腦脊液二代測序診斷病毒性腦炎3例病例報告及文獻復習

閆 歡，郭愛紅，王 萌，賀慧芬，王丙聚，3

病毒性腦炎(Viral encephalitis)是指病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性或彌漫性損害，是臨床中較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一[1]。近年來，伴隨著臨床診斷技術的發(fā)展與進步，對該類疾病的檢查方法逐漸增多，且診斷水平日益提高，尤其是二代測序技術的蓬勃發(fā)展為病毒性腦炎的診斷提供了新契機[2]，與傳統(tǒng)MRI、腦脊液細胞學檢測和腦電圖等多項臨床檢查方法相比，開拓了新思路[3]。本文將我院神經(jīng)內科就診通過腦脊液二代測序診斷3例病例進行報道，同時復習相關文獻，深入探討病毒性腦炎早期診斷方法，從而提高對該病的認識，為臨床早期診治提供幫助。

1 病例介紹

1.1 病例1 男，29歲，未婚。間斷頭暈、頭痛2 m余，加重2 d入院。主要表現(xiàn)：體位變化及頭頸轉動中可誘發(fā)，數(shù)小時后頭暈可逐漸緩解，但隨即出現(xiàn)頭痛，脹痛可忍受，每次持續(xù)數(shù)小時后可自行緩解，近日加重。近兩月來夜休差，入睡困難、易醒、早醒，偶有心慌氣短癥狀，血壓升高7 y，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無遺傳病史。

體格檢查：生命體征示：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，血壓：156/93 mmHg，呼吸19次/min。心肺檢查未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)檢查未見明顯異常；四肢肌容積、肌張力、肌力正常，共濟實驗陰性，四肢腱反射活躍，Babinskin征及等位征陰性，腦膜刺激征陰性，深、淺感覺、自主神經(jīng)功能正常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、甲功、肝腎功、電解質、血脂、凝血系列、心肌酶譜、傳染病未見明顯異常；影像學檢查：顱腦MRI+MRA+DWI未見明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓175 mmHg末壓140 mmHg，常規(guī)白細胞計數(shù)增高(10.3×106/L)，生化：葡萄糖升高(4.71 mmol/L)微量總蛋白升高(602 mg/L)，細胞學：淋巴細胞84%，單核細胞16%，病毒系列、抗酸染色、墨汁染色大致正常；病原微生物高通道基因檢測結果：人乳頭病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.375 g 12 h/次；預后：患者出院后腦炎引起的頭痛癥狀消失，睡眠情況改善，復查腦脊液指標基本正常。

1.2 病例2 女，24歲，已婚。間斷頭痛、頭暈1 m入院。主要表現(xiàn)：1 m前出現(xiàn)頭昏、頭悶，感頭腦欠清晰，自覺昏沉，“頭重腳輕感”，時輕時重。頭痛，呈“悶痛”，劇烈伴間斷惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。夜休差，入睡困難感疲乏無力。情緒欠穩(wěn)，感心煩、心悸，易激惹，喜安靜，環(huán)境嘈雜感心煩。感頭頸不適發(fā)僵，間斷雙手麻木，握拳不能，每次持續(xù)1 min左右可緩解。血壓升高2 y，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無遺傳病史。

體格檢查：生命體征示：體溫37.4 ℃，脈搏120次/min，血壓：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺檢查未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)雙眼外展不全露白約1 cm；四肢肌張力、肌力正常，雙側共濟運動正常，四肢腱反射正常，Babinskin征及等位征陰性，深、淺感覺、自主神經(jīng)功能正常。腦膜刺激征陽性。

輔助檢查：血常規(guī)白細胞(12.09×109/L)、中性粒細胞(8.36×109/L)升高，血流變血粘度升高，尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質、血脂、凝血系列、心肌酶譜大致正常；影像學檢查：顱腦MRI示右側豆狀核異常信號灶，MRA+MRV未見明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓215 mmHg末壓165 mmHg，常規(guī)白細胞計數(shù)增高(110*×106/L)、淋巴細胞百分率92.0%，中性粒細胞百分率8.0%，生化：葡萄糖降低(2.06 mmol/L)微量總蛋白升高(730 mg/L)，細胞學：淋巴細胞60%，單核細胞20%，嗜中性粒細胞6%，提示炎性反應，病毒系列：人類巨細胞病毒IgG抗體5.2070S/CO，單純皰疹病毒I型IgG抗體 2.7600S/CO，EB病毒殼抗原IgG抗體1.2920S/CO，抗酸染色、墨汁染色未見明顯異常；病原微生物高通道基因檢測結果：人類α皰疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)；人巨細胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.33 g 12 h/次；預后：患者出院后頭昏、頭痛癥狀消失，睡眠情況正常，復查腦脊液指標基本正常。

1.3 病例3 女，63歲，已婚。頭昏、行走不穩(wěn)4 d入院。主要表現(xiàn)：4 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、頭暈，表現(xiàn)為感頭重腳輕，行走不穩(wěn)，行走時向右偏斜，走直線困難，扶物或閉目休息后略減輕，癥狀持續(xù)續(xù)存在，嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀。上述癥狀進行性加重。夜休差，入睡困難。高血壓病史8 y，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無遺傳病史。

