早產兒早期預警評分在NICU中的應用研究

方露燕 周佩艷

（金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院護理專業(yè) 浙江金華 321017）

隨著二胎政策的出臺，中國將進入一個生育高峰。在不少想生二胎的家庭中，媽媽都屬于超過35歲的“高齡產婦”。處在這個年齡段的婦女，隨著年齡的增高，卵巢功能逐漸趨向衰退，卵子中染色體畸變的機會增多，容易導致低出生體重兒、早產兒、先天畸形兒等高危兒的出現(xiàn)[1]。如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預以提高高危兒的存活率和生存質量已成為醫(yī)務工作者和社會關注的熱點。針對新生兒生理指標的特點，為了早期識別“潛在危重病”患兒，目前，國內臨床常使用新生兒危重病例評分[2]。其評分表被認為是新生兒危重病臨床和研究中最為實用、也是應用最為廣泛的一個預后系統(tǒng)。但該評分系統(tǒng)涉及參數(shù)較多，不僅需要評價新生兒的生理指標，而且需要評價血生化指標。評分需將所有指標得分相加，才能評價其危險程度，臨床工作量較大，評價時間較長。完全獲取各項參數(shù)需2～24 h，影響了對患兒的快速評估，延誤了患兒病情的早期診斷。因此，建立一個臨床觀察更方便、運算規(guī)則更簡潔的評分系統(tǒng)來早期識別潛在危重新生兒十分必要。

一、資料與方法

（一）臨床資料

本研究選擇2016年10月至2017年6月在兩家綜合醫(yī)院NICU收住的早產兒，分別進行PEWS及新生兒危重病例評分；通過分析、比較兩種評分對患兒不良預后的評估能力，檢驗PEWS對早期識別“潛在危重病”患兒的可行性和有效性。

（二）評估方法

1.建立早產兒早期預警評分登記表，符合入選標準的患兒入住NICU后2 h內必須完成相關檢查，以此作為觀察起點，及時對患兒進行PEWS評分和新生兒危重病例評分，并記錄評價所需時間。PEWS參數(shù)包括體溫、心率、呼吸、氧飽和度、意識狀態(tài)、平均動脈壓和空腹血糖等；總分由7項所得分值相加，0～14分。新生兒危重病例評分內容包括心率、呼吸、收縮壓、pH值、氧飽和度、血鈉，血鉀，肌酐、血尿素氮、紅細胞壓積、胃腸系統(tǒng)等，總分為44～110分，測量方法見表2。其中，心率、呼吸、氧飽和度、平均動脈壓、收縮壓均為多功能監(jiān)護儀上的顯示數(shù)值；一般患兒體溫為肛溫；空腹血糖由血糖儀測試而得；意識情況為護理人員觀察患兒而得；胃腸系統(tǒng)由護理人員觀察患兒及其大便情況并化驗而得；其他指標由抽血化驗而得。

2.為了進一步保障評分表的科學性與實用性，使其結果的參考價值最大化發(fā)揮出來，操作也更簡便，本次研究特別成立了預警評分督導組，護士長擔任組長，主要成員包括護理骨干與主治醫(yī)師。2名護理骨干擔任本次調研的質量控制員，主要職責為對評估的情況和實際情況是否一致進行檢查。對實驗組中實施評分的患兒，研究人員要隨時統(tǒng)計，對其實際情況進行詳盡的記錄。護士長每天需要對患兒的恢復情況進行抽查，針對其中的問題實時優(yōu)化護理措施，讓評分表的應用可以更加有效，簡化現(xiàn)在的處理流程，提高工作效率。

3.觀察200例患兒住院期間的病情變化和預后情況。研究人員比較兩種評分所需時間；分析兩種評分，比較死亡和存活患兒PEWS和新生兒危重病例評分的評分分布情況；比較并發(fā)癥發(fā)生患兒（包括呼吸衰竭、心力衰竭、缺血缺氧性腦病、寒冷損傷綜合征、顱內出血和休克等）PEWS和新生兒危重病例評分的評分分布情況。隨后，研究人員以死亡及并發(fā)癥的發(fā)生作為預測指標，分別比較PEWS和新生兒危重病例評分的ROC曲線下面積，以分析兩種評分對患兒不良預后的評估能力。

（三）統(tǒng)計學分析

本研究使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗；兩組單向有序資料比較采用秩和檢驗。研究人員分別繪制死亡組和并發(fā)癥發(fā)生組受試者工作特征曲線（ROC曲線），以此找到臨界值，以臨界值分別計算兩種評分法的預測統(tǒng)計量，并比較ROC曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、討論

