腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展

王陶陶，古劍雄

腦卒中后出現(xiàn)的手無力、攣縮或運(yùn)動(dòng)控制差，稱為腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。最新研究表明約有75%以上的腦卒中后病人存在上肢活動(dòng)障礙，尤其以上肢遠(yuǎn)端的手運(yùn)動(dòng)功能障礙突出[2]。目前，康復(fù)干預(yù)是手運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要治療措施，很多康復(fù)治療手段均被證明對(duì)腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)起一定作用[3]。面對(duì)越來越多的康復(fù)治療干預(yù)措施，如何合理選擇成為制定康復(fù)治療方案的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究將康復(fù)治療干預(yù)措施分為兩類進(jìn)行綜述。

1 以康復(fù)治療師為主導(dǎo)的康復(fù)治療技術(shù)

1.1 神經(jīng)生理學(xué)療法 神經(jīng)生理學(xué)療法是根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常生理發(fā)育過程，采用抑制或誘導(dǎo)的方式，使病人獲得正常運(yùn)動(dòng)模式的方法。康復(fù)治療師使用較多的主要有Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法等[4]，這類療法原理上雖共通，但操作上有其各自特點(diǎn)。對(duì)于手運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療，Bobath技術(shù)主要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵點(diǎn)的控制和反射性抑制，可通過康復(fù)治療師對(duì)患側(cè)拇指關(guān)鍵點(diǎn)的控制，抑制異常的姿勢(shì)反射和肌張力，引出或促進(jìn)正常的反射，改善手運(yùn)動(dòng)功能障礙[5]；其中，經(jīng)典的Bobath握手就是反射性抑制手的抗痙攣模式，可用來抑制異常的患側(cè)手腕及手指的屈曲[6]。張德清等[7]研究認(rèn)為對(duì)偏癱恢復(fù)期病人進(jìn)行Bobath技術(shù)治療，能有效抑制關(guān)節(jié)攣縮，預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。

1.2 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的關(guān)鍵在于限制健側(cè)手的運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)制使用患側(cè)肢體來完成一些動(dòng)作，從而使患側(cè)手功能得到改善[8]。2012年，有研究使用磁共振成像(MRI)和經(jīng)顱磁刺激(TMS)發(fā)現(xiàn)慢性腦卒中病人經(jīng)過強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練后，其感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)激活和皮質(zhì)脊髓電導(dǎo)率均發(fā)生了改變[9]，說明與手相關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能有所改善。Kitago等[10]研究表明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性期的偏癱病人，雖然也能產(chǎn)生一定的治療效果，但在腦卒中后3～9個(gè)月使用是最佳的。此外，根據(jù)美國指南建議對(duì)于腕背伸20°及10°伸指功能的病人，進(jìn)行6～8 h/d、持續(xù)2周以上的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能達(dá)到最佳效果[3]。

1.3 重復(fù)性任務(wù)訓(xùn)練 重復(fù)性任務(wù)訓(xùn)練是指康復(fù)治療師通過觀察病人運(yùn)動(dòng)功能狀況，選擇合適的動(dòng)作讓病人進(jìn)行重復(fù)多次強(qiáng)化練習(xí)，從而習(xí)得新的運(yùn)動(dòng)能力[11]。2016年，一項(xiàng)Meta分析指出重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比于常規(guī)的治療更能改善肢體功能障礙，但對(duì)于手功能的恢復(fù)證據(jù)水平屬于低質(zhì)量，其實(shí)際效果可能與發(fā)病時(shí)長、活動(dòng)類型、干預(yù)時(shí)間等有很大關(guān)系[12]，還需要更多的研究來驗(yàn)證。

1.4 運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法目前還沒有十分明確的機(jī)制，其中，較為熟知的是心理神經(jīng)肌肉理論，病人在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行肢體的動(dòng)作想象，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦某一特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[13]。2011年，王樸等[14]Meta分析表明，雖然運(yùn)動(dòng)想象療法具備操作簡單、副作用少的優(yōu)勢(shì)，但需至少6周且配合常規(guī)康復(fù)治療才能對(duì)上肢及手功能運(yùn)動(dòng)障礙起作用，目前最好作為其他康復(fù)治療技術(shù)的輔助措施。2017年，有研究再次驗(yàn)證在肢體無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的情況下，運(yùn)動(dòng)想象對(duì)于學(xué)習(xí)手功能的運(yùn)動(dòng)控制方面是一個(gè)較好的康復(fù)輔助治療選擇[15]。

