)經(jīng)脈、活血止痛的作用，故艾灸局部阿是穴可活血化瘀，緩急止痛[11]。艾灸護(hù)理在開展實(shí)施過程中應(yīng)選擇通風(fēng)環(huán)境，空腹、飽腹及過度疲勞的患者不宜施灸，且在施灸過程中應(yīng)注意施灸強(qiáng)度，注意觀察患者皮膚及心理反應(yīng)變化。

3.2 以拔罐為主的聯(lián)合應(yīng)用護(hù)理方案

中醫(yī)認(rèn)為拔罐具有祛濕散寒、暢通氣血的療效，通過熱力使罐內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，使之吸附于腧穴或病變部位，患者局部皮膚充血、瘀血，其可有效促進(jìn)血液循環(huán)、祛除瘀滯、逐寒祛濕、行氣活血，最終達(dá)到疾病防治的功效。徐秀英等[12]將拔罐治療聯(lián)合艾灸療法作用于血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者，并在患者診治過程中開展綜合中醫(yī)護(hù)理方案，研究結(jié)果顯示血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者運(yùn)用拔罐聯(lián)合艾灸療法后實(shí)施中醫(yī)綜合護(hù)理具有較好的臨床療效。此外，拔罐結(jié)合艾灸治療并開展優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護(hù)理可有效緩解患者不良心理情緒、減輕疼痛，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，最終提高患者生活質(zhì)量[13]。而相關(guān)研究也證實(shí)以拔罐療法可以顯著增加腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療方案的臨床療效[14-15]。拔罐時(shí)應(yīng)注意使患者保持較為舒適體位，拔罐部位應(yīng)該選擇平整、肌肉較為豐滿處。同時(shí)拔罐動(dòng)作必須穩(wěn)、準(zhǔn)、快，點(diǎn)燃棉球時(shí)注意操作防止?fàn)C傷皮膚。

3.3 以中藥熏蒸為主的聯(lián)合應(yīng)用護(hù)理方案

中醫(yī)認(rèn)為中藥可以通過熏蒸的方式作用于機(jī)體，從而達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、改善機(jī)體代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的功效，最終促使腰椎間盤突出癥患者的炎癥、水腫消退，增強(qiáng)細(xì)胞免疫能力。吳美華等[16]發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合封包法可改善患者的臨床癥狀及疼痛程度，進(jìn)而提高患者日常生活活動(dòng)能力，且聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。陳巧梅[17]則證實(shí)了腰椎間盤突出癥患者運(yùn)用通督活絡(luò)洗劑熏蒸療法后，患者直腿抬高試驗(yàn)陽性率明顯降低，下肢麻木、腰腿痛等臨床癥狀顯著改善。此外，熏蒸治療聯(lián)合其他治療手法在改善腰椎間盤突出癥患者的血液流變學(xué)以及減緩炎癥反應(yīng)方面具有積極效果[18-19]。中藥熏蒸療法作為中藥外治療法的重要分支，利用皮膚的吸收、滲透功能進(jìn)行治療，具有集熱效應(yīng)和中醫(yī)藥作用于一體的特點(diǎn)[20]。值得注意的是，中藥熏蒸環(huán)境需安靜、溫度適宜，其治療過程中護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者皮膚等狀態(tài)，防止熏蒸溫度過高燙傷皮膚以及其他不良反應(yīng)。

3.4 以中藥蠟療為主的聯(lián)合應(yīng)用護(hù)理方案

中醫(yī)認(rèn)為中藥蠟療具有消腫、止痛、消炎的療效，中藥多以活血化瘀、行氣止痛藥為主，石蠟通過發(fā)揮本身熱量具有較強(qiáng)而持久的熱透入作用，同時(shí)促進(jìn)局部皮膚的毛細(xì)血管出現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)及血液循環(huán)，二者結(jié)合可保證中藥成分的吸收更完全，達(dá)到鎮(zhèn)痛解痙作用[21]。黃裕等[22]發(fā)現(xiàn)中藥蠟療護(hù)理對(duì)氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者的臨床療效顯著，其能夠有效提升患者的生活質(zhì)量，改善患者的腰椎間盤功能，減輕炎性反應(yīng)。王飛等[23]研究發(fā)現(xiàn)通絡(luò)祛痛湯聯(lián)合中藥蠟療可有效緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。中藥蠟療過程中，應(yīng)注意溫度地把控，同時(shí)詢問患者的感覺，以溫?zé)崾孢m不燙為宜。指導(dǎo)患者治療過程中不可隨意更換體位以及治療的部位，此外，蠟療儀溫度升高會(huì)導(dǎo)致患者大量出汗，因此護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者及時(shí)補(bǔ)充淡鹽水，以防止脫水的發(fā)生。

