硬膜下蛛網膜外髓核疝1例

祁 樂，張 郡，贠智赫，劉欽毅

(吉林大學第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者男，52歲，工人，腰部疼痛疼痛6個月，保守治療無效，現(xiàn)腰疼加重5天，伴雙足麻木和活動障礙1天入院，無外傷史，病程中無發(fā)熱盜汗，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹及明顯體重減輕，查體示：腰椎生理曲度存在，腰背部壓痛及叩擊痛陽性，雙下肢感覺障礙，雙側踝關節(jié)與雙足失去感覺，雙側髂腰肌、股四頭肌、脛骨前肌肌力Ⅱ級，踇長伸肌Ⅰ級，雙側膝腱反射和跟腱反射未引出，Babinski陰性?；颊哂?019年11月26日于插管全麻下行腰椎后路椎板減壓植骨融合內固定術，先于腰4、腰5椎弓根釘點位置沿椎弓根方向向椎體內打入4枚椎弓根釘，透視見椎弓根釘位置良好，選擇合適連桿，塑型后置入椎弓根釘釘槽內，鎖緊頂絲，沖洗術區(qū)。然后使用咬骨鉗咬除腰4、腰5棘突，椎板鉗咬除椎板，神經剝離子分離并咬除黃韌帶及周圍粘連組織，充分顯露硬膜囊，見硬膜囊左側有髓核組織與硬膜囊形成假性囊腫，分離硬膜囊側方，游離并取出髓核組織。探查硬膜囊背側，見硬膜囊飽滿，部分硬膜囊突出，質地較硬，其余硬膜囊彈性良好，考慮髓核硬膜內疝可能，用尖刀切開硬膜，在硬脊膜與蛛網膜間隙可見髓核組織伴有軟骨終板疝入其中，但蛛網膜完整，沒有腦脊液漏出。仔細分離并摘除蛛網膜外髓核組織，縫合硬脊膜。再次探查雙側神經根，見其松解完全，減壓效果良好。術后第2天患者自述雙下肢肌力可達Ⅳ級，腰部疼痛明顯緩解，雙下肢感覺明顯恢復。

2 討論

髓核疝又可稱為椎間盤突出癥，是骨科常見的慢性疾病之一，其致病原因是在長時間高強度外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿疼痛為主要癥狀的一種病變[1]，約95%的病變節(jié)段位于L4-L5和L5-S1。椎間盤的解剖結構包括兩個主要結構，髓核和纖維環(huán)。髓核由水、Ⅱ型膠原、軟骨樣細胞和蛋白多糖組成，這種獨特的復合材料使髓核在應力作用下具有彈性且能吸收壓縮。纖維環(huán)的組成成分主要為I型膠原纖維的同心圓層，在髓核周圍形成螺旋狀排列的纖維組織，該結構前部致密，以尖銳的纖維附著于椎體[2]。

Dandy首次報道了硬膜下蛛網膜外髓核疝，該病十分罕見，發(fā)生率在0.04%至0.33%之間[3-4]。硬膜下蛛網膜外髓核疝的確切病因尚不清楚。椎間盤髓核向硬膜內移位需要穿過纖維環(huán)、后縱韌帶和硬脊膜，這可能是由退行性椎間盤疾病引起的炎癥和粘連引起的，也可能是由之前相應部位的術后醫(yī)源性手術引起，其他原因包括先天性椎管狹窄，硬腦膜細小，先天性硬腦膜變薄或硬腦膜與后縱韌帶的融合[5]。

硬膜下蛛網膜外髓核疝的術前診斷很困難，病變可能會被忽略或誤認為影像上的其他征象[6]。在幾乎所有文獻中描述的病例中，只有通過手術才能做出明確的診斷，而不是通過成像[7-9]。在本病例中，MRI沒有顯示硬膜內椎間盤碎片的存在。

Hidalgo等人曾報道在CT中發(fā)現(xiàn)硬膜外氣體可以作為髓核疝的診斷標記物[10]，這種氣體90%是氮氣和二氧化碳，它們不僅可以帶著碎片移位到硬膜外間隙，還可以存在于假性囊腫中，也可以起源于鄰近的結構[11]，有時這種空氣在CT圖像上顯示為硬膜內間隙或椎管內的隔離物。

硬膜下蛛網膜外髓核疝的一些MRI表現(xiàn)也有助于術前鑒別。Lidov等人報道了1例53歲的患者，其MRI能夠同時顯示病變的硬膜內和硬膜外部分[12]。Whittaker等人報告了有用的MRI表現(xiàn)，如“鷹嘴征”， “鷹嘴征”是硬膜囊在T2加權軸位影像上呈喙狀的尖銳壓迫病灶，然而，這些結果可能并不是硬膜內腰椎間盤突出癥特有的，在本病例中并沒有觀察到，其次在發(fā)生硬膜下蛛網膜外髓核疝的情況下，蛛網膜通過椎間盤突出從硬膜上剝離，一條硬腦膜和蛛網膜分為兩條硬腦膜和蛛網膜。硬膜腹線的分支呈“Y”型。這一分支可能是硬膜內蛛網膜外腰椎間盤突出癥的特征性表現(xiàn)，因此，稱之為“Y征”[13-14]。

Hida等人還描述了1例62歲的男性患者，在T1加權MRI顯示等密度硬膜內腫塊的基礎上，做出了L2-L3硬膜內突出的診斷，并顯示了典型的Gd環(huán)強化[15]。在仔細挑選的患者中，使用含釓的磁共振成像進行硬膜內突出的放射學診斷是可能的。

在理想情況下，椎間盤造影術顯示造影劑滲漏是診斷硬膜下蛛網膜外髓核疝的重要依據[16]，但是在臨床實踐中不可能對所有腰椎間盤突出癥患者進行椎間盤造影術，也沒有相關研究報道椎間盤造影術的具體MRI表現(xiàn)。

本文報道的這例52歲男性患者，有腰痛、雙足麻木和活動障礙，MRI顯示L4-L5區(qū)域有一個很大的椎間盤碎片,然而手術中，卻在硬膜下和蛛網膜外發(fā)現(xiàn)了碎片,因此，硬膜下蛛網膜外髓核疝的確切診斷直到手術期間才明確。因此，在術中應仔細剝離解剖結構，避免產生不必要的并發(fā)癥，同時需要確定選擇合適的放射學技術，這也將最大限度地減少為每個患者進行的不同成像程序的數量，并賦予術前診斷的高度敏感性和特異性。