1.5 肌內(nèi)效貼扎技術(shù) 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)是利用肌內(nèi)效彈性貼布可提供持久的感覺輸入、穩(wěn)定肌肉和關(guān)節(jié)、止痛、消腫等作用，最早應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域[16]。在中樞神經(jīng)損傷康復(fù)治療領(lǐng)域，有研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼可作為輔助治療干預(yù)措施，減少腦卒中病人患側(cè)手的腫脹程度，降低肌張力以及提高患手的運(yùn)動(dòng)功能[17]。一項(xiàng)肌內(nèi)效貼應(yīng)用于早期腦卒中病人治療手功能障礙的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加上每周3次、每次24 h、持續(xù)6周的肌內(nèi)效貼治療對(duì)改善手運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活自理能力有很好的幫助[18]。

2 以康復(fù)設(shè)備為基礎(chǔ)的康復(fù)治療干預(yù)方法

2.1 康復(fù)機(jī)器人療法 隨著人工智能技術(shù)的廣泛應(yīng)用，康復(fù)機(jī)器人領(lǐng)域得到了快速發(fā)展，其中，手功能障礙的康復(fù)機(jī)器人操作越來越方便，實(shí)用性也大大提高[19]。Susanto等[20]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慢性腦卒中病人使用康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行手部治療能達(dá)到不錯(cuò)的效果，且很適合與其他治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，能使手部功能恢復(fù)產(chǎn)生更好的療效。李芳等[21]認(rèn)為手部康復(fù)機(jī)器人在改善關(guān)節(jié)度、降低手部痙攣、改善運(yùn)動(dòng)靈活性方面具有很大的作用。但相較于康復(fù)治療師，康復(fù)機(jī)器人的訓(xùn)練是否更有優(yōu)勢(shì)，目前還存在爭(zhēng)議。有研究指出對(duì)中重度功能障礙病人的上肢及手運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療，康復(fù)機(jī)器人并沒有顯示出比傳統(tǒng)的常規(guī)治療更好的效果[22]。

2.2 非侵入性腦刺激療法 康復(fù)治療常用的非侵入性腦刺激療法主要有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激[23]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是利用電磁感應(yīng)原理，磁信號(hào)透過人類顱骨作用于大腦皮層，通過改變頻率來達(dá)到興奮或抑制大腦皮質(zhì)功能作用的方法[24]。近年來，利用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究取得了一定的進(jìn)展。Guan等[25]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期患側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，尤其是手運(yùn)動(dòng)功能。經(jīng)顱直流電刺激是指利用恒定的、低強(qiáng)度的直流電通過陰極或者陽極作用于大腦皮層特定區(qū)域，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性產(chǎn)生治療作用，通常陽極提高皮層的興奮性，陰極降低皮層興奮性[23]。尹昱等[26]研究發(fā)現(xiàn)陽極經(jīng)顱直流電刺激刺激大腦皮層可有效改善腦卒中病人上肢及手運(yùn)動(dòng)功能障礙，且結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練有更好的效果。2020年，有研究表明在腦卒中的急性階段(腦卒中1個(gè)月內(nèi))使用經(jīng)顱直流電刺激，可以達(dá)到加速及改善功能恢復(fù)的作用，并且效果可以維持到腦卒中后1年[27]。目前，對(duì)于非侵入性腦刺激產(chǎn)生的治療效果也存在一些爭(zhēng)議，主要是一些實(shí)驗(yàn)證據(jù)的質(zhì)量水平不高。有研究認(rèn)為非侵入性腦刺激的治療方案應(yīng)該具有個(gè)體化，根據(jù)病人的病變部位、殘存功能狀態(tài)、發(fā)病時(shí)長等因素制定治療方案才能達(dá)到更好的效果[28]。

