64排螺旋CT動脈造影在意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血診斷中的應(yīng)用

趙文禮 孫麗丹

作者單位：1佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154000

2佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154000

在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中，骨盆骨折的發(fā)生率達(dá)5%～10%，而致死率約為15%，一旦伴隨繼發(fā)性盆腔出血，致死率會進一步上升至35%左右[1]?；颊咚劳鐾ǔ０l(fā)生在創(chuàng)傷1d后，盡早診斷骨盆骨折合并盆腔出血是挽救患者生命的關(guān)鍵。本研究探討64排螺旋CT動脈造影在診斷意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取我院2019年6月～2020年12月收治的意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血患者10例，其中男4例，女6例，年齡22～70歲，平均（46.32±3.24）歲?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯烤榍液炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

1.2.1 64 排螺旋CT動脈造影檢查方法 患者均接受64排螺旋CT動脈造影檢查，儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 64排螺旋CT，將肘靜脈套管針連接好，利用高壓注射器（產(chǎn)地：美國 Madrad，型號：Stellant雙筒注射器）注射造影劑碘海醇，以350mgI/ml為標(biāo)準(zhǔn)，注射速度控制在4ml/s，隨后保持相同的注射速度，注射30～50ml生理鹽水。注射開始后，延時5s進行跟蹤掃描，參數(shù)條件設(shè)定：120kV，250mAs，螺距0.984，掃描層厚2.5mm，層間距0.625mm。觸發(fā)閾值設(shè)定為100Hu，待時間密度曲線處于150Hu時，即可觸發(fā)掃描。掃描范圍：從膈頂至股骨上中段。

1.2.2 影像學(xué)判定 獲得相關(guān)掃描數(shù)據(jù)后，將其直接傳輸至工作站，由臨床經(jīng)驗豐富的CT診斷醫(yī)師進行CT圖像后處理，利用平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影重建血管，對橫斷面圖像、重建圖像進行深入分析，以便明確出血動脈或者高度懷疑的出血動脈，即刻將圖像分析結(jié)果向介入手術(shù)醫(yī)師說明，避免延誤治療。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)觀察10例意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血患者的64排螺旋CT動脈造影表現(xiàn)、數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)以及栓塞治療情況。

2 結(jié)果

2.1 64排螺旋CT動脈造影表現(xiàn)10例意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血患者64排螺旋CT動脈造影檢查全部出現(xiàn)出血征象，其中髂腰動脈出血4例，臀上動脈出血6例，陰部內(nèi)動脈出血3例，閉孔動脈出血1例，左髂內(nèi)動脈分支出血2例，右髂總動脈出血1例，右閉孔動脈假性動脈瘤1例。

2.2 數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)及栓塞治療情況數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)出血征象7例，與64排螺旋CT動脈造影檢查結(jié)果一致，且造影劑滲出位置相符。通過對7例患者進行栓塞治療，患者出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其余3例未發(fā)現(xiàn)出血征象，與64排螺旋CT動脈造影檢查結(jié)果不一致，64排螺旋CT動脈造影懷疑栓塞出血動脈，患者的休克癥狀改善明顯。

3 討論

由于骨盆中血管較為豐富，骨折容易引起中小動脈、靜脈以及血管叢出血，也是骨盆骨折的重要并發(fā)癥之一，容易使患者出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重時會威脅患者生命。骨盆血液主要源于髂內(nèi)動脈分支[2]，同時盆腔動脈存在較為廣泛的側(cè)枝循環(huán)，共同形成吻合環(huán)，靜脈之間也相互吻合，在臟器附近形成靜脈叢。骨盆骨折合并盆腔出血多為動脈損傷，損傷動脈從多到少依次為臀上動脈、髂腰動脈、骶外側(cè)動脈、閉孔動脈、臀下動脈、陰部內(nèi)動脈、髂內(nèi)動脈及髂外動脈主干。臨床上對于動脈損傷的診斷，主要以無創(chuàng)輔助檢查方式為主，如CT掃描、X線片、核磁共振、彩色多普勒、超聲技術(shù)等。因盆腔解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，X線片容易出現(xiàn)骨骼重疊影、軟組織陰影、腸氣干擾等影像學(xué)表現(xiàn)，影響攝片質(zhì)量，導(dǎo)致觀察X線片時容易低估患者受損程度。核磁共振與多普勒技術(shù)能夠在一定程度上發(fā)揮輔助診斷的作用，但是檢查時間較長，對于休克的創(chuàng)傷患者其應(yīng)用較為受限。超聲探查骨盆骨折伴隨腹膜后出血假陰性較高，容易影響臨床診斷的有效性。而增強多層螺旋CT血管造影能夠有效判定患者的受損血管，實現(xiàn)真正的容積成像，用更少時間、更少射線獲取相應(yīng)圖像，使圖像分辨力進一步提高。利用平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影進行血管重建[3]，使其圖像更加平滑，達(dá)到各項同性相等的效果。多平面重組能夠通過多個層面對骨折情況、血管關(guān)系進行細(xì)致觀察；最大密度投影能夠單獨顯示血管。目前，CT掃描對于高沖擊力導(dǎo)致的鈍性創(chuàng)傷是臨床上最佳的篩查手段[4]。多層螺旋CT血管造影技術(shù)具有微創(chuàng)、安全、便捷的特點，可支持多個軸面、多個角度觀察，使掃描范圍進一步擴大，且重復(fù)性好。數(shù)字減影血管造影檢查盡管在現(xiàn)階段被認(rèn)為是血管性疾病檢查的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，但存在有創(chuàng)、時間長、費用高、容易引發(fā)并發(fā)癥等問題。隨著多排螺旋CT儀器的更新優(yōu)化與掃描技術(shù)不斷完善發(fā)展，數(shù)字減影血管造影和多層螺旋CT血管造影的診斷陽性率差異逐漸縮小且無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。為此，可將多層螺旋CT血管造影作為臨床判定血管與器官受損的重要手段。

