翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合多學科綜合治療教學模式在腫瘤臨床教學中應(yīng)用的探索

杜雅冰，王煥榮，張 煒，景黎君，耿 文，王 鑫，何 煒，楊 振

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052; 2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052；4.鄭州大學第一附屬醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450052；5.鄭州大學第一附屬醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450052；6.鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450052)

惡性腫瘤發(fā)病率死亡率都在逐年攀升，腫瘤患者在初診時，需要根據(jù)病理類型和分期制定科學合理的治療方案,這需要用到多個學科專業(yè)知識。因此從事臨床腫瘤學領(lǐng)域工作的醫(yī)師,必須具備更高的綜合素質(zhì)，這也就要求在培養(yǎng)腫瘤學科研究生時，需要更高提升自己的技術(shù)水平。然而我們目前傳統(tǒng)的課堂教學方法可能達不到腫瘤科研究生在臨床學習和實踐中的要求［1］。

20世紀90年代，美國安德森腫瘤中心提出多學科綜合治療(multi-disciplinary treatment,MDT)的基本概念，指由2個或2個以上的臨床專業(yè)科室形成一個固定的工作團隊，由組內(nèi)多個科室成員對病例進行一對一的討論，發(fā)表各自的觀點，最后將每個專業(yè)成員的意見進行總結(jié)，優(yōu)化后提出對患者最合適的治療措施［1-2］。英國惡性腫瘤診治指南明確指出凡是已確診的惡性腫瘤患者，都需要進行與其相關(guān)的MDT后才能確定其治療方案［1-3］。在我國，對MDT模式的重視度也同樣得到了日益提升。然而我們發(fā)現(xiàn)MDT不但是新的臨床診療方法，而且還有利于醫(yī)學教學。將MDT和醫(yī)學教學相互結(jié)合，可顯著提高學生課堂學習的積極性、提高其理論成績和操作能力［4］。如何將MDT和教學更好融合同樣是需要探索的過程。腫瘤學在本科生教學中不作為重點學科，即使是腫瘤科研究生也普遍存在腫瘤學基礎(chǔ)知識相對薄弱的問題，單純的課堂講授難以使學生抓住重點，只有選擇一種更有效的教學方式，才能使學生快速補充基礎(chǔ)知識，從而進一步通過腫瘤MDT教學將基礎(chǔ)知識與臨床技能、科研進展等理解掌握、融會貫通。

翻轉(zhuǎn)課堂是對比以往教學方式而提出的新的授課模式，其重點強調(diào)同學們課前在課程視頻等資料講解下預(yù)習課程，課堂上進行小組內(nèi)討論、老師輔導(dǎo)等促進課堂知識的消化。課堂是學生們展示學習成果的舞臺，而學生是本節(jié)課堂的主角，扮演著極其重要的角色［5］。通過組內(nèi)和組間同學們的交互活動，提高學生對學習知識的積極性，進而促進知識的消化和吸收［6-9］。我們擬通過翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學模式進行一項研究，這種結(jié)合并不是按照先后順序單純疊加，而是將翻轉(zhuǎn)課堂的課前準備作為MDT教學準備的一部分，將MDT教學作為翻轉(zhuǎn)課堂的一個環(huán)節(jié)，用MDT現(xiàn)場取代課堂，鼓勵學生在MDT現(xiàn)場表達觀點、提出疑惑、互相討論、深入探討，并在MDT的總結(jié)環(huán)節(jié)由教師就該組學生的具體情況進行專業(yè)總結(jié)與解惑。

本研究嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學方法應(yīng)用于腫瘤學中結(jié)直腸癌一節(jié)的教學實踐中，以探討該教學方法的可行性與效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院在讀的2019級全日制腫瘤科碩士研究生40名作為研究對象，隨機將這40名同學分成試驗組和對照組2組，每組20名［10］。所有研究對象均已經(jīng)過研究生入學考試的篩選，并以相同的進度完成腫瘤學研究生課程的學習。2組腫瘤科研究生年齡、性別、參加研究生入學的考試成績等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性［11］。

1.2 研究方法結(jié)合腫瘤科研究生的教學大綱，選取消化道惡性腫瘤中結(jié)直腸癌的相關(guān)內(nèi)容作為教學改革項目。知識涉及結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)與臨床，包括結(jié)直腸癌的流行和分布規(guī)律、病理變化、臨床診斷、臨床分期及臨床治療和預(yù)后。

1.2.1 試驗組 對試驗組中的20名研究生采取翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學模式［12］。翻轉(zhuǎn)課堂：在進行腫瘤MDT教學前5 d，將按主題分類制作好的教學視頻發(fā)放給學生供其觀看學習，視頻內(nèi)容為帶教老師對結(jié)直腸癌相關(guān)知識的講解，并要求學生提前查閱資料，準備交流內(nèi)容及發(fā)言提綱。腫瘤學MDT教學模式：授課教師組織實驗組腫瘤科研究生開展MDT。首先選出簡單并且典型的結(jié)直腸癌患者作為病例，從比較經(jīng)典的巡視病房示教出發(fā)，由授課教師引導(dǎo)，教研究生進行問診、體格檢查，并結(jié)合患者的檢查結(jié)果，從各個學科專業(yè)角度出發(fā)，鼓勵同學們對該病例說出自己的臨床診斷、臨床分期、臨床治療方案、預(yù)后情況和生存期評估等。最后，該環(huán)節(jié)結(jié)束后，會由帶教老師根據(jù)本節(jié)課堂的教學內(nèi)容和要求對研生的表現(xiàn)進行最終的點評，并結(jié)合臨床具體案例和診療指南進行病例總結(jié)。