3.5 其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用護(hù)理方案

中藥濕熱敷是腰椎間盤突出癥常見的中醫(yī)護(hù)理方案，通過中藥與熱敷相結(jié)合，借助熱力將中藥有效成分經(jīng)毛竅滲透至患處，改善患處血液循環(huán)，加快新陳代謝，起到舒筋通絡(luò)的效果。研究發(fā)現(xiàn)，中藥濕熱敷結(jié)合辨證施護(hù)可有效減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛感受，改善腰椎功能，利于提高患者生活活動(dòng)能力[24]。中藥塌漬治療用于肌表貼敷，直達(dá)病所，具有活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)止痛等功效。隨著中醫(yī)理論的日益完善以及醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，各種新型的中醫(yī)治療儀器逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理中。中醫(yī)定向透藥治療儀是通過中頻電流將藥物粒子經(jīng)電極導(dǎo)入皮膚，從而進(jìn)入血液循環(huán)，其可促進(jìn)藥效深入肌理，定向作用于病灶，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的效果[25]。而中藥離子導(dǎo)入借助電極板的溫?zé)嶙饔茫龠M(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)血管組織的通透性，使中藥在患處形成高濃度區(qū)域，此方法將穴位、中藥和電刺激三者有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮最大的治療效果[26]。

4 腰椎間盤突出癥中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式

延續(xù)護(hù)理干預(yù)是指將住院期間的護(hù)理干預(yù)措施延續(xù)至出院后，使患者得到持續(xù)性護(hù)理干預(yù)的護(hù)理方法，其體現(xiàn)“以人為本”的人文關(guān)懷[27]。隨著我國傳統(tǒng)中醫(yī)及護(hù)理理念的不斷發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，充分體現(xiàn)辨證護(hù)理及整體觀念，此外，中醫(yī)護(hù)理具有簡(jiǎn)易方便，低耗有效，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中越來越受到重視[28]。

4.1 以辨證施護(hù)干預(yù)為主的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理

辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特色與精髓，根據(jù)中醫(yī)特色，將經(jīng)望、聞、問、切后收集到的資料分析判斷，以確定疾病所屬何證，再根據(jù)不同的證候給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施[29]。張靜等[30]研究中，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)辨證施護(hù)，根據(jù)觀察組患者的癥狀將其分為寒濕阻絡(luò)型、肝腎陰虛型、肝腎陽虛型、氣滯血瘀型、濕熱痹阻型，根據(jù)不同的證型制訂護(hù)理目標(biāo)及策略，包括病室環(huán)境、飲食種類、以及情緒調(diào)控，同時(shí)整個(gè)治療過程注意調(diào)暢情志，保持心情愉悅，結(jié)果顯示觀察組患者疼痛降低程度優(yōu)于對(duì)照組，且由于辨證施護(hù)是具有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理，其大大提高了患者的滿意度，故護(hù)理效果更顯著，具有臨床推廣價(jià)值。

4.2 以中醫(yī)情志干預(yù)為主的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理

在中醫(yī)的整體觀念中，情志是重要影響因素，也是常見的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式。情志護(hù)理干預(yù)是指護(hù)理人員通過言行態(tài)度等與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解患者不良情緒，減輕其心理壓力，從而提升治療效果和健康恢復(fù)。而由于腰椎間盤突出癥患者復(fù)發(fā)率較高，不良情緒更易出現(xiàn)，因此情志護(hù)理對(duì)其恢復(fù)十分重要。呂勤霞[31]在觀察組腰椎間盤突出癥患者基礎(chǔ)護(hù)理上加入情志干預(yù)，干預(yù)措施包括建立良好護(hù)患關(guān)系以及移情療法等，結(jié)果顯示中醫(yī)情志護(hù)理能有效緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)腰部功能恢復(fù)。由于情志護(hù)理主要以指導(dǎo)性建議為主，通過溝通交流達(dá)到調(diào)理情志的目的，沒有具體操作項(xiàng)目，其常與中醫(yī)五行音樂療法相結(jié)合，依據(jù)“五行-五臟-五志-五音”理論，將角音、徵音、宮音、商音、羽音循環(huán)播放，使得情志護(hù)理有了操作流程、設(shè)備、要點(diǎn)，從而使護(hù)士與患者都提高了依從性，保證情志護(hù)理的落實(shí)開展[32]。

