侵襲性曲霉病治療進(jìn)展

王雙雙 胡小平 于 波

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭，515041；2北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科，深圳，518036

侵襲性曲霉病(invasive aspergillosis，IA)是一類由曲霉感染引起的、多發(fā)生在免疫缺陷患者中的較為嚴(yán)重的深部真菌感染性疾病。致病菌主要包括煙曲霉(A.fumigatus)、黃曲霉(A.flavus)、黑曲霉(A.niger)和土曲霉(A.terreus)[1]。近年來，隨著免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，器官移植技術(shù)等侵入性診療的普遍開展，以及惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征患者人數(shù)的不斷增加，IA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。IA在侵襲性真菌病中占比居于第2位[2]，且仍有不斷增加趨勢。據(jù)報(bào)道侵襲性曲霉病的病死率超過50%[3],重癥監(jiān)護(hù)病房死亡率高達(dá)80%[4]。目前臨床主要使用抗真菌藥物治療侵襲性曲霉病，患者的病情可得到一定緩解。但是IA患者的高死亡率仍嚴(yán)重威脅其生命健康。本文就臨床治療侵襲性曲霉病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為挽救IA患者生命、改善患者生存質(zhì)量提供參考。

1 抗真菌藥物的預(yù)防使用

美國感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)在2016年頒布的治療指南中強(qiáng)調(diào)預(yù)防性使用抗真菌藥物可以有效減少IA的發(fā)生，并建議對患有血液系統(tǒng)腫瘤和免疫缺陷的IA患者，在中性粒細(xì)胞持續(xù)減少期間和免疫系統(tǒng)嚴(yán)重抑制時(shí)進(jìn)行一級預(yù)防[5]。Rijnders等[6]研究表明對于伴發(fā)長期中性粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，給予兩性霉素B制劑吸入性用藥可減少曲霉病的發(fā)病率。既往研究比較了伊曲康唑和氟康唑在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中的預(yù)防作用，結(jié)果表明在白血病患者和造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)受者中伊曲康唑比氟康唑更能有效地預(yù)防IA[7-9]。此外，對于已經(jīng)接受過抗真菌藥物治療的患者，若再次發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥狀，則有再發(fā)IA的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者(如接受化療或HSCT的患者)需進(jìn)行二級預(yù)防，即再次開始抗真菌治療。伏立康唑可作為防治IA復(fù)發(fā)的二級預(yù)防藥物[6]。

2 經(jīng)典抗真菌藥物的臨床治療

2.1 常見抗真菌藥物作用機(jī)制 目前臨床上用于防治IA的抗真菌藥物主要包括唑類藥物、多烯類和棘白菌素類藥物。唑類抗真菌藥物主要包括伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、雷夫康唑、艾沙康唑等[10]。該類藥物通過和細(xì)胞色素P-450結(jié)合來抑制羊毛甾醇去甲基酶(CYP51)，導(dǎo)致羊毛甾醇不能有效合成，破壞細(xì)胞膜的滲透性，繼而造成真菌死亡[11,12]。多烯類抗真菌藥包括兩性霉素B以及制霉菌素，其通過結(jié)合真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇從而形成甾醇-多烯復(fù)合物，然后在細(xì)胞膜上形成親水通道，致使細(xì)胞膜內(nèi)外離子梯度變化，造成真菌死亡[13,14]。值得注意的是多烯類藥物對人體有腎毒性。棘白菌素類抗真菌藥，常見臨床用藥為卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。該類藥物主要通過非競爭抑制真菌1,3-葡聚糖合成酶，抑制細(xì)胞壁的1,3-葡聚糖合成，破壞真菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)，達(dá)到抑制并殺滅真菌的目的[15]。尚無研究表明該類藥物對人體有毒性作用[16]。

