低蛋白飲食對(duì)糖尿病腎病者有效性和安全性

羅 琳 張建中 趙 婭 張 迎

1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200093；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林長(zhǎng)春130033；3.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院心內(nèi)科，上海200093

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管病變的常見慢性并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致終末腎衰竭（end-stage renal disease，ESRD）主要的疾病之一，目前它已經(jīng)成為西方國(guó)家慢性腎功能衰竭病因譜中的首位病因[1]。DN以進(jìn)行性的蛋白尿、血壓升高、腎功能漸進(jìn)性下降直至腎衰竭為主要臨床特點(diǎn)[2]。因此，延緩糖尿病腎病患者腎功能的衰退、提高患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間有著重要的意義。飲食治療是糖尿病治療的重中之重，同時(shí)也是糖尿病腎病患者治療的基礎(chǔ)。但是在飲食治療中需要考慮多個(gè)方面，一方面要控制患者葡萄糖的攝取，使自身血糖達(dá)標(biāo)；另一方面要控制患者每日的蛋白質(zhì)攝取量，以達(dá)到低蛋白飲食的要求。同時(shí)還要兼顧患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況、依從性等，本文對(duì)低蛋白飲食治療1型和2型糖尿病腎病的療效和新進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述。

1 低蛋白飲食對(duì)糖尿病腎病患者的益處

1.1 低蛋白飲食與腎功能

根據(jù)Mogenson腎病分期，腎?、衿诩茨I小球出現(xiàn)持續(xù)的高濾過和高灌注狀態(tài)[3]，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高后血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率增加，系膜區(qū)大量大分子物質(zhì)沉積（包括補(bǔ)體及生長(zhǎng)因子）等，隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)致系膜區(qū)阻塞，出現(xiàn)一過性的微量蛋白尿即腎?、蚱冢M(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，腎小球硬化，進(jìn)入糖尿病腎?、笃?，當(dāng)患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，即為糖尿病腎病Ⅳ期，直至腎衰竭即進(jìn)入腎病Ⅴ期[4-5]。低蛋白飲食具有悠久的歷史，目前證實(shí)腎病患者尿蛋白排泄量與患者每日蛋白質(zhì)攝入量密切相關(guān)[6]，所以低蛋白飲食可以有效的減少尿蛋白排出。同時(shí)Hansen等[7]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，給予低蛋白飲食 [0.6 g/（kg·d）]，可以有效減少尿蛋白的排出，在熱能充足情況下還可以增加自身蛋白質(zhì)合成，延緩糖尿病腎病患者腎功能衰退，同時(shí)安全性高[8]。

1.2 低蛋白飲食與代謝性酸中毒

糖尿病患者血糖升高時(shí)常常體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生酸性蛋白質(zhì)，一旦代謝蓄積，即出現(xiàn)代謝性酸中毒。低蛋白飲食可以防止有機(jī)酸類、氫離子、磷酸鹽等積聚引起代謝性酸中毒，改善氮質(zhì)血癥，緩解糖尿病酮癥酸中毒所帶來的臨床癥狀[9]。低蛋白質(zhì)飲食通過限制患者每日蛋白質(zhì)攝入量，減少代謝性廢物在體內(nèi)的蓄積，減少尿蛋白的排泄，延緩腎功能的衰退。另外還可以在熱能充足時(shí)，適應(yīng)性增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成[10]。

1.3 低蛋白飲食與胰島素抵抗、糖化血紅蛋白

2型糖尿病腎病患者常常伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗，表現(xiàn)為空腹血清胰島素水平升高[11]。腎功能不全患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一些大分子蛋白質(zhì)代謝廢物，在體內(nèi)大量蓄積，抑制了胰島素的作用發(fā)揮。當(dāng)給予患者低蛋白飲食時(shí)，自然減少了這些蛋白質(zhì)代謝廢物，從而改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。所以低蛋白飲食有利于血糖管理，降低糖化血紅蛋白水平[10]。

1.4 低蛋白飲食與脂肪代謝

糖尿病患者常常合并有脂肪代謝的異常。這種情況表現(xiàn)為總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白a的升高，高密度脂蛋白膽固醇降低等。高血脂會(huì)使脂質(zhì)氧化增加及動(dòng)脈硬化等，這時(shí)血管基膜會(huì)增厚，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率的降低[12]。在腎功能不全的患者中，這些異常情況更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)一些蛋白質(zhì)代謝廢物可以抑制脂蛋白脂酶及TG酶的活性，導(dǎo)致脂肪分解作用減弱，出現(xiàn)了高脂血癥狀態(tài)[13]。低蛋白飲食可以有效減少這些代謝廢物的產(chǎn)生，改善脂肪代謝，減少脂質(zhì)在動(dòng)脈管壁的沉積，避免腎小球硬化，延緩腎功能的衰退[10]。

