微創(chuàng)輔助技術(shù)在頜骨囊腫手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

譚桂蓮 劉艾芃 趙婭琴 楊凱文， 李鴻宇 王注力 鄧文正

作者單位：1右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000

2梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院口腔科，廣西 梧州 543002

在口腔頜面外科手術(shù)治療過程中，減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥是手術(shù)的重要原則，在保證患者手術(shù)療效及安全性的同時(shí)，盡量減小創(chuàng)傷是最終目的。頜骨囊腫為口腔科常見疾病，囊腫病變范圍隨著疾病的發(fā)展逐漸擴(kuò)大，在一定程度上會(huì)侵犯周圍組織，頜骨的骨質(zhì)甚至重要解剖結(jié)構(gòu)將遭到破壞。口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用傳統(tǒng)外科手術(shù)不能實(shí)現(xiàn)精細(xì)和微創(chuàng)的手術(shù)要求，易引起許多并發(fā)癥，因此，在頜骨囊腫手術(shù)治療中，精準(zhǔn)和微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)和效果尤為重要。微創(chuàng)手術(shù)可以減小切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，使手術(shù)更安全，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[1，2]。特別是在囊腫病變范圍臨近或累及頜面部重要血管神經(jīng)時(shí)，精準(zhǔn)微創(chuàng)的治療技術(shù)更為重要。

1 微創(chuàng)技術(shù)的概念和發(fā)展

外科手術(shù)需盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。微創(chuàng)技術(shù)是指通過運(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)及相關(guān)器械，在遵循“最大程度降低對(duì)患者的損傷”原則下，采用最小的手術(shù)或治療路徑以最小的組織損傷完成對(duì)患者體內(nèi)病灶的治療[3，4]。相較于傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，微創(chuàng)術(shù)式明顯減小了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了患者痛苦，是現(xiàn)代外科治療技術(shù)發(fā)展的重要趨勢(shì)[5]。

微創(chuàng)技術(shù)最早出現(xiàn)于19世紀(jì)80年代[6]，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，微創(chuàng)技術(shù)已被醫(yī)師普遍接受[7]。20世紀(jì)初，有研究者通過內(nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，帶動(dòng)了微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展[8，9]。口腔頜面部的微創(chuàng)手術(shù)自20世紀(jì)80年代以來也在不斷發(fā)展和應(yīng)用，目前已廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科臨床治療中，如頜面創(chuàng)傷、頜面頭頸外科手術(shù)、正頜外科、頜面部神經(jīng)疾患等[10～12]。微創(chuàng)技術(shù)推動(dòng)了我國口腔頜面外科治療的發(fā)展，目前已成為牙和牙槽外科、口腔頜面部創(chuàng)傷、腫瘤、唾液腺疾病等臨床治療的重要術(shù)式之一[13]。

2 微創(chuàng)輔助技術(shù)在頜骨囊腫治療中的意義

頜骨囊腫是指在上下頜骨內(nèi)出現(xiàn)含有液體的囊性腫物，逐步增大導(dǎo)致頜骨膨脹破壞。目前頜骨囊腫的治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要通過常規(guī)完善的根管治療，但是僅適用于根尖感染引起的小型根尖周囊腫[14]。手術(shù)治療主要包括根管治療聯(lián)合根尖切除術(shù)、單純刮治術(shù)、囊腫刮除術(shù)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）、開窗減壓術(shù)、手術(shù)切除等方式[14～17]。對(duì)于不同大小的頜骨囊腫，其治療方式的選擇可能從保守治療向不同的手術(shù)干預(yù)方式轉(zhuǎn)變。

