新型冠狀病毒肺炎疫情防控下血管性癡呆患者的管理

劉志娟，董立朋，李俐濤，胡 明綜述，呂佩源審校

2019年12月以來(lái)，在我國(guó)以武漢、湖北為中心出現(xiàn)了一場(chǎng)異常史無(wú)前例的新型冠狀病毒肺炎疫情[1，2]在危害人民健康的同時(shí)給社會(huì)造成了極大的影響。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》已將此類疾病規(guī)定為乙類傳染病，按甲類傳染病管理，人群普遍易感，從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[3]。因此，老年人及慢性基礎(chǔ)疾病者應(yīng)是疫情防治的重點(diǎn)對(duì)象，流行病學(xué)研究顯示，血管性癡呆已成為老年人群常見(jiàn)的疾病，患病人數(shù)眾多，隨著新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情的流行，血管性癡呆患者的常規(guī)醫(yī)療受到影響，目前正值防控疫情的關(guān)鍵時(shí)期，全國(guó)多地采取了鼓勵(lì)群眾居家隔離的有效措施，考慮到當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢(shì)，筆者結(jié)合目前公布的數(shù)據(jù)，對(duì)其與血管性癡呆的關(guān)系及特殊時(shí)期此類患者的管理作一概述。

1 新型冠狀病毒與血管性癡呆

冠狀病毒是RNA病毒，可分為α、β、γ、δ四個(gè)屬，在人類和其他哺乳動(dòng)物中廣泛分布。其中α和β屬的7種冠狀病毒可引起人類呼吸道、腸道和肝臟等疾病。2019年發(fā)生在武漢的新型冠狀病毒2019-nCoV屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。目前發(fā)表在Lancet[4]及Nature[5]的文章推測(cè)，2019-nCoV可能來(lái)自蝙蝠。該病毒有可能通過(guò)中間宿主傳播到了人類[4]。新型冠狀病毒感染的患者是主要的傳染源，無(wú)癥狀者也可能為傳染源，其主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感[3]。

血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)是由腦血管病變引起的或與腦血管病變有關(guān)的一種獲得性的慢性進(jìn)行性智力損害綜合征，是血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的重度階段，被認(rèn)為是繼阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)后的第二位常見(jiàn)癡呆[6]，在某些亞洲國(guó)家已成為老年人癡呆的首要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦卒中的年患病率為1.2%～1.8%萬(wàn)，在60歲以上的老年人中，VaD的患病率高達(dá)3.24%[7]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。

VaD患者由于其年齡大，抵抗力低、日常生活及社會(huì)功能低下，具有不能自理、家屬陪護(hù)較多等特點(diǎn)，成為本次疫情中的易感人群，又因此類患者不能準(zhǔn)確的表達(dá)自己的主觀不適癥狀，且行動(dòng)不便為我們的疫情防控帶來(lái)了巨大的難度，成為不良預(yù)后的高危人群。如何在疫情期間做好VaD患者的診治，同時(shí)做好患者、照料者和醫(yī)務(wù)工作者的防護(hù)工作，是當(dāng)前工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，重視VaD患者在新冠肺炎下的管理，對(duì)于疫情的防控具有重要的臨床意義。

2 血管性癡呆患者的易感性

VaD的發(fā)病因素很多，其中血管性因素及基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓)、年齡影響比較突出。目前關(guān)于對(duì)新冠肺炎病例的研究顯示合并有心腦血管疾病、糖尿病、高血壓和癌癥患者的發(fā)病率及病死率較無(wú)合并癥者高得多[3]。因此，VaD患者也成為易感人群，推測(cè)其主要因素可能如下。