2.2 早期抗真菌治療 在2016年IDSA和2011年美國胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society, ATS)的治療指南中，抗真菌藥物可用于治療IA臨床患者，包括有肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)感染、鼻-鼻竇炎、心內(nèi)膜炎、胃腸道疾病等(除外霉菌性眼內(nèi)炎患者)，并推薦伏立康唑是臨床治療IA的一線用藥，提出將聯(lián)合使用伏立康唑與棘白菌素類藥物治療嚴(yán)重的IA患者，特別是患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤和嚴(yán)重持續(xù)性中性粒細(xì)胞減少的患者[6]。伏立康唑有口服與靜脈兩種給藥方式，最常見的不良反應(yīng)包括視力改變、幻覺、QTc間期延長、神經(jīng)病變、CNS改變(如記憶喪失和難以集中注意力)、脫發(fā)等，使用時(shí)要注意檢測血藥濃度。對于因嚴(yán)重不良反應(yīng)而無法耐受伏立康唑的患者，建議選擇兩性霉素B脂類制劑，如兩性霉素B脂質(zhì)體(AmBisome)或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(amphotericin B lipid complex, ABLC)或艾沙康唑。艾沙康唑是于2015年獲美國FDA批準(zhǔn)的新一代三唑類抗真菌新藥，對于腎功能不全且不能接受伏立康唑靜脈給藥的患者，可以考慮用艾沙康唑來替代伏立康唑或兩性霉素B脂類制劑[17]。一項(xiàng)國際性多中心隨機(jī)開放性試驗(yàn)[18]，納入277例確診或擬診侵襲性曲霉菌病且合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，比較了伏立康唑與兩性霉素B抗真菌治療的有效性與安全性，12周時(shí)兩者完全或部分有效的可能性(53% vs 32%)，死亡率(29% vs 42%)，表明前者獲益更顯著，更加安全。然而，近年來曲霉耐藥菌株特別是三唑類藥物耐藥菌株的報(bào)道日漸增多，煙曲霉、黃曲霉對三唑類藥物耐藥最常見的原因是CYP51的突變，這一機(jī)制被認(rèn)為與曲霉菌暴露于環(huán)境中的農(nóng)業(yè)殺真菌劑有關(guān)[19]。在特定的患者群體中觀察到了高達(dá)29%的煙曲霉感染患者對伏立康唑耐藥，例如危重患者[20]，并且其死亡率極高，某些病例報(bào)道了耐三唑IA患者的死亡率為50%～100%[21]。若發(fā)現(xiàn)分離株對唑類耐藥的煙曲霉感染患者，則應(yīng)采用分離株對其敏感的抗真菌藥物治療患者。有專家小組建議，當(dāng)?shù)貐^(qū)耐藥率超過10%時(shí)，考慮放棄三唑類藥物單一療法，采用多烯類與棘白菌素類藥物聯(lián)合治療[22]。兩性霉素B具有廣譜抗真菌活性和強(qiáng)大的殺真菌作用, 對絕大部分的真菌具有抗菌活性,但土曲霉對其敏感性低，臨床報(bào)告顯示使用其他藥物(如伏立康唑或艾沙康唑)的結(jié)局更好[23]。艾沙康唑分子結(jié)構(gòu)中的側(cè)鏈與真菌CYP51蛋白有較高的親合力, 使其具有較廣的抗真菌譜, 對臨床常見的曲霉菌表現(xiàn)出很強(qiáng)的抑菌和殺菌活性，且其安全性也較高，對曲霉屬M(fèi)IC值在0.06～16 μg/mL[24]，美國FDA批準(zhǔn)該藥用于治療成人IA。某些曲霉菌種，如熱焦曲霉、lentulus曲霉及烏達(dá)加瓦曲霉(Neosartorya udagawae)，通常對多種抗真菌藥(包括兩性霉素B及伏立康唑)存在固有高度耐藥性。尚未完全界定這種相對耐藥性的臨床意義，但是病例系列研究表明，證實(shí)有上述感染的患者結(jié)局較差，并且對于感染這些菌株的患者，需考慮行抗真菌藥耐藥性試驗(yàn)和/或聯(lián)用兩種抗真菌藥[25,26]。