（一）作用

1.充分發(fā)揮評分工具的合理性、客觀性以及明確性

早產患兒的實際情況需要護士定期跟進。他們要根據(jù)實際的數(shù)據(jù)信息對患兒的恢復情況進行評估與觀察。Odell曾做的系統(tǒng)調查表明，護士對患者的病情進行預判時，更多依據(jù)自己的主觀感受，對出現(xiàn)信息的重要性進行判斷，通常會忽略自己細微的觀察。早產兒早期預警評分能夠讓護理人員的判斷更加客觀、合理，也會讓部分信息更加明確。護士根據(jù)該系統(tǒng)中不同的得分情況，能快速判斷患兒病情的變化情況，也可以采取更加有效的措施，逐漸擺脫主觀判斷?？傊?，早產兒早期預警評分系統(tǒng)的應用能夠有效提升護士的工作能力，可使其對醫(yī)生不再如以往一般過度依賴。

2.提高危重患兒的及時發(fā)現(xiàn)率，避免不良事件發(fā)生

在調查中，我們可以看到，很多早產兒在病情惡化之前，都會有一定的生命體征表現(xiàn)。醫(yī)護人員可據(jù)此判斷。不過，這些表現(xiàn)的變化相對遲緩，一般醫(yī)護人員是很難發(fā)現(xiàn)的。在護士群體中，新護士與低年資的護士因為經驗有限，所以，更會常常忽略這些細微的變化。早產兒早期預警評分的操作相對簡便，可操作性強，所需培訓時間并不太長[3]。護士只需要對所得得分進行詳細歸類和分析，即可判斷出患兒的病情變化。以此為基礎，護士可以依照實際，采取快速、有效的干預措施，進而協(xié)助醫(yī)生做出最佳的臨床決策，避免不良事件的發(fā)生。在此過程中，新護士與低年資的護士也可以不斷地提升自信心，在后續(xù)過程中更好地為患者服務。

3.增強醫(yī)護人員之間的溝通，提供客觀參考依據(jù)

早產兒早期預警評分指的是對患兒的每項生理參數(shù)賦予一定的數(shù)值，如果總分達到了臨界值，就需要醫(yī)護人員根據(jù)情況，采取應急流程，通知醫(yī)生，而不是靠自己主觀判斷。Jeroen等學者在應用研究中主要對患者的呼吸頻率、血壓、體溫及心率等進行評分。如果得分不小于3分，那么，護士就會即刻告知醫(yī)生，采取相應的措施，防止患者的病情發(fā)生變化或反復。謝曉梅等學者則是將MEWS更多應用于危重癥患者的搶救過程中，用該評分判斷患者的病情。評分結果公布之后，他們就會采取對應的流程。根據(jù)實踐應用來看，用評分的形式判斷患者的病情，可以讓醫(yī)護人員更加精準地掌握患者的病情，醫(yī)護人員彼此之間的滿意度也會大幅上升，有利于構建和諧的醫(yī)療隊伍。

（二）分析

早產兒早期預警評分是依托于成人早期的預警評分，再結合早產兒自身所具備的生理特點而制定的[4]。其主要側重于早產兒的呼吸、循環(huán)與意識狀態(tài)三方面，并以此為參考進行評分。評分能體現(xiàn)早產兒的病情，可以讓醫(yī)生在制定治療方案時有更客觀的參考。近些年來，早產兒早期預警評分已開始在臨床中應用，并取得了一定的效果。就臨床的實際效果來看，其最多可以預先12個小時識別出病情逐漸惡化的患兒，為醫(yī)生的干預和治療提供了極大便利，能夠有效減少臨床不良事件的發(fā)生。早產兒的呼吸系統(tǒng)方面疾病是較為常見的，且一般病情的變化也是比較快的[5]。因為患兒呼吸系統(tǒng)并未發(fā)育完全，調節(jié)代償能力也有很大的局限性，所以，這類患兒呼吸系統(tǒng)疾病頻發(fā)，不但發(fā)病率較高，而且可能會出現(xiàn)呼吸衰竭的情況，對患兒的生命安全來說，影響極大。因此，采取正確的方式，對患兒早期的病情進行判斷，采用早期預警評分，決定是否對患兒進行早期干預，現(xiàn)實意義巨大。早產兒受各方面因素的影響，病情的反復性和變化性要大于門診患兒。早產兒早期的預警評分主要針對的是患兒意識、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等方面?；純喝绻信R床癥狀出現(xiàn)，也多在這三方面。因此，采取此方式與早產兒早期的癥狀變化是相符的。相較于其它方式，該評分方法更簡單、易操作。醫(yī)護人員可以在臨床中快速掌握該方法，對患兒的病情進行精確辨別。筆者認為，在條件具備的情況下，該方法可以應用于未來的臨床治療中。