2.1 腦血管病 我國(guó)腦血管病和癡呆的疾病負(fù)擔(dān)沉重，患病率均呈上升趨勢(shì)。65歲以上老年人輕度認(rèn)知障礙總體患病率為20.8%，其中腦血管病和血管危險(xiǎn)因素所致的輕度認(rèn)知障礙占所有輕度認(rèn)知障礙的42.0%。65歲以上老年人群中，VaD的患病率為1.50%，是僅次于AD的常見(jiàn)癡呆類型[8，9]。目前基于對(duì)已患2019-nCoV的病例研究發(fā)現(xiàn)腦血管病可與2019-nCoV相互影響。已有研究證實(shí)2019-nCoV與SARS-CoV和MERS-CoV具有同源性，基因序列一致性分別約為79%和50%[3]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在SARS疫情期間因感染SARS-CoV死亡患者中，老年人所占比例較大，合并其他疾病如腦血管病、高血壓病、糖尿病、心臟疾病等的患者病死率更高[10]。MERS相關(guān)報(bào)道[11]指出MERS合并心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的患者接近50%。而與其具有同源性的2019-nCoV是否也存在相同的結(jié)果呢？我國(guó)研究人員1月29日發(fā)表在Lancet的研究數(shù)據(jù)指出，此次COVID-19患者中，病患中大約有一半患者存在慢性基礎(chǔ)疾病，主要為心腦血管疾病[12]，以上數(shù)據(jù)均提示腦血管病患者易感。另外，2019-nCoV感染可能通過(guò)低氧血癥、炎癥細(xì)胞因子風(fēng)暴、感染后血液成分改變等多種機(jī)制影響腦血管系統(tǒng)。此外，從病理角度出發(fā)，現(xiàn)有的尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)COVID-19患者腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。

2.2 高血壓 高血壓是導(dǎo)致細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)膜玻璃樣變、纖維化的主要因素，大腦皮質(zhì)血運(yùn)豐富，因此大腦皮質(zhì)易發(fā)生彌漫性的小動(dòng)脈硬化改變，從而導(dǎo)致腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)損傷以及腦萎縮，并最終促使腦白質(zhì)發(fā)生疏松性的改變，促使智力衰退、記憶力下降以及認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題的發(fā)生[13]。在早期發(fā)布的41例新冠肺炎中，合并高血壓的患者占15%，而大量的數(shù)據(jù)也顯示罹患高血壓的患者是2019-nCoV的易感人群[14]。2019-nCoV主要通過(guò)Spike蛋白(S蛋白)與宿主細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體結(jié)合來(lái)介導(dǎo)病毒的入侵[15]，而ACE2蛋白的主要生理功能是擴(kuò)展血管，調(diào)節(jié)血壓，與高血壓、糖尿病等代謝病密切相關(guān)，從而解釋了高血壓患者的易感性。因2019-nCoV病毒與ACE2受體結(jié)合，部分高血壓病患者患新冠肺炎后，可能會(huì)出現(xiàn)血壓異常升高，易出現(xiàn)急性腦血管事件，進(jìn)而加重認(rèn)識(shí)功能的損傷。

2.3 糖尿病 糖尿病亦會(huì)促使顱內(nèi)的小動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生纖維化、微血管玻璃樣變，造成大動(dòng)脈的粥樣硬化促使顱內(nèi)血管狹窄，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺氧、缺血，進(jìn)而損傷神經(jīng)元，形成腦部神經(jīng)元的退行性變化，最終發(fā)展成為癡呆[16]。糖尿病可造成免疫系統(tǒng)異常，多數(shù)患者存在CD3+T細(xì)胞減少，CD4+/CD8+T細(xì)胞比例失調(diào)、自然殺傷T細(xì)胞活性下降等免疫功能異常情況，導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降，易發(fā)生感染。此外，高血糖又可刺激產(chǎn)生自由基及炎癥因子導(dǎo)致肺微血管內(nèi)皮損壞、血管通透性增加、肺組織膠原降解、肺彈性降低，影響肺通氣及彌散功能，因此糖尿病患者罹患新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，成為病毒感染的高危人群。

