前庭誘發(fā)肌源性電位在梅尼埃病中的研究進(jìn)展

李玲陳良

1濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺(tái) 264003)

2煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(煙臺(tái) 264000)

梅尼埃病是以反復(fù)發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳脹滿感和波動(dòng)性聽力下降為主要特征的內(nèi)耳疾病。MD病因不明，可能與內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收失衡有關(guān)，即內(nèi)淋巴積水（Endolymphatic Hydrops,EH）。前庭誘發(fā)肌源性電位在中國已應(yīng)用近20年[1]，是一種評(píng)估前庭耳石器官及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能的客觀、快速、無創(chuàng)的電生理檢查手段。

1 VEMPs

VEMPs是前庭器官接受適宜聲音、振動(dòng)或直流電刺激后，在相應(yīng)的肌肉表面記錄到的肌源性短潛伏期電位，在臨床上常用于評(píng)估前庭功能。根據(jù)刺激類型的不同，將VEMPs分為以下三種:氣導(dǎo)聲刺激(air conducted sound,ACS)誘發(fā)的VEMPs，骨導(dǎo)振動(dòng)刺激(bone conducted vibration,BCV)誘發(fā)的VEMPs，前庭電刺激(galvanic vestibular stimulation,GVS)誘發(fā)的VEMPs。目前，臨床上應(yīng)用最多的是ACS-VEMP。BCV評(píng)價(jià)傳導(dǎo)性聽力損失患者的耳石器功能時(shí)優(yōu)于ACS[2]。根據(jù)記錄肌電位部位的不同，將VEMPs分成頸性前庭誘發(fā)肌電位(cervical VEMP,cVEMP)與眼性前庭誘發(fā)肌電位(ocular VEMP,oVEMP)兩類[3]。cVEMP是指在同側(cè)收縮的胸鎖乳突肌上記錄到的短潛伏期電位。該電位被證明來源于球囊，其傳導(dǎo)通路包括球囊、前庭下神經(jīng)、腦干前庭神經(jīng)核、前庭脊髓通路及頸部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，主要反映同側(cè)球囊的功能及球囊頸反射通路（sacculo collic reflex,SCR）的完整性。oVEMP是在對(duì)側(cè)緊張的眼外肌上記錄到的興奮性電位，該電位被證明來自于橢圓囊，經(jīng)前庭上神經(jīng)，到腦干前庭神經(jīng)核，再經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，最后在對(duì)側(cè)眼外肌記錄到該電位，主要反映對(duì)側(cè)橢圓囊的功能及前庭眼反射通路（vestibulo ocular reflex,VOR）的完整性[4]。其中cVEMP屬于抑制性肌源性電位，其振幅與胸鎖乳突肌的肌緊張程度直接相關(guān)，并隨著聲刺激強(qiáng)度的增大而波形增高[5]。肌電圖校正對(duì)振幅標(biāo)準(zhǔn)化有重要意義，可以消除因兩側(cè)肌肉張力不同而導(dǎo)致的VEMPs不對(duì)稱的誤差，尤其對(duì)cVEMP的應(yīng)用價(jià)值更大。此外，VEMPs測試中受試者體位的選擇也很重要，受試者坐姿時(shí)配合程度和狀態(tài)更佳，不易因肌肉疲勞影響結(jié)果，尤其適用于兒童和老人[6]。VEMPs作為一種便捷、無創(chuàng)性評(píng)估前庭功能的方法，醫(yī)療成本低，得到了越來越多科研和臨床工作者的認(rèn)可。