由于毛霉目真菌對伏立康唑天然固有耐藥[27,28]，因此臨床上懷疑侵襲性真菌感染、但尚未確定侵襲性曲霉病的診斷(特別是對于近期已接受過伏立康唑的患者)，應(yīng)考慮應(yīng)用兩性霉素B脂類制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，以達(dá)到對曲霉病和毛霉病的雙重抗真菌作用。

3 新型抗真菌藥物

隨著傳統(tǒng)抗真菌藥物耐藥現(xiàn)象的不斷增加，研發(fā)新型抗真菌新藥受到臨床和科研人員的廣泛關(guān)注。正在研發(fā)的新一代棘白菌素類藥物如rezafungin(CD101)，通過抑制1,3-葡聚糖合成產(chǎn)生抗菌作用[29]。它在組織中分布廣泛，與其他棘白菌素類藥物相比，半衰期顯著延長(133 h)，具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢，允許每周用藥一次[30]。其有效性可以和其他棘白菌素類相當(dāng)，抗菌譜更為廣泛，可以覆蓋曲霉屬及念珠菌屬[31]。T-2307是一種具有新活性機(jī)理的芳脒化合物[32,33]，目前仍處于動(dòng)物模型研究階段，尚未進(jìn)入臨床試驗(yàn)。它通過抑制線粒體功能以產(chǎn)生殺菌效果。體外和體內(nèi)的動(dòng)物研究已經(jīng)證明了廣泛的抗病原真菌的活性，包括念珠菌屬、隱球菌屬和曲霉屬。已確定的最低抑菌濃度極低，其動(dòng)物模型表明，在治療侵襲性真菌感染方面，T-2307可能優(yōu)于唑類和多烯類藥物[32]。另一種正在研發(fā)的藥物olorofim(F901318)具有新的活性機(jī)制[31]，通過抑制嘧啶生物合成的關(guān)鍵酶-二氫輪酸脫氫酶發(fā)揮作用。可以口服和靜脈給藥。具有廣泛的抗真菌活性，對曲霉屬病原真菌較為有效[31,34]，特別是對多重耐藥曲霉菌株有效，提示其獨(dú)特的藥理特點(diǎn)而不易產(chǎn)生交叉耐藥。Fosmanogepix(APX001)是一種前體藥物，目前處于II期臨床試驗(yàn)階段，其被代謝后的活性物質(zhì)稱為manogepix(MGX) (又稱E1210)[35]。Fosmanogepix(APX001)主要針對真菌特異性酶Gwt1發(fā)揮作用，干擾糖基磷脂酰肌醇(GPI)-錨定生物的早期合成，可以提高存活率，降低真菌負(fù)荷，已證明該制劑對多種酵母菌、絲狀真菌有效[36]。另一種新的抗真菌藥物是VL-2397，也稱為ASP2397，在結(jié)構(gòu)上與真菌鐵載體相似，它通過特定的鐵載體鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(SIT1)被吸收到細(xì)胞內(nèi)，并通過一種未知的機(jī)制擾亂細(xì)胞內(nèi)的過程[31]。體外和體內(nèi)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)VL-2397對曲霉感染有效，主要集中在煙曲霉[37]。

