程丑夫教授運用小柴胡湯加減治療胸痹驗案舉隅

劉慧慧，劉建和，程丑夫，馮 君，王偉松

程丑夫，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，擅長心腦血管疾病以及各種內科疑難雜病的治療，筆者通過跟診程教授學習，發(fā)現(xiàn)程教授擅長靈活運用小柴胡湯加減治療胸痹且療效顯著，中西醫(yī)貫通，臨證經(jīng)驗豐富，切中疾病病機，現(xiàn)將跟診以來程師治療胸痹典型病例以及領悟分享如下。小柴胡湯，出自《傷寒雜病論》，“往來寒熱，胸脅苦滿……”“少陽之為病，口苦……”描述了小柴胡湯八大主癥，主治少陽膽郁證等。“傷寒中風……但見一證便是……”說明張仲景對小柴胡湯運用靈活，認為只要見到小柴胡湯證的一主癥，而不必等到所有主癥都具備，張仲景之小柴胡湯，發(fā)病機制、臨床癥候與胸痹都有相關之處，《素問》記載：“心病者，胸中痛……脅下痛，肩背肩胛間痛”?！吨T病源候論》記載：“邪氣迫于心絡……故煩滿乍上攻于胸，或下行于脅”[1]。說明胸痹發(fā)作部位多為少陽經(jīng)循行之處，與肝、少陽膽腑關系密切，而小柴胡湯作為治療少陽病的基本方，為小柴胡湯治療胸痹提供理論依據(jù)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯在阻止心肌細胞病變和控制心肌酶升高方面有一定的作用，從而保護心肌[2]。因此，程教授在《傷寒雜病論》論述小柴胡湯的基礎上認為，胸痹作為一種陣發(fā)性疾病，與小柴胡湯證在病癥上類似者，均可使用[3]。本研究以二則醫(yī)案來例證。

1 臨床驗案

1.1 肝胃氣郁濕熱案 病人[1]，女，73歲，2020年1月2日初診，主訴：反復胸悶、胃痛5年，加重7 d。病人訴胸悶于情緒激動時誘發(fā)，活動后加重，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘，伴心慌、活動后氣促，時有胃脘部疼痛不適，伴反酸、噯氣、燒灼感，無惡心嘔吐，頭暈、不伴頭痛，納可，夜寐欠佳，易醒，大便質稀，不成形，每天1～2次，小便可。舌紅苔黃稍膩，脈弦。厄貝沙坦氫氯噻嗪片用藥后血壓144/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心電圖：頻發(fā)室性期前收縮；V3、V4導聯(lián)ST段下移， T波低平。活動平板試驗：陰性。無痛胃鏡示：糜爛性胃炎。既往“高血壓3級，高?！?，長期服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，1粒/次，每日1次，定期監(jiān)測血壓，血壓控制佳。西醫(yī)診斷：胃心綜合征。中醫(yī)診斷：胸痹、胃心痛，辨證為肝胃氣郁濕熱證。以疏肝理氣和胃、清熱燥濕為治法。方以小柴胡湯合平胃散(柴平煎)加減：醋柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，姜厚樸10 g，陳皮6 g，蒼術10 g，黃連6 g，枳實10 g，草豆蔻5 g，炒酸棗仁15 g，全蝎3 g，天麻10 g，丹參15 g，連翹10 g，菊花10 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g，7劑，1劑/天，水煎后分兩次服用。2020年1月10日二診時病人訴服藥后胸悶較前好轉，胃脘部疼痛、噯氣等癥狀減輕，刻診：仍有心慌，活動后氣促，食后反酸，頭暈，納寐尚佳，大便質稀，不成形，日一次，小便可。舌紅苔黃稍膩，脈沉弦。血壓155/80 mmHg(厄貝沙坦氫氯噻嗪片用藥后)。上方療效可，守方去草豆蔻，加淡竹葉10 g、木香5 g，續(xù)服10劑，藥后心慌、胃痛、反酸明顯緩解，余癥皆好轉。

