血管通路相關(guān)腫脹手綜合征形成原因及研究進(jìn)展

黃子芮 徐子岳 白昀崢 任浩 趙燦鋒 郭永新 馬建軍

血液透析是慢性腎臟病5 期（Chronic kidney disease-5，CKD-5）的主要腎臟替代治療，良好的血液循環(huán)通路是有效進(jìn)行血液透析的先決條件。腫脹手綜合征（Swollen hand syndrome，SHS）是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arterio-venous fistula，AVF)手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者術(shù)后遠(yuǎn)端靜脈壓明顯升高，靜脈回流受阻，手部持續(xù)腫脹[1]。臨床常表現(xiàn)為手部或上肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、靜脈曲張，甚至可出現(xiàn)濕疹樣或凍瘡樣改變，導(dǎo)致穿刺困難、不能充分透析，影響生存質(zhì)量[2，3]。隨著影像學(xué)檢查和介入治療的不斷發(fā)展，對(duì)SHS 的研究變得尤為重要。現(xiàn)就血管通路相關(guān)SHS 的形成原因及研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

1 血管通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)

血管通路的選擇與建立有多種類(lèi)型，其中引起SHS 的主要是位于近心端的中心靜脈置管和遠(yuǎn)心端的前臂AVF。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，故頸內(nèi)靜脈置管通常選在右側(cè)。鎖骨下靜脈位置較固定，管腔較大，可作為靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置留部位。橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的首選，其次是肘部的肘正中靜脈或穿靜脈與鄰近動(dòng)脈吻合，吻合方式有端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺后可較易抽出血液，通過(guò)透析器進(jìn)行血液透析治療。

2 SHS 的形成原因

2.1 靜脈狹窄或閉塞中心靜脈狹窄（Central venous stenosis，CVS）和閉塞在SHS 中最為常見(jiàn)，被認(rèn)為是血液透析患者發(fā)生SHS 的主要原因。最常見(jiàn)的是中心靜脈置管和起搏器等植入導(dǎo)致慢性梗阻性病變,使血管狹窄，內(nèi)瘺向心回流不暢[4]，遠(yuǎn)心端返流，前臂腫脹。目前國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的原因是導(dǎo)管等對(duì)血管壁的損傷，或靜脈匯合處易發(fā)生湍流，致使血小板活化，誘發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。此外，與導(dǎo)管相關(guān)因素產(chǎn)生的感染[5，6]和管壁薄、易壓迫致血管外壓升高[7]這兩個(gè)因素也不容忽視。遠(yuǎn)心端淺靜脈的狹窄通常見(jiàn)于內(nèi)瘺口附近，與血管的直接損傷有關(guān)。AVF 與人工血管內(nèi)瘺(Arteriovenous graft，AVG)有同樣的發(fā)病機(jī)制，側(cè)側(cè)吻合時(shí)，吻合口受動(dòng)脈血流的沖擊靜脈壓升高，引起反向血流，手部腫脹。端側(cè)吻合時(shí)，若吻合口附近靜脈屬支未結(jié)扎完全，也會(huì)使靜脈壓升高，引起手部腫脹。另有文獻(xiàn)指出端側(cè)吻合的SHS 發(fā)生率大于側(cè)側(cè)吻合[8]。血管通路的流通情況與診療、用藥、患者依從性有關(guān)，需要注重后續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)。

2.2 經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后復(fù)發(fā)SHS 經(jīng)球囊或支架置入治療后，靜脈內(nèi)膜變得粗糙，容易引起血小板附著。對(duì)于中心靜脈來(lái)說(shuō)，經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后復(fù)查效果不明顯可置入支架，網(wǎng)狀支架的置入可能是導(dǎo)致其高復(fù)發(fā)的原因[9]。

2.3 其他因素心包積液加重靜脈高壓、靜脈瓣增厚或功能受損、血管病變（如糖尿病）部位在動(dòng)脈血的沖擊下引起內(nèi)膜增生[10]、血栓形成、非血栓性狹窄、靜脈炎、透析時(shí)長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成等也會(huì)導(dǎo)致SHS 的形成。此外，國(guó)外有學(xué)者指出，內(nèi)瘺處的高血流量導(dǎo)致靜脈瓣及靜脈彎曲處長(zhǎng)期受動(dòng)脈血流壓力的沖擊而增生和狹窄[11]。王質(zhì)剛[12]建議，前臂內(nèi)瘺的血流量若超過(guò)1.0L/min 則需外科矯正。