體格檢查：生命體征：體溫37.4 ℃，脈搏120次/min，血壓：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺檢查未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)雙眼向左凝視時可見水平眼震，余正常；四肢肌張力、肌力正常，雙側共濟運動不穩(wěn)，閉目難立征難以配合，四肢腱反射正常，Babinskin征及其等位征雙側陰性，深、淺感覺、自主神經(jīng)功能正常。腦膜刺激征陰性。入院2 d后出現(xiàn)右側周圍性面癱，雙側Babinski征陽性。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質、甲功、血脂、凝血系列、心肌酶譜未見明顯異常；影像學檢查：顱腦MRI示多發(fā)缺血灶，腦白質脫髓鞘改變，MRA+DWI未見明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓160 mmHg末壓100 mmHg，常規(guī)、生化、細胞學、病毒系列、抗酸染色、墨汁染色未見明顯異常；病原微生物高通道基因檢測結果：水痘帶狀皰疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特異序列數(shù)140)；考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.33 g 12 h/次；預后：患者出院后頭昏、行走不穩(wěn)癥狀消失，睡眠情況正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體眼震、周圍性面癱、病理征等陽性體征完全消失，復查腦脊液各項檢查基本正常。

2 討 論

病毒性腦炎作為臨床中較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，常因起病隱匿、具有自限性、臨床醫(yī)生診斷能力良莠不齊而被誤診漏診。臨床醫(yī)生在病毒性腦炎的臨床診斷中常出現(xiàn)腦脊液異常但無法明確感染病毒類型，腦脊液正常卻無法確定是否可以排除感染的存在，以及感染明確但治療效果不佳等問題。對于頭痛等常見臨床癥狀，病因復雜[4]，感染、代謝、中毒、變性、血管病、腫瘤、外傷及免疫性疾病等均可能成為鑒別診斷的對象，但確定其性質，仍多需進行手術或活檢[5]，但對患者具有創(chuàng)傷性而可行性不高。二代測序技術，能夠在僅進行腰椎穿刺術對腦脊液進行檢測，方便快速的明確致病菌，早期診斷，精準治療。

以上3例病毒性腦炎均經(jīng)過二代基因測序技術診斷，并且通過進行抗病毒治療后均表現(xiàn)為臨床癥狀好轉，進一步驗證腦炎診斷。在臨床實踐中對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的完整性診斷應包括臨床診斷、腦脊液細胞學診斷、病原學診斷、藥物敏感性診斷4部分[1]，但臨床中大量存在臨床表現(xiàn)不明顯，腦脊液細胞學、影像學無明顯異常的潛伏狀態(tài)和持續(xù)感染狀態(tài)患者，如果不能夠進一步檢查就會存在漏診、誤診[6～10]。本文3例病毒性腦炎患者中，2例癥狀與體征缺乏特異性，影像學檢查、血清和腦脊液細胞學檢查結果，以及病毒系列相關檢測均呈陰性，腦脊液白細胞計數(shù)增高，葡萄糖、微量總蛋白略升高，葡萄糖輕度降低或正常，為明確病因，于是進行了病原微生物高通道基因檢測，確診為病毒性腦炎；1例出現(xiàn)腦膜刺激征、腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、病毒系列提示腦炎，通過二代測序明確病原菌，進行準確藥物治療；本研究通過腦脊液第二代測序分析，1 例檢出人乳頭病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)，1例檢出人類α皰疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)、人巨細胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)以及 1 例檢出水痘帶狀皰疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特異序列數(shù)140)；其中水痘帶狀皰疹病毒會表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進行性感覺障礙，或伴有共濟失調及其他小腦癥狀等[11，12]。

二代基因測序對病毒性腦炎的診斷2015年已有報道，北京協(xié)和醫(yī)院關鴻志教授對 4 例病毒性腦炎確診患者腦脊液標本進行二代測序，明確了感染病毒[13]；國外Xing 等[14]也應用腦脊液二代測序技術確診了10例人類皰疹病毒腦炎，并明確分型；2019 年，Wilson 等[15]在一項大樣本臨床試驗報告中，204 例特發(fā)性腦膜炎、腦炎或脊髓炎住院患者，腦脊液二代測序共檢出 13 例常規(guī)檢查方法無法確診的病例，其中 8 例在行腦脊液第二代測序之前并未被考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。上述研究表明，腦脊液二代測序檢測在病毒性腦炎早期診斷中有重要臨床應用價值。

腦脊液二代測序技術利用其高通量、短片段測序優(yōu)勢，加快了測序速度，增加了樣本病原學陽性檢出的可能，改善了傳統(tǒng)病原學檢測陽性發(fā)現(xiàn)率較低的不足，協(xié)助臨床對病毒病原學的診斷，二代測序技術不僅能夠鑒定病毒種類，同時也可以提供病毒的相對載量、基因分型、耐藥性等相關信息，大大減少了病毒性腦炎的誤診、漏診，使更多患者獲益。同時，由于目前缺乏行業(yè)判讀標準，檢測結果還需生物學家、生物信息學分析專家、臨床醫(yī)師的意見進行綜合判讀[16～18]。

綜上所述，二代測序技術作為一種新型分子診斷技術，對于輔助臨床對病毒性腦炎進行早期診斷有積極作用，并可對病毒進行準確分型，大大提高臨床醫(yī)師對感染患者診斷效率和準確性，值得在臨床推廣應用。