2 VEMPs振幅、潛伏期與耳間振幅不對(duì)稱比

振幅、潛伏期與耳間振幅不對(duì)稱比（asymmetry ratios，AR）是判斷VEMPs是否正常的常用指標(biāo)。Guo P等[7]認(rèn)為振幅可間接評(píng)估EH程度，極重度耳蝸EH組的oVEMP振幅降低。Manzari L等[8]發(fā)現(xiàn)單側(cè)MD早期發(fā)作期cVEMP振幅較靜息期顯著降低，而oVEMP振幅增高。饒曉東等[9]認(rèn)為MD早期可見oVEMP振幅增大，而晚期則主要見振幅降低及未引出，MD雙耳oVEMP潛伏期均較健康受試者無明顯差異。初步考慮橢圓囊與橢圓囊導(dǎo)管間存在瓣膜，防止內(nèi)淋巴流出，橢圓囊壓力保持不變，球囊破裂后導(dǎo)致球囊內(nèi)壓力減小，cVEMP振幅降低，相反，橢圓囊壓力代償性增大，引起oVEMP振幅增高。李斐等[10]指出cVEMP潛伏期在MD輕度聽力受損組、中重度聽力受損組和正常對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Murofushi T[11]報(bào)道MD和前庭神經(jīng)炎患者幾乎均無cVEMP潛伏期延長，潛伏期延長提示病變?cè)诿月泛?。與此研究結(jié)果不同的是，Silva TR[12]發(fā)現(xiàn)VEMPs潛伏期延長是前庭反射減退組和MD組最常見的表現(xiàn)。MD是否存在潛伏期延長及潛伏期能否鑒別周圍前庭疾病和中樞病變還需要進(jìn)一步明確。Chanchai J[13]認(rèn)為MD VEMPs反應(yīng)缺失和AR比潛伏期或振幅更有診斷意義，AR即雙耳振幅之差與雙耳振幅之和的比值，AR=|（AL-AR）|/|（AL+AR）|×100%，AR值在0-1之間，越接近0，雙耳對(duì)稱性越好，越接近1，雙耳對(duì)稱性越差，建議正常AR的上限是35%。Guo P等[7]認(rèn)為oVEMP AR可用于判斷是否存在耳蝸EH，cVEMP AR可用于判斷前庭EH，重度前庭EH組cVEMP的AR明顯大于輕度或無前庭EH組。與上述見解不一致的是，Noij KS等[14]表示單側(cè)MD雙耳cVEMP往往均會(huì)出現(xiàn)異常，雙側(cè)差異減小，AR降低，因此不推薦使用AR。正常人體顱骨發(fā)育、雙側(cè)內(nèi)耳解剖位置的不對(duì)稱性，對(duì)AR也有一定的影響。此外，李斐等[15]發(fā)現(xiàn)隨年齡增長，正常人群耳石器反射通路時(shí)間延長、耳石器功能下降且兩側(cè)下降程度不一致，表現(xiàn)為VEMPs潛伏期延長，振幅下降，AR增加。提示我們?cè)O(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)，對(duì)照組受試者年齡應(yīng)與實(shí)驗(yàn)組相匹配，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)建立不同年齡組的標(biāo)準(zhǔn)參考值。

3 前庭電刺激(GVS)誘導(dǎo)的VEMPs

成穎等[16]采用3mA直流電刺激，10例健康成年人雙耳均可重復(fù)、穩(wěn)定地引出典型的cVEMP雙向波形。GVS-VEMPs被認(rèn)為是評(píng)估迷路后功能的基礎(chǔ)，因?yàn)檫m宜的GVS直接刺激前庭神經(jīng)末端部分，繞過耳石器官。換句話說，GVS-VEMPs結(jié)合ACS-cVEMP或BCV-oVEMP檢測結(jié)果可以區(qū)分迷路病變與迷路后病變，患側(cè)ACS-cVEMPs和GVSVEMPs均未引出提示迷路后病變（如聽神經(jīng)瘤），引出GVS-cVEMPs但未引出ACS-VEMPs提示迷路病變（如MD）[17]。Chang CM等[18]發(fā)現(xiàn)GVS-oVEMPs在健康受試者各年齡組間的反應(yīng)率無顯著性差異，而BCV-oVEMPs在60歲以上組的反應(yīng)率明顯低于60歲以下組，各年齡組oVEMP參數(shù)在GVS和BCV之間有顯著性差異，提示前庭神經(jīng)衰退較晚。目前在臨床工作中最常應(yīng)用ACS和BCV，國內(nèi)外對(duì)GVS的基礎(chǔ)研究有限，GVS-VEMPs的臨床意義可作為我們下一步的研究方向。