按語：本案示程教授治肝胃氣郁濕熱證之胸痹臨床經(jīng)驗。本病主癥為胸悶、胃痛，病人訴胸悶于情緒激動時誘發(fā)，乃肝胃氣機郁滯所致，由于情緒激動，肝郁氣滯，失于疏泄，則肝氣橫逆犯胃，致胃失和降，氣血運行不暢，肝胃氣逆于心，導致心脈瘀阻，引起胃心痛，《素問》：“厥陰之勝，胃當心而痛”。胃心痛即西醫(yī)“胃心綜合征”，其概念最早見于《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿……胃心痛也”。并首次提出了“胃心痛”的病名[4]?！锻馀_秘要》闡述了：“足陽明胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛……謂之胃心痛也”?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正……屬胃……上通于心。都體現(xiàn)了胃和心在生理上和病理上相關，臨床上多見心胃同病。

程教授認為“少陽在表里之間，氣機出入橫逆失常，需條達少陽樞機”，達到順氣解郁之功，胃心痛應以順氣解郁、開痹寬胸為通用之法[5]，結合病人癥狀及舌脈象，辨證屬肝胃氣郁濕熱證，因此，選用柴平煎加減，柴平煎由小柴胡湯和平胃散組成，以小柴胡湯疏肝解郁，平胃散理氣開痹寬胸，并隨證加減，配伍炒酸棗仁養(yǎng)心安神，草豆蔻、黃連、枳實燥濕和胃、行氣化痰，天麻平肝止眩，菊花、連翹散風清熱，全蝎、丹參活血通絡止痛，貫葉金絲桃疏肝解郁，各藥合用，達到疏肝理氣解郁、清熱燥濕之功。二診時，根據(jù)病人胸悶、胃痛等癥狀減輕，去溫燥之草豆蔻，加木香、淡竹葉加強順氣解郁之功。以上體現(xiàn)了程教授根據(jù)病人病情變化，靈活變通，隨證加減[6]。

1.2 氣滯痰熱，瘀血阻絡案 病人[2]，男，62歲，于2019年4月25日初診，主訴：反復胸悶痛2年余。病人訴2年來反復胸悶痛，于活動或受涼后誘發(fā)，每次持續(xù)10～20 min，休息后可緩解，伴心悸、活動后氣促，口干口苦，納可，夜寐欠佳，入睡困難，易醒，小便頻，大便可，雙下肢無浮腫。舌紅苔黃微膩，脈弦。2018年8月10日曾于湘雅二醫(yī)院行冠狀動脈造影結果提示，左側冠狀動脈左主干正常，前降支全程彌漫性狹窄，中段對角支75%局限性狹窄，遠段85%狹窄，中間支開口70%狹窄。右冠狀動脈彌漫性斑塊影。未植入支架。雙側頸動脈彩超：雙側頸動脈硬化并雙側多發(fā)斑塊形成(軟斑、硬斑、混合斑)，右側9.1 mm×2.2 mm，左側11.5 mm×2.4 mm低回聲，右側椎動脈局部走行稍扭曲。血壓148/80 mmHg。西醫(yī)診斷：①冠心病，冠狀動脈雙支病變；②雙頸動脈斑塊形成。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為氣郁痰熱、心脈痹阻證。以清熱化痰、疏肝理氣解郁、活血通脈為治法。方以小柴胡湯合小陷胸湯合丹參飲(柴陷丹參飲)加減：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，黃連6 g，瓜蔞皮10 g，木香6 g，砂仁6 g，丹參15 g，川芎10 g，炒酸棗仁15 g，薤白10 g，忍冬藤10 g，全蟲3 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g，21劑，水煎后服用，1劑/天。冠心消斑膠囊(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑)，每次4粒，每日3次，連續(xù)服用1個月。

2019年5月29日二診，服藥后病人胸悶痛較前好轉，發(fā)作次數(shù)減少，活動后氣促減輕，目前仍有心悸，口干口苦，寐差，多夢易醒，納可，小便頻，大便可，雙下肢無浮腫。舌紅苔黃，脈小弦。血壓120/74 mmHg。守方去忍冬藤，加遠志5 g、葛根15 g。續(xù)以20劑，繼服冠心消斑膠囊，每次4粒，每日3次，連續(xù)服用1個月。