2.4 年齡 年齡是血管性癡呆患者的不可控因素，在 2016 年一項(xiàng)西方國(guó)家關(guān)于癡呆流行病學(xué)研究顯示，65 歲以上人群中癡呆患者占5%～10%[17]。因此老年人是VaD患者的好發(fā)人群，同時(shí)也是新型冠狀病毒肺炎的易感人群，是疫情中危重癥及死亡病例的高發(fā)人群，其易感因素可與老年人機(jī)械屏障作用減弱，對(duì)氣體濾過(guò)、加溫、濕化功能減弱，易遭受冷、熱、干燥氣體的刺激，對(duì)病原體的物理防御力降低。此外血管性癡呆患者咳嗽反射、噴嚏反射及吞咽功能下降，導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增高，增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。另外，老年人隨年齡增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差、多臟器器官功能下降，免疫功能減退，更易遭受病毒的侵害。

3 血管性癡呆患者早期識(shí)別新冠肺炎

新型冠狀病毒感染的患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、咽痛、流涕、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥感染患者多在發(fā)病1 w后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱[3]。

VaD患者由于認(rèn)知功能及神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害，對(duì)于疾病的反應(yīng)能力、感染的應(yīng)答能力減退，可無(wú)明顯的發(fā)熱癥狀，臨床表現(xiàn)不典型。有些患者尤其是吞咽功能減退常伴誤吸、咳嗽能力減退、免疫力低下的患者可間斷出現(xiàn)低熱，出現(xiàn)乏力、淡漠等非特異性感染表現(xiàn)，容易造成誤診及漏診。因此早期正確的識(shí)別新冠肺炎尤為重要。

一項(xiàng)研究[18]顯示COVID-19患者常以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為咽部疼痛、腹痛、腹瀉、結(jié)膜炎等，因此，出現(xiàn)以上癥狀即使是癥狀輕微，也必須高度重視。VaD患者由于認(rèn)知及神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)隱匿，因此要密切注意評(píng)估咳嗽或呼吸困難等癥狀。在非主要疫區(qū)，無(wú)接觸史患者，如出現(xiàn)咳嗽、低熱等情況，應(yīng)積極就診。但也有可能為普通感冒、流感或肺部細(xì)菌感染，但此類患者可有著涼等誘因且早期可能有明顯的卡他癥狀，比如鼻塞、流涕，如伴有上呼吸道感染，可有咳嗽、咳痰、咽痛和扁桃體腫大等，不一定出現(xiàn)發(fā)熱，而新冠肺炎患者通常早期就有發(fā)熱，卡他癥狀缺如或輕微。考慮到VaD患者社會(huì)及生活能力低下的特點(diǎn)，迫切需要照料者在疫情期間注意患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、頭痛、乏力、氣促、結(jié)膜充血或消化道癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，在就診過(guò)程中如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告，這將有助于醫(yī)務(wù)人員采取措施，以免其他人受到感染。對(duì)于就診的VaD患者定要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)經(jīng)發(fā)熱門診或相關(guān)科室仔細(xì)排查。鑒于VaD患者臨床表現(xiàn)多不典型，對(duì)于無(wú)發(fā)熱患者建議行肺CT或血液分析檢查。

4 血管性癡呆患者在疫情防控下的管理

VaD患者是此次新冠肺炎的易感人群，因此做好防控避免感染十分重要。在疫情期間對(duì)于VaD患者管理需要結(jié)合當(dāng)前疫情情況對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防和治療。前者主要包括對(duì)高危人群及輕度血管性認(rèn)知功能障礙者進(jìn)行生活方式的干預(yù)與血管危險(xiǎn)因素的控制，后者主要包括改善VaD患者認(rèn)知功能和對(duì)癥治療。