1.2.2 對照組 余下的20名研究生為對照組，對其采用傳統(tǒng)的授課方式。即在帶教老師進行課堂的前5 d，通知該組研究生進行自由預(yù)習。由帶教老師以課堂講授為教學模式對結(jié)直腸癌相關(guān)知識進行講解，講解內(nèi)容需與實驗組教學視頻內(nèi)容一致。

1.3 評價方式對2組教學效果采用階段考試的方式來量化和評估，進而比較這2種教學模式的效果。

1.3.1 考核時間 擬于教學結(jié)束后立即對研究生安排1次測評，以檢驗2種教學方法的短期效果；并于教學結(jié)束后10 d再次為研究生安排1次突擊測評，期間不干預(yù)研究生的課后復(fù)習方式及學習進度，盡量保證自然狀態(tài)下開始測評，以檢驗2種授課方式的長期效果。

1.3.2 考核方式 采用對理論知識進行筆試考核和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)相結(jié)合的方式，對2組研究生的臨床學習結(jié)果進行綜合性評價，其中OSCE的重點是為了評價學生的臨床操作技能［13］。專業(yè)知識理論筆試：總分分值40分，答題時間設(shè)為20 min。其中單項選擇題10道，總分為20分；多項選擇題5道，總分為20分，其中少選一項扣1分，多選一項不得分［14］。OSCE考核：總分40分，考核時間20 min。其中共分4站，每站考試時間設(shè)為5 min，滿分10分［15］。OSCE的考核主要包含對患者的病情詢問和體格檢查、輔助檢查的正確選擇和檢查結(jié)果分析、病例分析題和臨床溝通技巧等，每站安排2名考務(wù)人員，其中第1站和第4站包括1名考官和1名標準化患者，第2站和第3站包括2名考官，考核之前會對全部參與考核的考官及標準化患者進行規(guī)范化培訓(xùn)，要保證考官熟悉該考試的評分量表，統(tǒng)一評分標準［13］。每場考試結(jié)束后由該站的2名考務(wù)人員依據(jù)評分標準分別對考生的表現(xiàn)客觀評分，取該站的平均分作為該研究生在本站的最終得分。綜合成績：按筆試成績×1.25+OSCE成績×1.25折合滿分100分。

2 結(jié)果

試驗組腫瘤科研究生筆試成績(36.94±5.46)分，對照組為(35.31±3.16)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.151，P=0.259)。試驗組腫瘤科研究生OSCE成績(42.44±5.73)分，高于對照組的(34.06±5.73)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.724,P<0.001)。試驗組的綜合成績(79.38±6.62)分，高于對照組的(69.38±7.58)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.443,P<0.001)。

3 討論

在本研究中試驗組的筆試成績和對照組筆試成績相近，但試驗組的臨床技能操作成績和綜合成績都高于對照組；這說明翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合MDT的教學模式可以增加腫瘤科研究生的技能操作能力、病例分析能力和總體水平。我們分析其原因可能是，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學模式通過提前自學需要掌握的課程，課堂中交流意見，極大增加了研究生的學習熱情［16］。另外，MDT討論也讓研究生熟悉臨床工作環(huán)境，通過問診，體格檢查，病例分析，加強臨床病例熟悉度，豐富其認知［17］。

腫瘤患者診斷、治療復(fù)雜，尤其在疾病晚期并發(fā)癥涉及全身各個系統(tǒng)，更離不開MDT的應(yīng)用。將翻轉(zhuǎn)課堂和MDT結(jié)合在腫瘤臨床教學中，是當今教學的趨勢。然而，每種教學方式都或多或少存在缺陷，翻轉(zhuǎn)課堂和MDT模式也需日積月累去發(fā)現(xiàn)其不足，并逐步完善。翻轉(zhuǎn)課堂要求學生在課前做好預(yù)習，通過網(wǎng)絡(luò)課堂或自己查詢相關(guān)資料對課堂內(nèi)容熟悉，在課堂上積極參與討論，主動提出自己的想法。MDT教學模式需要多個學科參與，需要固定專家、足夠全面的病種病例，大量的時間和精力進行討論。如果學生不能積極主動參與到翻轉(zhuǎn)課堂，那么將無法擺脫其局限性，同樣教師也要起到關(guān)鍵作用。而且由于惡性腫瘤需要通過MDT實現(xiàn)個體化治療，將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學模式應(yīng)用到腫瘤課程教學中是必然趨勢，也是提高腫瘤科研究生自主學習興趣，鍛煉其臨床操作技能的關(guān)鍵一步。