4.3 以網(wǎng)絡(luò)干預(yù)為主的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)媒介已經(jīng)不能滿足患者的需求，而網(wǎng)絡(luò)干預(yù)與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理新模式正在發(fā)揮積極作用。微信平臺(tái)作為最熱門的網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)具有交流方式多樣、互動(dòng)性強(qiáng)、操作方便等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床上應(yīng)用最多的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方式[33]。俞梅等[34]探討運(yùn)用微信對(duì)腰椎間盤突出癥出院患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)延續(xù)干預(yù)的效果中，將觀察組在常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)基礎(chǔ)上，加用微信平臺(tái)實(shí)施腰椎間盤突出癥疾病中醫(yī)護(hù)理技術(shù)延續(xù)干預(yù)。利用微信平臺(tái)發(fā)送腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理技術(shù)等健康教育信息，包括情志調(diào)理、辨證施膳、證候施護(hù)、功能鍛煉方面的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行答疑，并給予中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作及功能鍛煉的個(gè)性化指導(dǎo)。結(jié)果顯示，運(yùn)用微信平臺(tái)可顯著提高患者的治療依從性，改善臨床癥狀，減輕其焦慮癥狀，進(jìn)而提高治療效果。

5 腰椎間盤突出癥中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理的評(píng)價(jià)

腰椎間盤突出癥主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。因其發(fā)病率高，給患者帶來的痛苦大，在臨床中被較多的關(guān)注[35]。緩解疼痛癥狀，恢復(fù)腰椎功能是最直觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中疼痛評(píng)分和腰椎評(píng)分是常用的評(píng)定方法，包括視覺模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分系統(tǒng)以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等，通過患者治療前后分值的評(píng)定判斷其恢復(fù)程度。此外，護(hù)理滿意度是中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理的重要評(píng)價(jià)，通過自制評(píng)價(jià)調(diào)查表的方法獲得患者的滿意度評(píng)分，進(jìn)而了解患者對(duì)整個(gè)護(hù)理過程的認(rèn)可度。由于腰椎間盤突出癥在骨科類疾病中發(fā)病率較高，患病后將會(huì)承受極大的生活壓力和心理壓力[36]，而慢性疼痛也會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，因此，焦慮癥狀以及心理精神狀況的改善也是護(hù)理評(píng)價(jià)的重要一項(xiàng)，合適的個(gè)性化護(hù)理可有效減緩患者的焦慮狀態(tài)。另外，生活質(zhì)量評(píng)分以及患者治療依從性也是常見的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

6 總結(jié)

中醫(yī)延續(xù)護(hù)理以整體觀念、辨證施護(hù)方法為核心，在整個(gè)護(hù)理過程中以患者為中心進(jìn)行調(diào)護(hù)，其特色護(hù)理包括辨證施膳、癥狀/證候施護(hù)、生活起居、情志調(diào)理、康復(fù)鍛煉、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)等護(hù)理干預(yù)，內(nèi)涵豐富，體系完整，操作簡(jiǎn)單、安全系數(shù)高，在慢性病患者的照護(hù)中發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[37]。而腰椎間盤突出癥作為我國常見慢性、多發(fā)疾病，其治療目標(biāo)多為緩解疼痛，改善癥狀，中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用可顯著提高腰椎間盤突出癥患者腰椎治療效果，在其康復(fù)和預(yù)后中發(fā)揮重要作用。近年來，隨著現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)進(jìn)一步的發(fā)展，中醫(yī)的護(hù)理技術(shù)也在不斷的完善和進(jìn)步，除了傳統(tǒng)的艾灸、拔火罐、中藥熏蒸等傳統(tǒng)療法外，其與現(xiàn)代理療儀器相結(jié)合，在提高臨床療效的同時(shí)，更加注重患者治療的舒適度以及護(hù)理的滿意度，進(jìn)一步加強(qiáng)以人為本的中醫(yī)護(hù)理理念。而在信息化背景下，中醫(yī)延續(xù)護(hù)理更加多元化，更加方便開展患者的心理干預(yù)以及健康教育，此外，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)也使護(hù)患建立更加便捷的交流方式。隨著中醫(yī)延續(xù)護(hù)理開展規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，內(nèi)容正逐漸豐富，其臨床應(yīng)用值得期待。