1.5 低蛋白飲食與鈣磷代謝

糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，一方面常常有腎小球?yàn)V過磷量減少，血磷增加，導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加，另一方面，患者體內(nèi)生成鈣三醇增多，出現(xiàn)低鈣血癥，這時(shí)進(jìn)一步刺激甲狀旁腺激素分泌，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[10]。由于磷的攝入主要與蛋白質(zhì)的攝入相平行，因此，低蛋白飲食尤為重要。它可以有效調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，降低患者體內(nèi)甲狀旁腺激素水平及抑制甲狀旁腺細(xì)胞的繁殖，緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥癥狀[14]，從而延緩腎衰竭的速度。

1.6 低蛋白飲食與尿酸

尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)嘌呤過多或腎功能不全時(shí)，會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥。目前高尿酸血癥已經(jīng)作為腎功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。尿酸排泄分?jǐn)?shù)也是作為評(píng)價(jià)腎功能進(jìn)展的一項(xiàng)指標(biāo)。高尿酸血癥一方面可以促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇過氧化，促進(jìn)血小板黏附、聚集；另一方面尿酸鹽結(jié)晶沉積對(duì)血管內(nèi)膜有著直接損傷作用，最終會(huì)引起血栓形成導(dǎo)致腎功能惡化[16]。另外Jianmin等[17]研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥主要可導(dǎo)致腎小球高濾過、高灌注，所以糖尿病患者同時(shí)合并尿酸升高，會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化。低蛋白飲食可以明顯降低內(nèi)源性尿酸生成，從而對(duì)腎功能起到保護(hù)作用[18]。

2 如何實(shí)施低蛋白糖尿病飲食

目前依據(jù)Mogenson腎病分期，糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期患者每日飲食攝入蛋白質(zhì)按0.6 g/（kg·d）計(jì)算，為了防止患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，必需氨基酸至少占50%，必要時(shí)可加用必須氨基酸制劑（開同）[10]。復(fù)方α-酮酸片是含1種羥代氨基酸鈣、4種酮代氨基酸鈣和5種氨基酸的復(fù)方制劑，其組成為消旋羥蛋氨酸鈣、蘇氨酸、消旋酮異亮氨酸鈣、酮亮氨酸鈣、酮苯丙氨酸鈣、酮纈氨酸鈣、賴氨酸醋酸、色氨酸、酪氨酸。每片總鈣量1.25 mmol≈50 mg，每片總氮量36 mg。復(fù)方α-酮酸片可以減少體內(nèi)尿素氮的生成，減輕腎小球的高濾過、高灌注以及腎小球的硬化[19]，由于復(fù)方α-酮酸片添加了鈣制劑，故能減輕患者鈣磷代謝紊亂而導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥癥狀。按照糖尿病食品交換份法來配制糖尿病治療餐，蛋白質(zhì)攝入量為 0.6 g/（kg·d）。蛋白質(zhì)類攝入食物的選擇順序：蛋類、奶類、禽類、魚類等。有研究表明白肉（如雞肉、魚肉）比紅肉（如豬肉、牛肉）對(duì)患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)影響較少，所以更加推薦禽類和魚類[20]。脂肪供熱為25%～30%。飲食中維生素、無機(jī)鹽和膳食纖維攝入充足[21]。碳水化合物中谷類食物∶淀粉類食物為3∶7。另外總熱量的25%由植物油供給，總熱量的10%由蛋白質(zhì)供給，其余熱能由碳水化合物供給。蔬菜量每天達(dá)到 500～ 600 g。

3 關(guān)于極低蛋白飲食

極低蛋白飲食即0.3 g/（kg·d）。目前發(fā)現(xiàn)極低蛋白飲食存在如下困難。首先，食物烹飪困難，很難精確的掌握患者需要量。其次，該飲食必須加用必需氨基酸或者復(fù)方氨基酸制劑，否則存在很高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[10]。

4 低蛋白飲食需防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生

實(shí)施低蛋白飲食有諸多好處，但是也存在一些問題，如患者的依從性和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