口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頜骨上分布許多血管與神經(jīng)，使用傳統(tǒng)方式進(jìn)行手術(shù)會(huì)導(dǎo)致頜骨損傷較大，患者預(yù)后欠佳。因此，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)方式具有重要意義。口腔頜面部有著特殊的解剖位置和結(jié)構(gòu)，與容貌息息相關(guān)，在口腔頜面部實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)不僅是口腔頜面部特殊的組織結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的精細(xì)要求，更是外科手術(shù)治療理念的體現(xiàn)。微創(chuàng)的手術(shù)方式和技術(shù)可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥引起的面頸部功能異常（如進(jìn)食和呼吸困難）；微創(chuàng)技術(shù)也可以減少術(shù)后不良反應(yīng)（如水腫、血腫等引起的面部外形異常改變），保護(hù)鄰近組織器官，如口腔、鼻腔、眼[18]；還可以有效避免損傷面頸部及經(jīng)顱面部神經(jīng)血管[19]。

頜骨囊腫位于頜面部上下頜骨內(nèi)，當(dāng)囊腫病變位置靠近重要解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)的損傷，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。利用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)能較大限度地保留下牙槽神經(jīng)、鄰牙、鄰近血管、上頜竇粘膜等相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)[20]。將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于頜骨囊腫的手術(shù)治療，具有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：①采用微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥減少。微創(chuàng)手術(shù)借助其他輔助技術(shù)和工具使手術(shù)視野相對(duì)較清楚，鄰近解剖結(jié)構(gòu)的處理更加精細(xì)，出血明顯減少[21]；②微創(chuàng)手術(shù)多采取局部麻醉技術(shù)，無需全麻，降低全麻造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后患者疼痛反應(yīng)較輕，傷口恢復(fù)更快。因手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)中及術(shù)后疼痛反應(yīng)較常規(guī)手術(shù)輕，術(shù)后恢復(fù)快[22]；④術(shù)后頜面部外形保持良好，通常采取口內(nèi)入路，術(shù)后疤痕小或無疤痕；⑤此外，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，也適用于老年人群[23，24]。

3 微創(chuàng)輔助技術(shù)在頜骨囊腫治療中的應(yīng)用

頜骨囊腫最基本的治療方法是手術(shù)摘除，在盡量徹底清除囊壁組織的同時(shí)還需要避免對(duì)鄰近正常組織的損傷，盡可能保留有價(jià)值的組織。在手術(shù)過程中，不可避免會(huì)對(duì)患者自身的正常組織造成一定程度的破壞，進(jìn)而發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。微創(chuàng)技術(shù)不同于傳統(tǒng)外科手術(shù)，它明顯減小手術(shù)創(chuàng)面，減輕對(duì)骨組織的損害，精準(zhǔn)地控制手術(shù)范圍，避免了患者骨量過度損失。在保證治療效果的同時(shí)盡量減少術(shù)后并發(fā)癥是目前治療頜骨囊腫的研究熱點(diǎn)之一。

頜骨囊腫的治療主要是從簡單到復(fù)雜，由傳統(tǒng)到微創(chuàng)的術(shù)式轉(zhuǎn)變，需針對(duì)囊腫的位置、大小等實(shí)際情況選擇不同的手術(shù)方式[24]。目前頜骨囊腫的手術(shù)治療憑借先進(jìn)的輔助技術(shù)，正在不斷向微創(chuàng)的術(shù)式轉(zhuǎn)變。

3.1 顯微鏡在根尖囊腫手術(shù)中的應(yīng)用顯微鏡技術(shù)通過手術(shù)顯微鏡放大手術(shù)視野，對(duì)病損區(qū)進(jìn)行病變組織刮除，徹底去除病變區(qū)域組織細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，達(dá)到治療和修補(bǔ)的目的。20世紀(jì)中期手術(shù)顯微鏡開始運(yùn)用于醫(yī)學(xué)，20世紀(jì)70年代，Apotheker等[25]首次將顯微鏡用于牙科治療。手術(shù)顯微鏡在根尖外科手術(shù)中的應(yīng)用使根尖手術(shù)的治療準(zhǔn)確度大為提高，治療效果也明顯改善。