2019年8月6日三診，病人自行停藥后出現(xiàn)胸悶痛，于活動后明顯，夜間多發(fā)，伴心悸氣短，活動后氣促，夜間口干口苦，雙膝關節(jié)以下涼感，夜寐較前好轉，納可，小便頻，大便可。舌紅苔薄黃，脈弦。血壓132/75 mmHg。心電圖：正常。病人服上方后癥狀基本控制，由于停藥近2個月，又間發(fā)胸悶痛，證屬氣郁血滯證，改用柴胡丹參飲合茯苓杏仁甘草湯加減。處方：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，丹參15 g，砂仁6 g，木香6 g，茯苓15 g，杏仁10 g，川芎10 g，全蟲3 g，甘草6 g，貫葉金絲桃6 g，薤白10 g。續(xù)以20劑，繼服冠心消斑膠囊，每次4粒，每日3次，連續(xù)服用2個月。加銀杏葉膠囊，1粒/次，每日3次，連續(xù)服用1個月。

2019年9月27日四診，病史同前，訴胸悶痛、氣短較前好轉，發(fā)作頻率降低，偶活動后心慌，口干，仍有雙下肢涼感，納可，夜寐安，小便頻，大便可。舌紅，苔薄黃，脈沉弦。血壓130/74 mmHg。上方有效，守方加枳實10 g。續(xù)服20劑，繼服冠心消斑膠囊、銀杏葉膠囊2個月。

2019年12月6日五診，病人訴服藥以來胸悶氣短、心慌、活動后氣促明顯好轉，刻下癥見：口干，不伴口苦，納寐可，小便頻，大便調。舌紅苔薄黃，脈沉弦。血壓126/74 mmHg。復查雙頸動脈彩超：雙側頸動脈硬化并斑塊形成(雙側頸動脈可見多個強回聲斑塊，右側較大者約6.6 mm×3.1 mm，左側較大者為4.5 mm×2.8 mm)，上述治療后癥狀好轉，頸動脈彩超復查，與4月26日比較，斑塊明顯縮小，且已硬化，斑塊已穩(wěn)定，目前以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，方改生脈陷胸湯合丹參飲加減。處方：黨參15 g，麥冬15 g，醋五味子6 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，黃連6 g，木香6 g，砂仁6 g，丹參15 g，川芎10 g，全蝎3 g，忍冬藤15 g，枳實10 g，玉竹10 g，續(xù)以20劑，繼服冠心消斑膠囊、銀杏葉膠囊2個月。病人胸悶痛、心慌、氣促基本緩解，余癥皆好轉。

按語：本案示程教授治氣滯痰熱、瘀血阻絡之胸痹臨床經(jīng)驗。柴陷丹參飲即由柴胡陷胸湯合丹參飲組成，柴胡陷胸湯出自《重訂通俗傷寒論》，具有和解少陽、疏肝理氣、清熱化痰、寬胸散結功效[7-8]。柴胡陷胸湯即小柴胡湯合小陷胸湯，程教授根據(jù)臨床經(jīng)驗化裁后用治冠心病心絞痛，療效顯著。丹參飲出自《時方歌括》，具有鎮(zhèn)痛、抗凝、擴冠等作用，可很好地改善冠心病病人血液黏滯，主治血瘀氣滯、心胃諸痛。結合病人出現(xiàn)胸悶痛、舌紅苔黃微膩、脈弦，證屬氣滯痰熱，由于病人年齡較大，疾病發(fā)作時間長，久則入絡，血瘀內生，瘀血與痰熱交阻于心脈，脈絡不通，不通則痛，發(fā)為胸痹，因此，辨證為氣郁痰熱、心脈痹阻證，冠心病心絞痛呈陣發(fā)性，與少陽病發(fā)作特點相似，故用小柴胡湯調暢氣機。小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結。丹參飲活血化瘀、行氣止痛。病人雙側頸動脈斑塊，存在軟斑，且斑塊較大，為防止斑塊脫落堵塞血管而發(fā)生嚴重的心血管事件，予冠心消斑膠囊降脂消斑、行瘀祛痰，銀杏葉膠囊活血化瘀通絡。