假性動脈瘤是意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折中的常見癥狀，為動脈壁部分破裂之后，血液溢出血管之外，被附近局部組織纖維包裹形成的囊性搏動性血腫[5]，并不是動脈真性擴張導(dǎo)致的，也沒有動脈壁的三層組織。結(jié)合動脈壁受損情況，能夠形成完全或者部分假性動脈瘤。鑒別活動性動脈出血時其會出現(xiàn)造影劑外滲影像，且持續(xù)擴大，能夠在毛細(xì)血管成像時期衰減。

本研究對10例意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血患者進行64排螺旋CT造影檢查，發(fā)現(xiàn)全部出現(xiàn)出血征象，其中髂腰動脈出血4例，臀上動脈出血6例，陰部內(nèi)動脈出血3例，臀下動脈出血2例，閉孔動脈出血1例，左髂內(nèi)動脈分支出血2例，右髂總動脈出血1例，右閉孔動脈假性動脈瘤1例。這一結(jié)果對于臨床施行動脈栓塞、大靜脈外科修復(fù)治療具有指導(dǎo)作用。

常規(guī)的X線檢查在多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血診斷中，無法全面提供細(xì)微的影像信息。盆骨前后位X線平片會因軟組織和腸道氣體、糞便等方面的影響，加之患者處于意外創(chuàng)傷、疼痛、恐懼的情況下，無法積極配合各項特殊體位X線平片，在細(xì)微骨折與結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨折診斷中，容易增加漏診率，不利于術(shù)前診斷與分型，無法為臨床提供可靠的參考依據(jù)。有研究認(rèn)為64排螺旋CT動脈造影的優(yōu)勢主要有[6，7]：①在最小的不適、痛苦下能夠獲取患者骨盆的全部影像；②射線量明顯小于正、側(cè)、斜位片；③CT圖像可以在任何時間進行重建，不需要患者反復(fù)配合；④能夠?qū)⒛c容物的重疊消除。因此，在意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血診斷中，利用64排螺旋CT動脈造影，通過多個層面、多個角度對患者創(chuàng)傷位置進行掃描及影像后處理，能夠進一步了解患者骨盆骨折受損部位、移位情況、關(guān)節(jié)脫位程度，降低臨床漏診、誤診率。

根據(jù)本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT動脈造影的優(yōu)勢主要包括：①檢查時間比較短。64排螺旋CT動脈造影的顯著優(yōu)勢是能夠縮短收集影像的時間，但是也在一定程度上受收集圖像期間體位移動、呼吸運動等方面形成偽影的不利影響。掃描時應(yīng)盡可能減少偽影的形成，減輕患者痛苦的同時保障影像的效果[8，9]。②分辨率較高。常規(guī)CT掃描層間距較大，對無位移骨折的顯像效果并不理想，特別是對骨折移位不超過2mm、關(guān)節(jié)間隙以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折成像較為模糊。通常在掃描過程中運用反復(fù)收集的方式降低影像的缺失，但是可能出現(xiàn)假性關(guān)節(jié)融合、骨折線模糊。這些現(xiàn)象形成的主要原因是常規(guī)CT掃描硬件受限，在臨床檢查時應(yīng)加以重視。然而，64排螺旋CT動脈造影能夠把單次掃描層厚縮小至0.5mm，避免由于掃描間距較大而出現(xiàn)細(xì)微骨折漏診的情況，并在一定程度上減少后期處理與重建中的拖尾現(xiàn)象、梯田現(xiàn)象[10，11]。③后期影像處理的便捷性。64排螺旋CT動脈造影便捷的圖像處理功能，使臨床醫(yī)生可運用三維成像技術(shù)，進一步有效判定骨盆骨折后骨盆環(huán)是否垂直或者旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。64排螺旋CT動脈造影也能反映骨盆入口位與出口位的信息，為意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血診斷提供可靠的參考依據(jù)。在必要的情況下，可聯(lián)合運用血管分析系統(tǒng)，進一步判定意外創(chuàng)傷造成的盆腔血管受損情況。因掃描層厚、掃描時間的縮短與減少，在手術(shù)后復(fù)查與隨訪過程中，也能夠降低常規(guī)CT掃描形成的固定金屬偽影，提高臨床判定患者骨折恢復(fù)的有效性[12～14]。

綜上所述，在意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血診斷中，運用64排螺旋CT動脈造影能夠進一步了解患者的受損情況，對于判斷骨折引起的血管損傷具有方便、快捷、微創(chuàng)、特異性高的特點，能夠為調(diào)整患者的治療方案提供重要參考依據(jù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。