4 內(nèi)淋巴積水（EH）與VEMPs

Okuno T等[19]通過組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)所有MD均有積液，積液最常見于耳蝸，其次為球囊、橢圓囊、后半規(guī)管、前半規(guī)管及水平半規(guī)管，重度水腫最常出現(xiàn)在球囊，其次是耳蝸、橢圓囊和半規(guī)管。MD病程與EH程度正相關(guān)，oVEMP反應(yīng)率隨著積水程度的增加而降低[8]。Chen L等[20]發(fā)現(xiàn)MD cVEMP異常率大于oVEMP，提示球囊損傷比橢圓囊損傷多見。此外，晚期MD組的VEMPs異常發(fā)生率顯著高于早期MD組。Guo P等[7]比較MRI內(nèi)耳成像和VEMP，發(fā)現(xiàn)oVEMP反應(yīng)率隨耳蝸EH的增加而降低，oVEMP和純音測聽可間接評(píng)價(jià)耳蝸EH的程度。嚴(yán)進(jìn)等[21]通過MRI將前庭EH分為輕、中、重三級(jí)，發(fā)現(xiàn)前庭EH程度與臨床分期及VEMP有顯著的相關(guān)性，臨床分期越差，EH越嚴(yán)重，VEMP反應(yīng)越弱，甚至引不出。Okumura T等[22]發(fā)現(xiàn)所有MRI未顯示前庭積水的MD均可誘導(dǎo)出正常VEMPs，MRI顯示積水的患者，VEMPs則存在一定異常，且cVEMP異常多于oVEMP，提示前庭積水與耳石器官功能障礙有關(guān)，積水多在球囊。Dabiri S等[23]將患者分為可能、很可能和明確的MD組，VEMP異常的病例多為診斷明確的患者，聽力損失的嚴(yán)重程度與VEMP缺失存在顯著的相關(guān)性，VEMP缺失的病例聽力損失最為嚴(yán)重。因此，VEMPs檢測結(jié)果可能提示EH程度和臨床分期，協(xié)助診斷梅尼埃病。

5 F-VEMP

VEMPs可檢測MD內(nèi)淋巴積水，基于VEMPs的EH檢測方法有兩種，一是利尿劑負(fù)荷（Furose‐mide-Loading VEMP,F-VEMP）檢測，二是考察VEMP的頻率改變。Seo T等[24]發(fā)現(xiàn)40%的MD患耳在接受速尿治療后，VEMP振幅得到了改善，由此可推測患者可能存在EH。但MD患者眩暈頻繁發(fā)作時(shí)，F(xiàn)-VEMP為陰性,這一現(xiàn)象可以解釋為眩暈發(fā)作時(shí)膜迷路破裂，內(nèi)外淋巴交流產(chǎn)生了溶解性脫水效應(yīng)，利尿劑無法改善EH[25]。此外，當(dāng)對(duì)側(cè)耳FVEMP結(jié)果為陽性時(shí)，單側(cè)MD發(fā)展為雙側(cè)的幾率較高[26]?？傊?，可初步認(rèn)為F-VEMP是診斷和改善MD內(nèi)淋巴水腫的手段，但是F-VEMP是否可用來預(yù)測單側(cè)MD疾病演變需要進(jìn)一步研究。

