系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并竇性心動過緩6例臨床分析

張超藝，傅自力

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種以多系統(tǒng)損害為主要臨床特點的自身免疫性疾病。其中50%的SLE病人可有心臟受累[1]。但竇性心動過緩在臨床上很少受到重視[2]。僅國外有散在的個案報道。本研究報道6例并結(jié)合文獻復習，對其臨床表現(xiàn)、治療方法、發(fā)病機制及預后進行分析。

1 臨床資料

回顧性分析山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院風濕免疫科2016年1月—2019年11月住院治療的419例SLE病人，所有病人均符合1997年美國風濕病學會(ACR)推薦的SLE分類標準[3]。心電圖顯示竇性心律<60次/min為竇性心動過緩；嚴重程度分為輕度(50～60次/min)、中度(40～<50次/min)、重度(<40次/min)[4]；竇性心動過緩持續(xù)時間>24 h。排除既往有心臟疾病、顱內(nèi)疾患及甲狀腺功能減退者[4]。記錄病人的臨床資料，包括病情、實驗室檢查、心電圖、Holter、治療經(jīng)過等。419例SLE病人中合并竇性心動過緩6例(1.4%)。

2 結(jié) 果

6例SLE合并竇性心動過緩病人均為女性；年齡29～39歲，中位年齡35歲；初發(fā)SLE 4例，SLE復發(fā)2例；竇性心動過緩距SLE發(fā)病的中位時間為3個月(1個月至20年)。6例竇性心動過緩起病隱匿，住院期間通過心電圖或心電監(jiān)護儀發(fā)現(xiàn)。竇性心動過緩發(fā)病距治療開始時間為43～192 h，中位時間為64 h。4例為中度竇性心動過緩，2例為重度竇性心動過緩，最低心率為37次/min。6例病人竇性心動過緩的平均持續(xù)時間約77 h。1例病人出現(xiàn)黑矇(心率37次/min)，余5例病人均無明顯癥狀。6例病人心臟彩超均大致正常，僅1例病人合并有少量心包積液。其他臨床表現(xiàn)包括：5例脫發(fā)，4例面部紅斑或光過敏，6例補體C3、C4降低、血細胞沉降率增快、免疫球蛋白G(IgG)升高、抗類風濕因子(RF)為陰性，5例有低白蛋白血癥，3例血小板和(或)白細胞減少。血清學方面：5例病人抗核抗體(ANA)均為中高滴度均質(zhì)型；5例抗SSA抗體陽性，4例抗SSB和(或)ds-DNA抗體陽性。根據(jù)SLE疾病活動度評分(SLEDAI-2000：5～9分為輕度活動，10～14分為中度活動，≥15分重度活動)，6例病人均處于疾病中重度活動期，SLEDAI-2000得分為10.0～16.0分，中位得分為11.5分。

4例接受足量激素治療3～5 d。1例因黑矇，給予其甲潑尼龍(500 mg/d)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(0.4 g/2周)治療3 d；1例病人因四肢皮膚及口鼻腔黏膜自發(fā)性出血，血小板計數(shù)5×109/L，接受甲潑尼龍沖擊或聯(lián)合靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG)治療5 d。定期隨訪6例病人，未再發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩及其他心律失常等，預后良好。

3 討 論

竇性心動過緩是SLE少見的心血管系統(tǒng)合并癥，其發(fā)生率和相關因素尚未明確[2]。國外僅有散在個案報道，SLE合并竇性心動過緩的具體臨床分析缺如。我院2016年—2019年SLE住院病人中合并竇性心動過緩的占比為1.4%，6例病人中位年齡35歲，初發(fā)SLE合并竇性心動過緩多見，竇性心動過緩距SLE發(fā)病的中位時間為3個月，多于SLE疾病中重度活動期(SLEDAI-2000中位得分11.5分)隱匿起病，通過心電圖等檢查發(fā)現(xiàn)為中重度竇性心動過緩。