4.1 生活方式及血管危險(xiǎn)因素的控制

4.1.1 生活方式的改善 在2019年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南[19]中提出健康飲食、鍛煉、戒煙可能降低VCI的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在提倡的健康飲食主要是指地中海飲食，研究顯示地中海飲食結(jié)構(gòu)與阿爾茨海默病和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，結(jié)合當(dāng)下疫情，患者更應(yīng)注意合理的飲食攝入，在以蔬菜水果、魚(yú)類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的基礎(chǔ)上，保證充分熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，避免長(zhǎng)期居家飲食過(guò)量，同時(shí)也應(yīng)避免在此階段為控制體重所采取的極低能量。

體育鍛煉對(duì)突觸和神經(jīng)發(fā)生及血管健康有益，繼而可能降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)?；谌巳褐械挠^察性研究顯示，體育鍛煉可降低阿爾茨海默病、VaD和其他類型癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。但在疫情期間不建議外出至公共場(chǎng)合或公共健身房等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。居住小區(qū)如無(wú)確診和疑似新型冠狀病毒感染患者，可以在小區(qū)內(nèi)鍛煉，但是需要避免小團(tuán)體聚眾鍛煉。有條件的患者可居家進(jìn)行跑步機(jī)慢跑、打太極拳、瑜伽和健身操等，同時(shí)應(yīng)注意開(kāi)窗通風(fēng)，室內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)不應(yīng)佩戴口罩等，避免缺氧。對(duì)于行動(dòng)及其不便的患者，長(zhǎng)期臥床患者，可增加其被動(dòng)活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，建議每天進(jìn)行日曬10～30 min，推薦日曬時(shí)間為上午9～10點(diǎn)和下午4～5點(diǎn)。

目前已有許多學(xué)者證實(shí)吸煙可以增加卒中的發(fā)病率，停止吸煙是否降低認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但是戒煙者的認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)比目前仍吸煙者要低，建議患者戒煙。

4.1.2 血管危險(xiǎn)因素的控制 一些大數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)模型分析估計(jì)，控制好7個(gè)重要危險(xiǎn)因素(肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、抽煙、低教育水平和心血管病)，有望減少全球1/3的癡呆發(fā)生，尤其是VaD[20]。因此，目前VaD的主要治療策略包括對(duì)高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、血管動(dòng)脈硬化、心臟疾病等引起認(rèn)知功能減退的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極控制。

高血壓是 VaD發(fā)生及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，將血壓控制在正常范圍，有助于降低腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免認(rèn)知功能減退，從而預(yù)防 VaD。在目前疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻的情況下，有以下建議供參考，首先切忌暴飲暴食、高鹽高脂飲食，在控制體重的同時(shí)戒煙戒酒、規(guī)律作息，保證充足睡眠，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；其次，按時(shí)規(guī)律服藥，切不可因取藥困難自行減藥或停藥；最后要注意盡量減少醫(yī)院就診頻率。若出現(xiàn)血壓過(guò)低或難以控制的高血壓(收縮壓≥180 mmHg 和/或舒張壓≥120 mmHg時(shí))，可于醫(yī)院急診就醫(yī)。糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)，因此積極控制血糖顯得尤為重要。在疫情防控下，要注意合理膳食，以低升糖指數(shù)食物為主，例如全麥面包、粗糧、雜糧代替部分米面，適當(dāng)進(jìn)食新鮮水果；保證每日有足夠運(yùn)動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)血糖，堅(jiān)持按醫(yī)囑規(guī)范用藥，可就近于社區(qū)衛(wèi)生服用中心配藥，切勿隨便停藥。