2.3 腦機(jī)接口療法 腦機(jī)接口治療是直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)的治療方法，其利用現(xiàn)代通訊系統(tǒng)技術(shù)，通過采集及使用來源于大腦中樞系統(tǒng)產(chǎn)生的信號(hào)，使人能夠在不受周圍神經(jīng)和肌肉影響的情況下與周圍環(huán)境進(jìn)行交互，從而起到改善功能障礙的目的[29]。腦機(jī)接口的類型包括侵入式和非侵入式兩種[30]，目前臨床常用的采集形式是腦電圖的非侵入式腦機(jī)接口療法。近年來，很多學(xué)者對(duì)非侵入式腦機(jī)接口療法改善手運(yùn)動(dòng)障礙方面進(jìn)行了研究，梁思捷等[31]研究使用非侵入式腦機(jī)接口療法聯(lián)合上肢被動(dòng)活動(dòng)裝置進(jìn)行腦卒中病人上肢及手運(yùn)動(dòng)功能的治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)患側(cè)腕關(guān)節(jié)及手指屈伸有較好的治療作用，能達(dá)到改善手運(yùn)動(dòng)功能障礙的目的。除了結(jié)合一些關(guān)節(jié)活動(dòng)裝置，非侵入式腦機(jī)接口療法結(jié)合功能性電刺激的治療方案也得到了很多研究者的肯定，Bai等[32]研究認(rèn)為結(jié)合功能性電刺激設(shè)備產(chǎn)生的治療效果優(yōu)于外接其他設(shè)備，而且對(duì)于上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)起效較快。

2.4 鏡像療法 鏡像療法最早是用于治療幻肢痛，自從鏡像神經(jīng)元被證明存在于人類大腦，且它不僅在個(gè)體執(zhí)行特定動(dòng)作時(shí)興奮，在觀察動(dòng)作時(shí)同樣興奮[33]，將其應(yīng)用于腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究也越來越多。2011年，有研究發(fā)現(xiàn)慢性腦卒中病人進(jìn)行每次1 h、每周5次、連續(xù)6周的訓(xùn)練后，手的握力、靈巧度及在日常生活中使用情況都有所改善[34]。2015年，有研究發(fā)現(xiàn)每次90 min、每周5次、連續(xù)8周有任務(wù)的鏡像療法相比于單純的常規(guī)治療，對(duì)慢性腦卒中病人手腕部功能的治療效果更好[35]。2019年，Antoniotti等[36]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中早期病人進(jìn)行鏡像治療對(duì)上肢及手運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)并沒有明顯效果，鏡像療法是否可作為急性期腦卒中康復(fù)治療干預(yù)措施還需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)療法 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是指在虛擬環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練的方式，利用電腦技術(shù)及各種設(shè)備形成一個(gè)逼真的虛擬環(huán)境，讓人產(chǎn)生身臨其境般的感受及體驗(yàn)，具有很好的趣味性，能夠積極調(diào)動(dòng)病人的參與度[37]。容小川等[38]研究表明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以為病人提供更加多樣化的訓(xùn)練方式，對(duì)腦卒中病人上肢及手功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，可作為常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上的一個(gè)輔助治療技術(shù)。但目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)療法依然存在較大爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在中重度上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的急性腦卒中病人，2周的虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練治療對(duì)功能的改善并不明顯，與普通的娛樂性活動(dòng)訓(xùn)練相比治療效果無明顯差異[39]。Brunner等[40]研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)治療與傳統(tǒng)康復(fù)治療措施相比，能達(dá)到相同的治療效果，但對(duì)于亞急性期手功能障礙程度較重的病人，在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上再額外使用上肢虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練并不比單純的常規(guī)訓(xùn)練效果更好。

3 小 結(jié)

由于腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)難度大、治療周期長，單純的一種康復(fù)治療措施可能存在起效慢、持續(xù)效果不明顯等缺點(diǎn)，因此，目前臨床主要的康復(fù)治療方案是選擇一項(xiàng)康復(fù)治療師為主導(dǎo)的技術(shù)再聯(lián)合一種康復(fù)設(shè)備。此外，康復(fù)設(shè)備在近年來的開發(fā)應(yīng)用發(fā)展迅速，雖然目前一些康復(fù)設(shè)備的治療效果仍存在爭(zhēng)議，但現(xiàn)有研究表明通過對(duì)康復(fù)設(shè)備的介入時(shí)機(jī)、治療強(qiáng)度及時(shí)間、持續(xù)周期等參數(shù)進(jìn)行合理選擇可產(chǎn)生更好的治療效果。相較于以康復(fù)治療師為主導(dǎo)的技術(shù)，以康復(fù)設(shè)備為基礎(chǔ)的技術(shù)在近些年的發(fā)展勢(shì)頭較好，值得臨床工作者去思考以康復(fù)設(shè)備為主、康復(fù)治療師為輔的治療方案是否是未來治療手運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)展趨勢(shì)。