單孔道內(nèi)鏡下“導絲ESD術”的體外實驗研究

寧媛 公強

【摘要】目的：探討“導絲ESD術”優(yōu)于雙孔道EMR術及胃ESDyo-yo術;方法：選取清洗干凈的離體豬胃，對照雙孔道內(nèi)鏡EMR術及胃ESDyo-yo術進行實際操作，然后觀察效果;結果：通過100例離體胃“導絲ESD術”觀察，手術時間一般可在10分鐘-40分鐘即可完成;剝離粘膜直徑大約在20mm-40mm，無穿孔發(fā)生;討論：單孔道內(nèi)鏡下“導絲ESD術” 1 對比雙孔道EMD術，克服了雙孔道EMR術設備上的缺陷;2對比胃ESDyo-yo術，則不用在進鏡時帶入其它輔助器械即能完成較大病灶切除;該技術有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待臨床的進一步應用和推廣。

【關鍵詞】導絲DSD術;雙孔道EMR術;胃ESDyo-yo術;進一步應用和推廣

前言

內(nèi)鏡下粘膜切除術（Endoscopic Munosal Resection EMR）和內(nèi)鏡下粘膜剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection ESD）是近年發(fā)展起來的用于切除早期消化道癌基癌前病變的標準微創(chuàng)治療手段。雙孔道內(nèi)鏡下EMR技術，是通過在病變下方粘膜注射生理鹽水，使用雙孔道內(nèi)鏡同時插入圈套器和抓持鉗，抓持鉗提起病變的同時使用圈套器切除病變，該技術比較簡單，初學者也易于上手，但是由于設備受限，此方法未能得到廣泛應用。由于EMR技術適用于較小的病灶（<20mm），由EMR 發(fā)展起來的粘膜剝離術（ESD）則適用于較大病灶（>20mm），所以ESD廣泛應用于臨床。由于粘膜下視野不清楚以及病灶邊緣難以靠近，ESD的技術難度較高，需要的時間更長，并發(fā)癥率高，為解決這一問題，很多新的內(nèi)鏡技術應運而生，葡萄牙Baldaque-Silva報道了一項ESD輔助新技術—胃ESDyo-yo術，研究者應用標準止血夾和圈套器來牽拉病灶邊緣，以增加與病灶邊緣以及粘膜下層的接觸面，從而達到完整切除病灶的目的，該技術需要在進鏡同時將圈套器連同胃鏡一起經(jīng)消化道帶入胃內(nèi)。我們研究單孔道內(nèi)鏡下“導絲ESD術”即不受設備限制也不用再在進鏡同時帶入其它輔助器械。

具體操作方法如下：

準備電子內(nèi)鏡和高頻電凝切器，導絲、Dua刀、Hook刀、透明帽、圈套器、注射針、保留食管的離體豬胃。

（1）準備保留食管的離體豬胃，清洗干凈，將十二指腸端扎緊，開放食管端，以便操作。

（2）鋪一次性無菌巾于操作臺上，戴一次性無菌手套，將準備好的離體豬胃，放置于無菌操作臺上，做好固定，連接負極板。

（3）準備好胃鏡（胃鏡前端安置透明帽）、內(nèi)鏡主機、高頻手術器及負壓系統(tǒng)，檢查各線路是否連接完好，做好調(diào)試，連接吸引器，保證吸引器吸引功能良好。

（4）將胃鏡沿食管端插入，給氣，將胃充起，首先按照常規(guī)胃鏡檢查順序進境至幽門部，緩慢退鏡，依次觀察粘膜并取圖;

（5）從胃鏡活檢道插入Dua刀，連接電刀連線通電，標記擬定部位，退出Dua刀。

（6）抽取0.9%生理鹽水連接注射針，經(jīng)胃鏡活檢道插入，找到標記部位，將注射針斜向插入粘膜下，緩慢推注注射器，觀察標記部位粘膜均勻隆起，退出注射針。

（7）從胃鏡活檢道插入Hook刀，連接電刀連線通電，沿標記部位在透明粘膜吸套下先將標記部位粘膜環(huán)狀切開，退出Hook刀。

導絲硬質(zhì)端經(jīng)活檢道達到切開部位

（8）在透明粘膜吸套下將胃鏡在已被切開的粘膜層處尋找到突破點，選擇在切開頂端插入導絲，選取導絲硬質(zhì)端順著活檢道達到切開部位， 因為粘膜層已經(jīng)被切開，選取的又是導絲硬質(zhì)端插入，所以在下導絲時一定要注意，動作不要過于粗暴，以免穿透肌肉層，甚至是漿膜層，形成不必要的穿孔。

（9）從胃鏡活檢道口沿導絲插入Dua刀，到達部位，連接電刀連線通電。

在導絲協(xié)助Dua刀下完成ESD術

（10）將導絲與Dua刀沿開口鉆入粘膜下層與肌層之間，運用導絲的彈力沿粘膜層反向剝離朝向胃腔，使得粘膜層和粘膜下層充分分離暴露于視野中，將導絲沿著切開刀的下緣走行，使其伸向所選部位，如果導絲出現(xiàn)在切開刀的上方，則可以調(diào)整內(nèi)鏡角度，把導絲轉(zhuǎn)回到切開刀的下方，使導絲搭到切開粘膜的邊緣，并可以直觀的看到血管，對于實體來說也是這樣，順利的完成ESD術，必要時可以放置兩根導絲協(xié)助完成ESD操作。

（11）切除后，自活檢道送入圈套器，將切除后的組織一同退鏡取出，切除的模擬標本直徑均可以達到20mm-40mm。

討論

在ESD進行粘膜剝離初期，因為視野小及切開刀的切開角度受限等因素，帶透明帽胃鏡尚未進入粘膜下層時，易造成粘膜穿孔，及出血，我們采用的“導絲ESD術”，借助導絲的彈力可清晰暴露粘膜下層結構，切開變得簡單;同時，對于粘膜剝離過程中粘膜下注射生理鹽水后仍顯示不全的情況，導絲輔助下同樣完善暴露粘膜下層，使操作易行;在操作中應該注意切開刀應保持在導絲之上，在切開粘膜下層應從切緣的上緣開始，這樣有利于操作，同時導絲不可插入過深防止導絲造成穿孔;我們在實驗中曾對照采用胃ESDyo-yo術，“導絲ESD術”更加簡便，效果更佳，值得推廣。

綜上所述，單孔道內(nèi)鏡下“導絲ESD術” 克服了雙孔道EMR術設備上的缺陷，對比胃ESDyo-yo術則不用在進鏡時帶入其它輔助器械即能完成較大病灶切除，而在應用中即可大大縮短手術時間，觀察創(chuàng)面更直觀，減少出血，減少穿孔幾率，安全性高，有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，該技術有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待臨床的進一步應用和推廣。

參考文獻

1 Soetikno RM， Gotoda T . Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc.2003;57（6）：567-579.

2 a雙通道內(nèi)鏡下胃粘膜切除術的應用 www.doc88.com/p-5999809573843.html

3 胃ESD“yo-yo術”第二軍醫(yī)大學出版社 消化內(nèi)鏡學進展 2013

作者簡介：寧媛，女，1975年6月生;籍貫：齊齊哈爾;職稱：副主任護師;所在單位：黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心;職務：護士。