顯微鏡可以將微小復(fù)雜的結(jié)構(gòu)放大，利用顯微鏡輔助的囊腫手術(shù)，可以較為準(zhǔn)確地去除病變組織和結(jié)構(gòu)，同時(shí)保證周圍正常組織不受損傷。有研究表明，顯微根尖手術(shù)可以提高難治性根尖周病變的治療成功率，其1年內(nèi)治療成功率高達(dá)95%[26]。顯微根尖手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)在于：①顯微鏡下視野更加清晰，對(duì)骨組織和牙根的分辨更容易，縮短探索時(shí)間，清除病變組織更準(zhǔn)確快速，減輕對(duì)牙體組織的損傷，降低了感染機(jī)率，從而使術(shù)后愈合情況更好，疼痛感減輕[27]；②顯微鏡具有放大和照明優(yōu)勢(shì)，達(dá)到視野清晰明亮的效果，使手術(shù)更加精細(xì)化，可清晰觀察囊腫術(shù)區(qū)病變范圍，準(zhǔn)確定位根尖組織結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，使得術(shù)后傷口愈合較快且術(shù)后反應(yīng)較??；③通過顯微縫合，患者術(shù)后反應(yīng)??；④顯微器械可在口腔內(nèi)各個(gè)方向觀察和操作，減少了口腔內(nèi)操作空間及視野的限制。

3.2 內(nèi)窺鏡在頜骨囊腫手術(shù)中的應(yīng)用內(nèi)窺鏡是集諸多學(xué)科和技術(shù)于一體的光學(xué)儀器。在內(nèi)窺鏡的輔助下，手術(shù)視野擴(kuò)大，可以憑借微小的創(chuàng)口完成相關(guān)手術(shù)操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，增強(qiáng)了手術(shù)的精確性及安全性[28]。內(nèi)窺鏡的發(fā)明至今已有200余年，內(nèi)窺鏡技術(shù)在不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，在口腔頜面外科領(lǐng)域最早應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療[29]，目前在口腔的其他亞?？埔驳玫搅瞬煌潭鹊膽?yīng)用。

使用內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢(shì)：①內(nèi)窺鏡的照明技術(shù)和多角度轉(zhuǎn)換，使術(shù)野更加清晰，亦可對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行全方位觀察，使手術(shù)醫(yī)生能夠明視下操作，可準(zhǔn)確了解病變區(qū)域的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；②內(nèi)窺鏡輔助的頜面外科手術(shù)切口小，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)也較快，符合口腔頜面部外科手術(shù)的要求。

內(nèi)窺鏡用于頜骨囊腫手術(shù)治療多見于耳鼻喉專業(yè)領(lǐng)域，較多應(yīng)用于輔助上頜骨囊腫的手術(shù)治療。上頜骨囊腫由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)及位置，手術(shù)易損傷上頜竇及鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后面部易出現(xiàn)腫脹，影響患者面容，給患者帶來不良的就醫(yī)體驗(yàn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行上頜骨囊腫手術(shù)，可以有效減小手術(shù)創(chuàng)口，利于術(shù)后恢復(fù)。使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行囊腫的相關(guān)手術(shù)，可以清晰觀察囊壁結(jié)構(gòu)，全面了解囊腔內(nèi)部情況，以便發(fā)現(xiàn)殘余囊壁，此外還可以通過內(nèi)窺鏡看清暴露于囊腔內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，可以有效防止術(shù)中對(duì)鄰近神經(jīng)和血管的損傷。