程教授根據(jù)病人痰瘀程度以及癥狀變化靈活加減，初診，程教授選用柴陷丹參飲為主方，配全蝎、川芎、忍冬藤祛瘀通絡止痛，薤白通陽散結、行氣導滯，炒酸棗仁養(yǎng)心安神，貫葉金絲桃疏肝解郁，各藥合用，共奏清熱化痰、疏肝理氣解郁、活血通脈之效。二診時病人胸悶痛好轉，守方去忍冬藤減輕通絡止痛之功，加遠志安神益智，葛根生津止渴。三診病人由于停藥近2個月，又間發(fā)胸悶痛，于活動后明顯，夜間多發(fā)，伴心悸氣短，活動后氣促，夜間口干口苦。舌紅苔薄黃，脈弦。以氣郁血滯證為主?！督饏T要略》記載：“胸痹……短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”。因此，改用柴胡丹參飲合茯苓杏仁甘草湯加減，配川芎、薤白、全蟲、貫葉金絲桃共奏疏肝理氣、活血宣痹之效。四診病人訴胸悶痛，氣短較前好轉，發(fā)作頻率降低，偶活動后心慌，守方加枳實行氣散痞。五診，病人胸悶氣短、心慌、活動后氣促明顯好轉， 病人經(jīng)過服用中藥和冠心消斑膠囊、銀杏葉膠囊半年余，復查雙頸動脈彩超，斑塊較前明顯縮小，且由低回聲變成強回聲，說明斑塊已硬化，變成穩(wěn)定斑塊，不易脫落，減少了心血管事件發(fā)生概率。程教授認為痰濁、瘀血壅滯日久，可耗散心氣，化熱傷陰，結合病人癥狀及舌脈，辨證以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、活血通脈為治法，方改生脈陷胸湯合丹參飲加減。生脈陷胸湯由生脈散合小陷胸湯組成，乃程丑夫教授在古方基礎上化裁而來。在此基礎上配全蝎、川芎、忍冬藤通絡止痛，玉竹養(yǎng)陰生津。經(jīng)治療，病人胸悶痛、心慌、氣促基本緩解，余癥皆好轉?？v觀程教授用方，換方而不猶豫，守方而有定見，療效顯著。

2 討 論

程丑夫教授從中醫(yī)學的角度認為胸痹作為一種陣發(fā)性疾病，與小柴胡湯證的發(fā)病特點相似，因此，在治療胸痹時常選用小柴胡湯?？v觀程教授運用小柴胡湯加減治療胸痹，也體現(xiàn)了程教授從肝論治胸痹心痛的原則。程教授認為，心血運行是否通暢與肝膽氣機有關。肝失疏泄，可致少陽經(jīng)氣不展，胸中氣血不暢；氣郁則易化火，灼津為痰，痰熱內生，痰瘀交阻于心脈，而發(fā)為胸痹心痛?！堆C論》云：“……木氣沖和條達……則血脈得暢”。且肝與心為母子關系，生理病理關系密切，肝之病變也會影響到心，為從肝論治胸痹心痛提供了依據(jù)。目前，很多心血管疾病病人常受不良生活習慣、社會壓力及情志因素的影響，因此，程教授根據(jù)長期臨床經(jīng)驗，結合臨床實際，遵古而不泥古，并未完全采用張仲景確立的以宣痹通陽治療胸痹的原則，而是另辟蹊徑，創(chuàng)造性地提出了從肝論治胸痹的原則。程教授認為胸痹的病機以滯為主，實可致滯，虛亦可致滯，實證則以氣滯、痰熱、血瘀為主，且常常兼夾為病，因此，常以柴陷丹參飲為主方，即小柴胡湯合小陷胸湯合丹參飲。小柴胡湯疏肝理氣以行氣滯，小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結以消痰熱，丹參飲活血化瘀、行氣止痛以散瘀血。案例二是程教授運用柴陷丹參飲加減治療胸痹病氣滯、痰熱，兼有瘀血實證的體現(xiàn)。同時，程教授在此方基礎之上常配伍用藥，若氣郁較重，加貫葉金絲桃、香附、郁金疏肝行氣解郁。若痰阻較重，加竹茹、枳實、薤白、茯苓祛痰；若瘀阻較重，加川芎、全蝎祛瘀通絡。程教授運用柴平煎加減治療胃心綜合征也是小柴胡湯治療胸痹的體現(xiàn)，因此，程教授在治療胸痹時常選用小柴胡湯加減，隨證立法，遣方用藥，靈活化裁，療效顯著。