6 頻率調(diào)諧

頻率調(diào)諧是指MD患者引出VEMP最大振幅的頻率向高頻轉(zhuǎn)變。已有研究[27，28]表明健康成年受試者用500Hz短純音作為刺激聲時(shí)，oVEMP的振幅最大，波形最佳。Singh NK等[29]將MD雙耳750、1000、1500 Hz刺激頻率的oVEMP最大振幅分別除以500 Hz的振幅，得到750/500、1000/500、1500/500頻率對(duì)，MD組所有頻率對(duì)顯著高于健康對(duì)照組。Angeli S I等[30]發(fā)現(xiàn)cVEMP 1000Hz和500Hz的振幅比在MD的患耳中升高，而在非MD眩暈患者中沒有升高。經(jīng)年齡校正后，這一比例在MD活動(dòng)期較高，但在穩(wěn)定的MD中不高，這可能反映了EH時(shí)球囊膜的動(dòng)態(tài)變化。Salviz M[31]和Jerin C[32]也發(fā)現(xiàn)了頻率調(diào)諧，其中oVEMP更為顯著，但是理論來講球囊積水更常見，此結(jié)果提示可能有除積水以外其他的因素影響頻率改變。此外，Salviz M還注意到VEMPs 1000Hz與500 Hz的振幅比有隨年齡增大而增加的趨勢。Piker EG等[33]認(rèn)為年齡和頻率對(duì)VEMPs的振幅有顯著的主效應(yīng)，誘發(fā)VEMPs的最佳刺激頻率隨著年齡的增長而改變，500Hz可能不是所有年齡段誘發(fā)VEMPs的理想頻率。Node M等[34]還發(fā)現(xiàn)EH組與健康對(duì)照組相比，引出VEMP最大振幅的頻率向高頻轉(zhuǎn)變，注射利尿劑后部分患耳恢復(fù)到低頻，他們分析VEMP頻率調(diào)諧起源于球囊的形態(tài)學(xué)改變，球囊積水后膜的密度和緊張度增加，共振頻率發(fā)生改變,致使VEMP向高頻遷移。Todd NP等[35]觀察到ACS條件下四名正常受試者VEMPs的振幅從100Hz開始增大，在400hz和800hz達(dá)到最大值，然后隨頻率增大而減小，BCV條件下VEMPs最大振幅發(fā)生在100hz。他們認(rèn)為ACS和BCV分別對(duì)球囊和橢圓囊有不同的選擇特性并產(chǎn)生了完全不同的調(diào)諧模式，這可能與人類前庭器官固有的機(jī)械特性（體積和硬度）及基底外側(cè)膜離子電流流動(dòng)有關(guān)。此外，郭良蓉等[36]發(fā)現(xiàn)以膜迷路積水為特征的急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失VEMPs也表現(xiàn)出高頻遷移現(xiàn)象。綜上，VEMP頻率調(diào)諧可能是EH的特性，但能否從EH這一類疾病中鑒別診斷MD還需要進(jìn)一步探索。

7 VEMPs評(píng)估MD疾病進(jìn)展

根據(jù)VEMPs可初步判斷單側(cè)MD雙耳受累情況，多項(xiàng)研究表明單側(cè)MD VEMPs參數(shù)在雙耳無明顯差別。54%單側(cè)MD雙耳為同等程度的內(nèi)耳病理改變，46%初始為不同程度的改變，而后逐漸發(fā)展為同等程度的內(nèi)耳病理改變[37]。單側(cè)MD與對(duì)照組相比，患側(cè)cVEMP引出率降低，潛伏期延長，振幅降低，患側(cè)與健側(cè)沒有顯著差別[38，39]。饒曉東[9]認(rèn)為患側(cè)和健側(cè)比較，oVEMP引出率及潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此推測單側(cè)MD膜迷路積水可能發(fā)生在患者雙耳，健耳存在無癥狀性水腫。已有研究[9，40]表明MD oVEMP引出率隨聽力學(xué)分期升高有逐漸下降的趨勢。牛曉蓉等[41]觀察到隨MD病情進(jìn)展VEMPs異常率逐漸增加，根據(jù)VEMPs檢測結(jié)果可以評(píng)估MD前庭受累的程度和范圍。李斐等[10]發(fā)現(xiàn)cVEMP引出率在輕度聽力受損組與健康對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在中重度聽力受損組與輕度聽力受損組及正常對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。球囊損害晚于聽力損害，中重度耳聾患者的cVEMP引出率和振幅有顯著的下降。如果MD疾病進(jìn)程中出現(xiàn)VEMP引出率降低或振幅下降，常預(yù)示著EH程度加重，因此定期隨訪VEMP有助于我們?cè)u(píng)估疾病進(jìn)展。

8 問題與展望

VEMPs是一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查技術(shù)，反映了耳石器及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能，可為MD患者提供有用的信息。目前VEMPs研究仍存在許多問題:1、因各實(shí)驗(yàn)室操作技術(shù)及儀器設(shè)備的不同，VEMPs參數(shù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考值，限制了臨床應(yīng)用。2、年齡、性別、體位及肌張力等因素也會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響。3.VEMPs實(shí)驗(yàn)結(jié)果的靈敏度和特異度仍不高，今后應(yīng)積極探究各參數(shù)出現(xiàn)異常的臨床意義，確切定位損傷部位，以提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果靈敏度和特異度。4.實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量過少。相信隨著研究的不斷進(jìn)展,VEMPs在MD中的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。