3.3 超聲骨刀在頜骨囊腫手術(shù)中的應(yīng)用超聲骨刀是新型的骨切割系統(tǒng)，是一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)，可以選擇性切割硬組織、骨組織以及鈣化組織等，保留軟組織。超聲骨刀可通過高頻率震動(dòng)的超聲微震蕩刀對(duì)骨組織進(jìn)行精細(xì)的修整和切割。超聲骨刀自興起以來不僅被廣泛應(yīng)用于整形外科、眼科、創(chuàng)傷科及耳鼻喉科，在口腔頜面外科中也備受青睞。目前，在口腔頜面外科，超聲骨刀已經(jīng)應(yīng)用于牙和牙槽外科、種植外科、顱頜面手術(shù)等領(lǐng)域。超聲骨刀擁有諸多優(yōu)點(diǎn)：超聲骨刀可以精確地切割骨組織，有效保存神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。超聲骨刀在工作時(shí)，可選擇性切割硬組織，可以有效避免軟組織的損傷，控制出血量，減小損傷；此外其自帶照明燈及噴水冷卻，不僅可以減輕切割產(chǎn)熱對(duì)骨組織造成的熱損傷，而且噴水冷卻沖洗液產(chǎn)生的“空化效應(yīng)”(由空氣—水氣泡超聲振動(dòng)產(chǎn)生的物理效應(yīng))，減少了切割區(qū)域的血液流入，使術(shù)區(qū)能見度保持最佳[30]。超聲骨刀憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，越來越多地用作配合口腔微創(chuàng)手術(shù)操作中手術(shù)切割的輔助技術(shù)[31]。

超聲骨刀能相對(duì)精準(zhǔn)地控制去骨開窗的范圍，在囊腫開窗手術(shù)及根尖切除手術(shù)中已經(jīng)逐步得到應(yīng)用。超聲骨刀輔助囊腫手術(shù)時(shí)，可以對(duì)病變周圍的血管、神經(jīng)、竇膜等重要解剖結(jié)構(gòu)起到一定的保護(hù)作用，準(zhǔn)確切割病變的頜骨組織，減小手術(shù)過程中的損傷，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[32，33]。超聲骨刀輔助的頜骨囊腫微創(chuàng)手術(shù)，改變了骨切割技術(shù)的不足，以其高效、安全、實(shí)用、方便的特點(diǎn)在口腔領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。

3.4 數(shù)字化3D打印導(dǎo)板在囊腫手術(shù)中的應(yīng)用3D打印手術(shù)導(dǎo)板（Three-dimensional printed surgical guide）是能將術(shù)前CT定位設(shè)計(jì)的手術(shù)方案信息轉(zhuǎn)化到實(shí)際手術(shù)中來精確定位去骨范圍的輔助裝置[34]。通過手術(shù)導(dǎo)板的設(shè)計(jì)，可以避開主要解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合3D打印技術(shù)制作的手術(shù)導(dǎo)板能在手術(shù)過程中精準(zhǔn)定位。20世紀(jì)90年代德國Klaus Radermacher教授首先提出計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)導(dǎo)板這一概念，Mankovich等[35]通過CT獲取患者顱骨解剖模型并借助三維打印技術(shù)成功復(fù)制出該模型，目前手術(shù)導(dǎo)板已在口腔頜面外科手術(shù)中得到了諸多應(yīng)用。

3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助手術(shù)技術(shù)可以根據(jù)每例患者的特點(diǎn)設(shè)計(jì)不同的手術(shù)切口、位置、長度和深度。它可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)化、可視化、精確化、快速化、簡單化，也增加了手術(shù)的適應(yīng)證，減少了術(shù)中及術(shù)后出血、腫脹等并發(fā)癥[36，37]。有研究表明，借助3D打印導(dǎo)板進(jìn)行的囊腫手術(shù)只需去除大約4mm的骨質(zhì)，在手術(shù)視野和操作范圍的要求上就已經(jīng)能保證手術(shù)的進(jìn)行，可減少手術(shù)中骨組織去除量，加快傷口愈合，減輕患者痛苦[38]。

利用3D打印手術(shù)導(dǎo)板進(jìn)行囊腫手術(shù)能定位根尖囊腫的位置，確定手術(shù)切開位置，將術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案開窗定位及方向進(jìn)行精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)移，最大程度地減少周圍組織的損傷[39]。通過3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助手術(shù)可以定位病變部位，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，使患者更加舒適和滿意[40，41]。