4 協(xié)同聯(lián)合用藥

協(xié)同藥物是一類主要用于治療非真菌感染性疾病的各種化合物，現(xiàn)有研究表明其具有廣譜的抗真菌活性，包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、熱休克蛋白90抑制劑、螯合化合物、抗心律失常藥物、抗菌藥物及其他化合物。單獨(dú)使用或與經(jīng)典抗真菌藥物聯(lián)合使用該類藥物在治療真菌感染方面具有一定潛力。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶被確認(rèn)為幾種真菌細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)因子之一，抗真菌耐藥性也與鈣和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶信號通路有關(guān)[38]。鈣和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如他克莫司與已知的抗真菌化合物聯(lián)合使用可以抑制真菌的生長[39,40]，又能提高現(xiàn)有抗真菌藥物的效力，同時(shí)還能減少抗真菌藥物耐藥性的發(fā)生[39,41]。熱休克蛋白90(HSP90)是一種分子伴侶，在真核生物中受應(yīng)激誘導(dǎo)，調(diào)節(jié)目標(biāo)蛋白的折疊、運(yùn)輸，并通過釋放先前沉默的遺傳變異來響應(yīng)環(huán)境變化來影響進(jìn)化。依賴于HSP90的唑類耐藥性的關(guān)鍵介質(zhì)是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶[42]，它是一種HSP90靶蛋白，HSP90結(jié)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的催化亞單位，使其處于激活狀態(tài)?？剐穆墒СＫ幬飼?huì)破壞鈣穩(wěn)態(tài)，而鈣穩(wěn)態(tài)與抗真菌活性有關(guān)。推測這些藥物的電生理和藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與酯基的大小和支化、分子或取代基的親脂性密切相關(guān)。胺碘酮(AMD)和硝苯地平(NIF)單獨(dú)或與伊曲康唑聯(lián)合使用對不同菌株的煙曲霉進(jìn)行了試驗(yàn)證明這些藥物聯(lián)合使用可增強(qiáng)抗真菌活性[43]?？咕幬锶缁前奉愃幬?、利福平、糖肽和環(huán)丙沙星被單獨(dú)或與多烯或唑類藥物聯(lián)合研究。磺胺類藥物通過干擾葉酸的合成發(fā)揮作用。環(huán)丙沙星沒有內(nèi)在的抗真菌活性，但它可能與抗真菌藥物相互作用，因?yàn)樗种艱NA旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶II)。同源分析顯示抗真菌藥物和環(huán)丙沙星對煙曲霉菌株有顯著的藥效學(xué)相互作用[44]。體外實(shí)驗(yàn)表明：利福平單一用藥對真菌生長無明顯影響，但與兩性霉素B合用對煙曲霉菌、黃曲霉和黑曲霉的MIC值可持續(xù)降低2～10倍[45]。糖肽類抗菌藥物如萬古霉素和替考拉寧與棘白菌類連用時(shí)可有效提高其抗菌效果。另外，他汀類藥物、螯合化合物、布洛芬與抗真菌藥物聯(lián)合均起到一定促進(jìn)作用。

對于采用伏立康唑、艾沙康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體單藥治療無效的患者，建議聯(lián)合使用抗真菌藥物進(jìn)行補(bǔ)救性治療，即在伏立康唑、艾沙康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體的基礎(chǔ)上加用一種棘白菌素類藥物，例如卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈。有研究表明在兩性霉素B初始治療失敗的IA患者中，與單獨(dú)使用伏立康唑相比，伏立康唑和卡泊芬凈的聯(lián)合治療可提高生存率，3個(gè)月內(nèi)死亡率較單用藥物減少[46]。一項(xiàng)前瞻性開放性研究納入30例存在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的擬診或確診侵襲性曲霉病患者，對患者隨機(jī)分組，聯(lián)合治療組給予兩性霉素B[3 mg/(kg·d)、靜脈給藥]和標(biāo)準(zhǔn)劑量的卡泊芬凈,對照組給予大劑量兩性霉素B[10 mg/(kg·d)、靜脈給藥][47]。最后證實(shí)聯(lián)合組出現(xiàn)較好療效的患者更多，12周時(shí)，聯(lián)合組生存率為100%，而兩性霉素B單藥組為80%。三唑類聯(lián)合多烯類藥物治療真菌感染時(shí)多表現(xiàn)為拮抗作用，臨床很少聯(lián)用。抗真菌治療一般要持續(xù)到患者全部感染癥狀及體征消退，且放射影像學(xué)異常已穩(wěn)定，以及活動(dòng)性感染的體征消失后，才停止藥物治療。最短治療時(shí)長為6～12周[6]，但是，臨床上對于大多數(shù)免疫受抑制患者，抗真菌治療將持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年。