3 SHS 的發(fā)病機(jī)制

由于球囊在血管內(nèi)擴(kuò)張、支架置入、血流沖擊等因素直接損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮基質(zhì)暴露，炎癥反應(yīng)發(fā)生，血小板被激活，血栓形成，纖維蛋白等沉積于基質(zhì)表面，阻礙內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)。未被損傷的內(nèi)皮細(xì)胞被進(jìn)一步激活，炎性介質(zhì)的表達(dá)增強(qiáng)，細(xì)胞生長(zhǎng)因子刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖并遷移到內(nèi)皮下層使內(nèi)膜增生，管腔狹窄[13～17]。此外，內(nèi)皮細(xì)胞若受到長(zhǎng)時(shí)間損傷或刺激，可誘導(dǎo)其病理性自噬，影響新陳代謝，不利于細(xì)胞的修復(fù)[18]。靜脈血栓的形成機(jī)制與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變等原因有關(guān)，因解剖結(jié)構(gòu)的不同，頸部靜脈比上肢靜脈更容易形成血栓[19]。臨床支架置入手術(shù)時(shí)，為防止內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔狹窄，常采用抗血小板、抗炎等藥物治療及支架表面藥物涂層[16]。目前，基于microRNA 的研究顯示了特異性抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖而保留其內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)能力的良好前景[20]。

4 SHS 的診斷

診斷SHS 主要通過(guò)影像學(xué)檢查判斷內(nèi)瘺流出道主干是否有狹窄或閉塞以及側(cè)支情況。目前臨床上影像學(xué)檢查方法較多，如數(shù)字減影血管造影(DSA)、血管彩色多普勒超聲（CTV）、CT 血管造影（CTA）、核磁共振血管造影（MRA）等。多排螺旋CT直接靜脈造影能準(zhǔn)確顯示動(dòng)靜脈造瘺引流血管狹窄或閉塞的部位、程度及范圍，能夠準(zhǔn)確進(jìn)行多種診斷[21]，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床。DSA 可顯示中心靜脈病變，明確外周流出道情況，評(píng)估前臂血流狀態(tài)。張健等[22]利用DSA 監(jiān)測(cè)SHS 患者的血管情況，發(fā)現(xiàn)DSA 可顯示患者血流與管壁的情況，有效觀察到血流動(dòng)力學(xué)改變，在評(píng)估血管狹窄程度上具有準(zhǔn)確性和優(yōu)越性。CTV 無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，較多用于上肢血管檢查，有助于顯示SHS 患處組織結(jié)構(gòu)，但受操作人員水平影響較大。對(duì)于中心靜脈病變，CTV 可判斷病灶部位、范圍，可同期接受腔內(nèi)治療。李強(qiáng)等[23]認(rèn)為血液透析患者出現(xiàn)SHS 時(shí)應(yīng)首選CTV，對(duì)臨床診斷和進(jìn)一步干預(yù)具有指導(dǎo)意義。CTV 技術(shù)還可重建三維圖像，對(duì)患者血管病變部位進(jìn)行全方位觀測(cè)并詳細(xì)記錄各參數(shù)。

5 SHS 的相關(guān)治療及研究前景

SHS 患者手掌、前臂、上肢均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，靜脈明顯曲張，聽(tīng)診中可明確聽(tīng)到血管雜音。SHS 患者的臨床癥狀會(huì)不斷加重，隨之出現(xiàn)頭痛、呼吸困難等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)，上臂可腫脹至原來(lái)的1.5 倍，甚至出現(xiàn)頸部瘀血[24，25]。SHS 對(duì)患者血管通路的流通情況與透析質(zhì)量具有嚴(yán)重影響，應(yīng)及早診斷，確定發(fā)病原因并及時(shí)治療?？山Y(jié)合DSA、CTV以及其他影像學(xué)輔助檢查確定SHS 性質(zhì)。