NICU收治的主要是病情危急的早產兒。這一類患兒病情復雜，發(fā)展速度極快，病情隨時都可能發(fā)生變化，影響其生命安全。在臨床治療或護理中，早發(fā)現(xiàn)、早干預是緩解患兒病情的重要方式之一。早產兒早期預警評分是當前國內針對新生危重患兒應用最為廣泛的一種評估方式。該方法需要對患兒的多項指標進行評估，過程繁瑣，包括pH值、血鉀、血紅蛋白及血鈉等生理指標，因此，第一次評估需要在24小時內完成。不過現(xiàn)階段，護士對患者的監(jiān)測工作更多是執(zhí)行主治醫(yī)師的交代，在判斷患兒病情時，更多依賴的是臨床護理的經驗，監(jiān)測預警依據(jù)是極為匱乏的。這就造成他們對早產患兒的病情惡化不能盡早識別，也無法盡快采取措施。因此，在開展臨床護理工作的過程中，醫(yī)護人員不僅要對上面提到的指標進行判斷，而且要利用有效的評分方法來評判患兒的病情，保證所得結果的客觀性和科學性。McLellan等學者以早期的預警評分標準為基礎，結合患兒特點，率先提出了PEWS。該方法無疑對患兒的病情判斷是有重要作用的，能夠更好地指導醫(yī)護人員從早產兒進入重癥監(jiān)護室開始，就對其信息進行快速采集，并進行PEWS評分。一般來說，護士在5分鐘內就能得出預警的分值。相較于過去應用的PCIS評分系統(tǒng)，評估時間大幅縮短，時間上的優(yōu)勢非常明顯。

（三）成效

本次研究主要采用的是Bland-Altman分析法。相關數(shù)據(jù)顯示，只有不足4%的值超出了95%的臨界值。我們可以從中得知，早產兒早期預警評分在評估患兒的病情時作用明顯。因此，在臨床診斷中，醫(yī)護人員可以用早期預警評分系統(tǒng)替代過去的PCIS評分系統(tǒng)。另外，從ROC曲線的結果來看，早期預警評分患兒死亡曲線的面積為0.735，結果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這就代表早期預警評分系統(tǒng)對于患兒的預后具有良好的預測作用。不過相較于傳統(tǒng)的PCIS，早期預警評分系統(tǒng)的敏感度是稍遜一籌的。究其原因，可能是由于傳統(tǒng)的評分主要是通過對心血管、腎臟、血液及呼吸等系統(tǒng)的評判來預測患兒可能出現(xiàn)的情況，評價的指標相對較為全面。而在這方面，早產兒早期預警評分還是有一定的局限性。早產兒早期預警評分系統(tǒng)的應用能夠有效提升醫(yī)護人員的預警意識，避免臨床治療中不良事件的發(fā)生。部分學者結合早期預警評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)當?shù)梅植恍∮?分時，患兒的病情就會處于危重狀態(tài)，死亡風險會陡然上升。此時，得分的關鍵點就在于2分和4分，代表了病情是否會惡化。這就需要醫(yī)生采取有效措施。本次研究的結果也表明，在早期預警評分不斷增加的同時，NICU患兒的死亡率隨之提升，P＜0.05，得分不小于6分。因此，筆者認為，鑒于此種情況，若預警評分得分達到4分或超過4分，醫(yī)護人員就需要啟動應急方案。醫(yī)護人員要提前備好搶救藥物與儀器設備，做好搶救的準備，及時觀察患兒的病情，制定最合理的措施。

三、結束語

綜上所述，PEWS評分在住院呼吸系統(tǒng)疾病患兒早期評估和病情判斷上具有明顯的優(yōu)勢，可以幫助醫(yī)護人員快速識別和處理危重患兒，及早采取有效地治療措施或轉移患兒到NICU，接受進一步的監(jiān)護治療。它不僅可以減少臨床上的診斷遺漏，而且可以盡早發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，全面提高醫(yī)療質量。