對(duì)于患者的依從性而言，可應(yīng)用較全面的低蛋白飲食。在不違背低蛋白飲食原則的情況下實(shí)現(xiàn)食物的多樣化，提高烹飪技巧，滿足不同患者的口味需求。另外仍需開發(fā)新的菜譜，創(chuàng)造出個(gè)性化飲食方案，提高患者的依從性。另一方面要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。糖尿病腎病患者由于胰島素抵抗，導(dǎo)致蛋白合成減少，尿蛋白排泄過多，很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。另外該類患者常常存在自主神經(jīng)功能紊亂，伴有胃腸道癥狀，消化吸收功能差，這樣患者很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。如何安全有效的實(shí)施低蛋白飲食成為治療的關(guān)鍵。一方面，保證患者最基本的蛋白質(zhì)攝入量，脂肪供熱為25%～30%，總熱量的10%由蛋白質(zhì)供給，其余熱能由碳水化合物供給。另一方面，要密切關(guān)注各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。對(duì)于沒有糖尿病腎病的糖尿病患者減少食物中蛋白質(zhì)攝入量后發(fā)現(xiàn)肝臟合成血清白蛋白的能力上升[22]。Giordano等[23]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于糖尿病腎病Ⅲ期或者Ⅳ期的患者以血清白蛋白減少為特征。雖然患者體內(nèi)血清蛋白減少，但是肝臟代償性的合成未增加。當(dāng)給予患者低蛋白飲食后，血清白蛋白相對(duì)合成率、絕對(duì)合成率和血清白蛋白濃度均增加。同時(shí)也有研究表明低蛋白飲食也可以降低炎癥反應(yīng)因子CRP和IL-6水平。其中IL-6與終末期腎病患者血清白蛋白濃度有關(guān)。因此不能排除在糖尿病腎病大量蛋白尿的患者中是低度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了血清白蛋白的合成減少。與這個(gè)假說相一致的是Giordano等[23]發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食之后肝臟合成蛋白的能力增加，而CRP、IL-6明顯下降。同時(shí)這些炎癥因子在高血糖狀態(tài)下會(huì)引起代謝和血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎小球硬化，造成腎功能的損害[24]?；颊呙咳諗z入蛋白量可根據(jù)Maroni等[25]設(shè)計(jì)的計(jì)算公式推算：24 h蛋白攝入量（g/d）=[24 h 尿蛋白（g/d）+0.031× 體重（kg）]×6.25，所得數(shù)值按體重計(jì)算每公斤體重蛋白攝入量。這樣就解決了糖尿病腎病患者每日攝入蛋白量不可掌握的問題，做到了患者每日蛋白攝取量精確量化。另外在關(guān)注營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的同時(shí)也要關(guān)注腎功能的相關(guān)指標(biāo)，如肌酐、尿素氮、估計(jì)腎小球?yàn)V過率等。通過簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）其中Scr為血清肌酐單位mg/dl，年齡單位歲。通過這個(gè)公式可以計(jì)算出患者的估計(jì)腎小球?yàn)V過率，評(píng)估腎功能。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)如體重指數(shù)、上臂肌圍、肱三頭肌部位皮褶厚度、腹圍等；相關(guān)生化指標(biāo)：如血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等；主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）等。一旦患者出現(xiàn)上述不良傾向，要及時(shí)調(diào)整飲食方案，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

5 未來與展望

由于患者的地域差異、年齡差異、口味差異，飲食習(xí)慣有很大的不同。低蛋白飲食常常因口感差、味道差、品種單一等缺點(diǎn)給患者帶來枯燥的感覺，導(dǎo)致了患者依從性差。未來仍需開發(fā)更多的醫(yī)用菜譜或醫(yī)用低蛋白食品來滿足更多患者的個(gè)性化需求。

綜上所述，雖然目前低蛋白飲食在治療糖尿病腎病方面仍存在一些爭(zhēng)議，但更多的臨床研究從多個(gè)方面表明低蛋白飲食治療的有效性和安全性。臨床上實(shí)施低蛋白飲食要注意患者的依從性和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。需要廣大醫(yī)務(wù)工作者耐心細(xì)致的向患者講解低蛋白飲食的重要性。通過公式計(jì)算可以反映出患者實(shí)際攝取蛋白量，做到精確量化，監(jiān)控患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。另外，醫(yī)院的膳食科或食品科研機(jī)構(gòu)應(yīng)開發(fā)出新的醫(yī)用低蛋白食品和新的菜譜，提高烹飪技巧，提升口感、味道，豐富品種等，給患者更好的飲食體驗(yàn)，從而提高患者的依從性。