本研究除1例病人發(fā)生黑矇外，其余5例SLE合并竇性心動過緩病人均無明顯臨床表現(xiàn)，與文獻報道病例亦無相應癥狀[5-6]一致。目前，研究SLE累及竇房結(jié)的病理機制非常有限。SLE出現(xiàn)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙的主要原因是小血管炎或膠原纖維組織[7]、肉芽組織等浸潤[8]。而病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)通常由特發(fā)性竇房結(jié)纖維化及心肌缺血引起[9]，也可能與脂質(zhì)過氧化有關[10]。因此，有必要與SSS相鑒別。SSS最常見的心電特征是持續(xù)性的竇性心動過緩及在此基礎上出現(xiàn)的室上性快速心律失常，并可引起頭昏、黑矇、暈厥等臨床表現(xiàn)[9，11]。而本研究中6例病人僅合并中重度竇性心動過緩。故不考慮為SSS。6例病人進行Holter及其他檢查(包括：膽紅素、電解質(zhì)、心肌標志物、心肌酶、乳酸脫氫酶、血氧飽和度[4])等，雖無特征性提示，但為排除其他引起竇性心動過緩的生理及病理因素提供了重要依據(jù)。大型隊列研究表明，SLE合并亞臨床冠心病(以冠狀動脈動脈粥樣硬化、鈣化為主)比普通人群高出2倍多[12]。而竇房結(jié)由右冠狀動脈供血[9]。有研究通過磁共振成像(MRI)和單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)顯像證實，沒有心外膜冠狀動脈狹窄的情況下，小血管炎也可導致冠狀動脈灌注儲備減少[13]。遺憾的是，由于本研究6例病人竇性心動過緩沒有出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)癥狀，未行冠狀動脈造影等檢查。SLE病人右冠狀動脈病變導致竇房結(jié)血供不足可能是發(fā)生竇性心動過緩的原因之一。迷走神經(jīng)張力增高可抑制竇房結(jié)功能，也應謹慎鑒別。另有文獻報道，非特異性自身抗體和補體參與免疫復合物的形成及沉積，是心內(nèi)膜、心肌及心包炎癥的初始觸發(fā)因素[14]。而SLE發(fā)生心律失?？赡芘c進展性心包炎、心肌炎、冠心病心肌缺血、小血管炎等有關[15-17]。因此，免疫復合物沉積于竇房結(jié)引起竇性心動過緩，或許是另一個研究方向。

SLE合并竇性心動過緩的其他臨床表現(xiàn)(脫發(fā)、面部紅斑、光過敏)、部分實驗室指標(血細胞沉降率、IgG、補體C3、補體C4等)與SLE疾病病情活動相關，不具有特異性。除此之外，5例病人抗SSA抗體陽性，4例病人抗SSB抗體陽性。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，在成人SLE病人中，抗SSA、抗SSB和抗RNP抗體均被認為可能與心臟受累相關[5]。Lazzerini等[18]研究發(fā)現(xiàn)，抗SSA/Ro抗體可作用于竇房結(jié)P細胞細胞膜L型、T型鈣離子通道，影響竇房結(jié)P細胞動作電位4期自動去極化，降低竇房結(jié)自律性。另外，該抗體對心肌細胞鉀電流的抑制可能直接導致QT間期延長[20]。本研究中1例病人竇性心動過緩期間出現(xiàn)黑矇，心電圖提示長QT間期(QT/QTc 476/454 ms，傳統(tǒng)定義長QT間期為QTc≥440ms，推薦女性QTc≥460ms[11])。QTc間隔的延長是抗SSA/Ro抗體陽性成人受試者中最常見的心電圖改變，并且與室性心律失常的發(fā)生存在聯(lián)系中危及病人生命[19]。2015年，夏鵬等[17]報道了1例抗SSA、SSB抗體均為陽性的SLE女性，最低心率30次/min，并出現(xiàn)惡性室性心律失常(包括心室顫動)。因此，需密切關注抗SSA、SSB抗體陽性病人。

由于竇性心動過緩為SLE少見并發(fā)癥，難以獲得循證醫(yī)學的有力指導。根據(jù)Lin等[5-6]報道，經(jīng)過大劑量甲潑尼龍或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療SLE合并竇性心動過緩的療效較好。提示給予足量激素治療，可聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)，對于SLE合并竇性心動過緩出現(xiàn)黑矇等癥狀的病人，可以給予大劑量激素沖擊，聯(lián)合靜脈輸注丙種球蛋白效果佳。本研究3年來定期隨訪6例病人，未再發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩及其他心律失常等不良事件，預后良好。但仍需要更長時間的隨訪以發(fā)現(xiàn)隱匿的繼發(fā)性改變。

SLE合并竇性心動過緩的發(fā)病機制尚無相關研究，可能與竇房結(jié)供血不良有關，可能與免疫復合物沉積于竇房結(jié)有關，也可能與抗SSA抗體對離子通道電生理的干擾有關，但這些攻擊損傷的觸發(fā)因素是什么？病人在住院治療期間發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩，是治療措施的誘發(fā)？還是病情活動使然，竇性心動過緩滯后于SLE其他表現(xiàn)，尚需進一步研究。