5.1 治療SHS 治療有手術(shù)方法和非手術(shù)方法兩種。近年來(lái)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）成為國(guó)內(nèi)外治療血液透析患者SHS 首選的手術(shù)方法，雖然PTA 具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[26]，但是對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)期療效不佳[1，27]，應(yīng)進(jìn)一步研究和改進(jìn)[28～32]。除了PTA 外還有手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)血管成形術(shù)（Transluminal-angioplasty，TA）、狹窄段切除后端端吻合、頭靜脈側(cè)支轉(zhuǎn)位、搭橋、狹窄位補(bǔ)片、血管移植和結(jié)扎[33]。楊濤等[9]認(rèn)為球囊或支架置入治療后，SHS 仍有較高的復(fù)發(fā)率，因此，動(dòng)靜脈血管移植建立血管通路（ECAVGs）對(duì)減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的意義[34，35]。另外，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或植入藥物涂層支架可減少SHS 的復(fù)發(fā)[9，36]。國(guó)外專(zhuān)家建議使用Amplatzer 血管塞（AVP）進(jìn)行血液透析動(dòng)靜脈通路（AVA）的血管閉塞[37]。慢性腎衰患者在進(jìn)入終末期之前完成內(nèi)瘺手術(shù)，減少中心靜脈置管使用時(shí)間，有助于減少SHS 的發(fā)生[38]。非手術(shù)方法有握拳并抬高患肢等靜力訓(xùn)練和遠(yuǎn)紅外線治療[39，40]。

5.2 護(hù)理在護(hù)理方面，應(yīng)注意維護(hù)內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式?；颊叱霈F(xiàn)SHS 后，穿刺部位呈腫脹狀態(tài)，血管位置發(fā)生變化。在穿刺前需調(diào)整進(jìn)針角度，抬高肢體以利回流。此外還應(yīng)評(píng)估患者體內(nèi)液體量，充分透析。手術(shù)治療可改善患者腫脹手癥狀。根據(jù)病變特點(diǎn)，分別采用PTA、狹窄段切除后吻合、靜脈結(jié)扎手術(shù)或TA，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行透析，可保障手術(shù)安全性。術(shù)后1d 患者務(wù)必絕對(duì)臥床休息，四肢禁止隨意移動(dòng)。創(chuàng)口附近可按摩，預(yù)防血栓，還可對(duì)穿刺部位加壓包裹。同時(shí)觀測(cè)記錄患者肢體顏色、溫度、血壓等參數(shù)。術(shù)后首次透析血流量應(yīng)在200ml/min 以內(nèi)。

5.3 心理治療及健康指導(dǎo)SHS 具有一定復(fù)發(fā)率，會(huì)加劇患者痛苦，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者透析情況產(chǎn)生嚴(yán)重影響。劉飛等[41]和于立麗等[42]認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中的健康指導(dǎo)對(duì)患者具有重要作用，可在一定情況下緩解其壓力，減輕疼痛程度。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療知識(shí)普及，說(shuō)服患者及早治療，囑患者術(shù)后注意保護(hù)肢體，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和提重物，對(duì)SHS 的治療和減少?gòu)?fù)發(fā)具有重要意義。

綜上所述，隨著各種影像學(xué)檢查技術(shù)的出現(xiàn)，多排螺旋CT 有望廣泛應(yīng)用于臨床，近心端與遠(yuǎn)心端血管通路的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及臨床手術(shù)方法對(duì)SHS 的發(fā)生至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)SHS 的原因是導(dǎo)管等對(duì)血管壁的損傷，或靜脈匯合處發(fā)生湍流，直接損傷血管內(nèi)膜，發(fā)生炎癥反應(yīng)，激活血小板，形成血栓，內(nèi)膜增生、管腔狹窄，靜脈壓升高，引起反向血流，發(fā)生SHS。國(guó)內(nèi)治療的首選是PTA，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者建議使用臨床療效更為顯著的AVP。80%終末期腎病（ESRD）的各年齡段患者通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）開(kāi)始透析，因此早期ECAVGs 的選擇對(duì)血管通路并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響。對(duì)于內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端靜脈的手術(shù)方法，推薦靜脈側(cè)支轉(zhuǎn)位治療，但實(shí)際的手術(shù)方法要結(jié)合患者自身情況決定。長(zhǎng)期血液透析患者SHS 治療最為積極的方法是盡可能保留原內(nèi)瘺而不是關(guān)閉。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，可實(shí)行多種個(gè)體化精準(zhǔn)治療，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)降低血液透析患者SHS 發(fā)生率及減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。越來(lái)越多的影像學(xué)檢查方法可用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前與術(shù)后全方位監(jiān)測(cè)，對(duì)血管通路的解剖學(xué)、手術(shù)方法、護(hù)理及并發(fā)癥的治療等方面研究也越來(lái)越多，SHS 形成的相關(guān)因素仍在不斷探究中，致力于從RNA 水平上研究SHS 的發(fā)病機(jī)制，提出更為有效的治療方法，有望進(jìn)一步提升長(zhǎng)期維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。