4.2 對(duì)于照料者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn) VaD患者的認(rèn)知功能及生活能力低下，主要依賴于照料者生活，在疫情防控期間加強(qiáng)對(duì)照料者的管理可以有效降低VaD感染2019-nCoV的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)正處于疫情防治的關(guān)鍵時(shí)期，為減少人群流動(dòng)及聚集，此時(shí)對(duì)于照料者的培訓(xùn)應(yīng)采取個(gè)體教育和遠(yuǎn)程教育，利用手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)傳播對(duì)照料者進(jìn)行健康教育及防止新型冠狀病毒傳播的相關(guān)資訊。確保照料者可幫助患者遵循醫(yī)務(wù)人員的藥物和治療指示。確保能協(xié)助患者進(jìn)行一般生活方式的改善。確保幫助患者獲得居家基本需求。應(yīng)限制沒(méi)有必要的客人到家里來(lái)。避免患者與免疫系統(tǒng)受損或有慢性健康疾病的人員接近。這些人員包括患慢性心臟病、肺病或腎臟疾病、及糖尿病的患者。確保家里的間通風(fēng)良好，在天氣允許的情況下，打開(kāi)窗戶。對(duì)于觸摸或接觸患者的體液和/或分泌物(如汗液、唾液、痰液、鼻粘液、嘔吐物、尿液或腹瀉物)時(shí)，應(yīng)佩戴一次性手套，用肥皂和流動(dòng)水徹底清洗雙手至少15 s。監(jiān)測(cè)患者的癥狀，注意有無(wú)咳嗽、呼吸短促或呼吸困難、畏寒、腹瀉、惡心/嘔吐和流鼻涕，應(yīng)每日定時(shí)行體溫監(jiān)測(cè)2次。

4.3 改善認(rèn)知功能障礙相關(guān)藥物的管理 藥物治療的主要目的是預(yù)防認(rèn)知功能減退，改善認(rèn)知和行為癥狀，提高日常生活能力。但目前對(duì)于VaD尚無(wú)有效的藥物治療，現(xiàn)已有一些臨床試驗(yàn)顯示了膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊)和NMDA受體拮抗劑(美金剛)對(duì)VaD的認(rèn)知功能可能有改善作用。對(duì)伴有VaD的新冠肺炎或疑似患者，由于患者基礎(chǔ)用藥多，需注意藥物間的相互作用，警惕藥物的毒副作用及不良反應(yīng)，定期檢查肝腎功能情況，評(píng)估藥物治療的獲益，選擇合理的抗病毒方案，不建議同時(shí)使用3 種以上抗病毒藥物[3]。

4.4 VaD的精神癥狀治療 部分VaD患者存在精神行為癥狀，可出現(xiàn)焦慮、悲傷、絕望、安全感下降等情緒。由于目前新型冠狀病毒傳播能力強(qiáng)，速度快，范圍廣，尚無(wú)特效抗病毒藥物，正常社會(huì)生活受影響等等現(xiàn)狀，造成了患者及照料者的恐懼，加重了精神行為癥狀，影響自身免疫更易感染病毒。甚至產(chǎn)生無(wú)助盲從等心態(tài)而被不科學(xué)的言論誘導(dǎo)，不能配合正常醫(yī)療，危害自身安全或產(chǎn)生過(guò)激行為危害社會(huì)安全，為疫情防控工作增加難度。因此，在新冠肺炎蔓延的快速時(shí)期，應(yīng)更加注重此類患者的精神問(wèn)題。抗精神病藥可能增加代謝綜合征和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，盡量采取非藥物治療，給予適當(dāng)?shù)男睦碇委煟膭?lì)家庭成員和社區(qū)周圍人員多關(guān)心患者的生活狀況，提供緩解焦慮和恐慌的方法、應(yīng)對(duì)長(zhǎng)時(shí)間居家和孤獨(dú)感的策略，讓患者適應(yīng)當(dāng)下的生活方式，讓患者感受到家庭及社會(huì)的關(guān)懷與認(rèn)同。另外，對(duì)于極為嚴(yán)重的癡呆患者，建議組織包括護(hù)理、神經(jīng)科、精神科和物理治療等專業(yè)醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)綜合管理。

目前我國(guó)正值新冠肺炎防控的關(guān)鍵時(shí)期，要充分認(rèn)清當(dāng)前形勢(shì)，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)VaD患者的防治，減少VaD患者的感染率，使患者最大限度地得以恢復(fù)，重建功能，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，為防止疫情的傳播發(fā)揮應(yīng)有的作用。