5 免疫調(diào)節(jié)治療

盡管有新的抗真菌藥物可用，但目前的藥物治療不能提供長期保護(hù)，特別是在持續(xù)免疫抑制的情況下[48]，因此，免疫療法成為今后研究的重點(diǎn)之一。免疫療法主要是盡可能地降低免疫抑制程度，其作為抗真菌治療的輔助手段可用于治療IA[6]。人們普遍認(rèn)為降低免疫抑制水平將改善結(jié)局，尤其是存在化療誘發(fā)的中性粒細(xì)胞減少或因移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD)而使用糖皮質(zhì)激素時(shí)。對于中性粒細(xì)胞減少的患者，骨髓功能的恢復(fù)對控制曲霉菌病至關(guān)重要[49]。集落刺激生長因子可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化作用及吞噬作用，并將中性粒細(xì)胞引至感染部位。臨床研究發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)可縮短骨髓抑制性化療后中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間，因此可縮短住院時(shí)間、減少感染發(fā)生及縮短抗菌治療天數(shù)。盡管具有上述積極作用，但尚無明確證據(jù)表明造血生長因子能夠降低感染所致死亡率、提高抗菌藥物有效率或改善總體生存情況，也沒有明確證據(jù)表明其具有增強(qiáng)固有中性粒細(xì)胞殺真菌能力的作用，因此，不推薦對中性粒細(xì)胞減少的侵襲性曲霉菌病患者常規(guī)應(yīng)用集落刺激因子[50]。干擾素-γ是巨噬細(xì)胞功能的有效激活劑，可增強(qiáng)鼠巨噬細(xì)胞對體外和體內(nèi)多種真菌病原體的抗真菌活性。 IFN-γ的功效對抗人類真菌感染的方法尚未得到廣泛研究。但是，體外實(shí)驗(yàn)已證明IFN-γ對抗煙曲霉及念珠菌的真菌藥物具有協(xié)同作用[51]。單克隆抗體的開發(fā)是抗真菌治療的新策略。單克隆抗體A9是針對煙曲霉胞壁糖蛋白產(chǎn)生的IgG1，在體內(nèi)外均有較好的效果。單克隆抗體A9均勻地調(diào)理細(xì)胞表面，并被發(fā)現(xiàn)在侵襲性曲霉病的實(shí)驗(yàn)小鼠模型中具有保護(hù)作用[52]。此外，曲霉特異性T細(xì)胞過繼免疫療法(Asp-STS)代表了一種較有前景的治療IA的方法，早期臨床研究支持其能夠快速有效地恢復(fù)HSCT受者中特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)，并且可以轉(zhuǎn)化為長期的抗真菌保護(hù)[53，54]，這種方法可能為HSCT受者中IA的有效治療奠定基礎(chǔ)。

6 手術(shù)治療

除抗真菌治療外，對于伴有咯血，與大血管或心包和胸壁侵犯相鄰的肺部病變的復(fù)雜IA病例，可能適合行手術(shù)治療以清除壞死組織用作輔助治療[55]，它可以防止曲霉進(jìn)一步擴(kuò)散到其他器官。免疫功能低下患者手術(shù)切除的安全性已有報(bào)道[56]。

7 展望

IA發(fā)病率逐年升高，常發(fā)生于惡性腫瘤、器官移植以及免疫功能缺陷的患者。IA患者病情較為嚴(yán)重，其病死率較高，給社會(huì)和患者家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。而隨著曲霉屬真菌耐藥報(bào)道的不斷增多，選擇高效、低毒的抗真菌藥物成為研究熱點(diǎn)。而聯(lián)合用藥、新型抗真菌藥物、免疫治療等手段也逐漸被發(fā)現(xiàn)能有效提高患者的存活率。