3.5 動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)在囊腫相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)是一種通過將影像資料重建使手術(shù)實(shí)現(xiàn)可視化的圖像引導(dǎo)手術(shù)技術(shù)。導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)前通過對(duì) CT、 MRI 等醫(yī)學(xué)影像資料的三維重建構(gòu)建虛擬解剖結(jié)構(gòu)并實(shí)現(xiàn)可視化的手術(shù)過程，在手術(shù)過程中，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)(Dynamic navigation system，DNS)根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)、醫(yī)生的手術(shù)器械和CT圖像進(jìn)行校準(zhǔn)，通過攝像頭對(duì)固定在患者口腔和手術(shù)器械上的傳感器進(jìn)行連續(xù)跟蹤，并在計(jì)算機(jī)屏幕上顯示手術(shù)部位和鉆針[42]，使手術(shù)醫(yī)生同時(shí)看到手術(shù)器械和相關(guān)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)導(dǎo)航。

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航輔助手術(shù)技術(shù)最早用于神經(jīng)外科手術(shù)，近年來，隨著導(dǎo)航技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，其適應(yīng)證不斷增多，得到了廣泛應(yīng)用。目前，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航輔助手術(shù)技術(shù)在口腔頜面外科領(lǐng)域主要應(yīng)用于口腔種植修復(fù)、頜面部創(chuàng)傷、異物殘留取出、阻生牙拔除、頜骨畸形缺損修復(fù)、腫瘤切除、正頜外科、關(guān)節(jié)外科等[43～50]。

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航輔助技術(shù)用于頜骨囊腫手術(shù)的定位與傳統(tǒng)手術(shù)、數(shù)字化導(dǎo)板定位下的手術(shù)相比,可以更加充分地利用影像學(xué)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示患牙周圍的解剖結(jié)構(gòu),精準(zhǔn)定位病變區(qū)域，指引手術(shù)的位置、角度與深度,做到安全精確。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航輔助技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)良好術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中有效避開重要的解剖結(jié)構(gòu),在安全范圍內(nèi)開展手術(shù)。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下的囊腫手術(shù)，術(shù)中能實(shí)時(shí)顯示病變區(qū)域，精準(zhǔn)定位病變區(qū)域,不需要大范圍翻瓣,可減輕軟組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過精準(zhǔn)定位去骨,減少對(duì)骨組織的損傷，有利于術(shù)后愈合,取得更好的治療效果。

4 總結(jié)與展望

頜骨囊腫的微創(chuàng)治療輔助技術(shù)目前主要包括顯微鏡技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)、超聲骨刀輔助技術(shù)、3D打印導(dǎo)板及動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航輔助技術(shù)等。小型根尖囊腫（病變范圍＜1cm）考慮保守治療，進(jìn)行非手術(shù)治療對(duì)患者的創(chuàng)傷最小，但其適應(yīng)證范圍小且成功率較低，需要密切觀察并對(duì)療效不佳的患者及時(shí)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療。較大型頜骨囊腫需手術(shù)治療，利用顯微鏡、內(nèi)窺鏡及超聲骨刀等輔助工具進(jìn)行頜骨囊腫手術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中的精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)，減少囊腫周圍不必要的去骨量；3D打印手術(shù)導(dǎo)板、動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下的囊腫手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)將手術(shù)計(jì)劃轉(zhuǎn)移至人體上，有效避開囊腫周圍的重要結(jié)構(gòu)，減小組織損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備不斷更新，頜骨囊腫微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展方向是患者追求更為安全、有效、無痛、無痕、高質(zhì)的手術(shù)；醫(yī)生尋求有功能保護(hù)、操作簡單、易掌握的治療技術(shù)?？傮w來說，是以實(shí)現(xiàn)患者最大利益為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)術(shù)式更為安全、有效、科學(xué)、舒適的發(fā)展趨勢(shì)。