多元化聯(lián)合教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

劉橋英 王朋朋 周艷萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 廣西南寧 530000）

一、多元化聯(lián)合教學(xué)

（一）傳統(tǒng)教學(xué)模式LBL（Lecture-Based Learing）

傳統(tǒng)LBL模式是以授課老師為主體，課堂為中心，將知識以灌輸?shù)姆绞絺魇诮o學(xué)生，俗稱為“填鴨式”的授課[1]，一般是幾十人集體上課，老師在課堂上講解相應(yīng)課程內(nèi)容，完成教學(xué)任務(wù)。這樣的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中比較普遍，也有簡便、易普及且知識全面、系統(tǒng)的特點(diǎn)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中最主要的教學(xué)方式。

（二）PBL（Problem-Based Learning）聯(lián)合TBL（Team-Based Learning）教學(xué)

在PBL教學(xué)中，中心與主體發(fā)生了偏移。它是以問題為中心，學(xué)生為主體，老師為輔助，在旁引導(dǎo)學(xué)生，通過對一具體問題或案例問題的討論、分析，最終達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)方法。[2]學(xué)生根據(jù)老師設(shè)置的問題來查找資料，可以分組討論，以PPT形式展現(xiàn)小組討論結(jié)果，最后由老師總結(jié)。在這樣的新型教學(xué)模式下學(xué)習(xí)有利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高他們對知識的探索興趣，對他們獨(dú)立判斷、獨(dú)立分析和解決問題的綜合能力的提高也有很大幫助。PBL教學(xué)由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)[3]，在全球已得到廣泛應(yīng)用。近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，我國部分醫(yī)學(xué)院校也開始應(yīng)用此教學(xué)模式[4]。

團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（TBL）的概念是由Larry Michaelsen在20世紀(jì)70年代后期提出的。他希望學(xué)生在商學(xué)院的大班中享受小組學(xué)習(xí)的好處。這一理念后來受到國內(nèi)外教育者的廣泛關(guān)注和認(rèn)可[5]。TBL教學(xué)是一種新的教學(xué)模式，以學(xué)生組建小組的形式開展，老師確定教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生通過課前查閱資料、課堂上小組測試、課后小組總結(jié)來完成教學(xué)目標(biāo)。

PBL聯(lián)合TBL是學(xué)生在老師設(shè)計(jì)的問題的引導(dǎo)下進(jìn)行分組學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容、翻閱資料；課上匯報(bào)小組學(xué)習(xí)討論的結(jié)果；課堂結(jié)束前，老師總結(jié)；課后，小組成員總結(jié)此次學(xué)習(xí)和作業(yè)完成的情況[6]。在PBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式中，學(xué)生的雙向溝通和交流利用了信息傳遞的方式，促進(jìn)了他們對新知識的熟悉和了解。通過對問題的討論、與同學(xué)的交流，學(xué)生對課堂內(nèi)容的掌握會更牢固。

（三）HPS結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)

HPS（Human Patient Simulator）即超級仿真綜合模擬人，是世界上最先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)，具有高科技性和高仿真性結(jié)合的特點(diǎn)[7]。其最初僅應(yīng)用在飛行員的培訓(xùn)中。隨著時(shí)代的發(fā)展，它在上個(gè)世紀(jì)末被引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并自此在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域大放光彩。在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)等專業(yè)的教學(xué)和考核中，我們常常發(fā)現(xiàn)它的身影。

HPS結(jié)合PBL教學(xué)法即模擬現(xiàn)場情景，設(shè)立HPS參數(shù)，表現(xiàn)疾病狀態(tài)，學(xué)生（4～5人一組）分組扮演角色，進(jìn)入場景。在課堂開始前，老師設(shè)計(jì)教學(xué)方案，確定學(xué)習(xí)任務(wù)，告知學(xué)生教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)或圖書館等途徑查找資料。學(xué)生的討論、分析結(jié)束后，老師梳理、總結(jié)和歸納知識點(diǎn)。在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中，HPS結(jié)合PBL教學(xué)法適應(yīng)良好。目前，我國部分醫(yī)學(xué)院積極展開對HPS聯(lián)合PBL教學(xué)的探究，并已獲得寶貴的經(jīng)驗(yàn)[8]。

（四）PBL（Problem-Based Learning）聯(lián)合CBL（Case-Based Learning）教學(xué)法，即CPBL

CPBL是在PBL上的延伸，是針對病例設(shè)置問題，引導(dǎo)學(xué)生討論并學(xué)習(xí)課程內(nèi)容[9]。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，讓學(xué)生分析典型病例或特殊病例，自主查閱資料，討論學(xué)習(xí)[10]。

有別于PBL教學(xué)法，CBL以討論為核心。老師引導(dǎo)學(xué)生圍繞病例展開討論，將充分激發(fā)學(xué)生的思辨能力。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)后，老師給出病例及符合教學(xué)需要的問題，讓學(xué)生充分利用資源查閱、整理，做好課前準(zhǔn)備。課內(nèi)，小組派一人為代表匯報(bào)問題討論的結(jié)果。在匯報(bào)過程中，老師可利用提問來引導(dǎo)教學(xué)方向。待所有小組代表發(fā)言結(jié)束后，老師再組織學(xué)生對此次案例進(jìn)行討論和研究。課堂末尾，老師解答學(xué)生對這一案例的疑惑，梳理、總結(jié)知識點(diǎn)。課后，老師在線上和學(xué)生溝通交流，做好下次課堂的準(zhǔn)備[11]。

內(nèi)科臨床教學(xué)難度較高，疾病類型多樣，病理復(fù)雜、難掌握，要求學(xué)生在臨床工作中掌握較高水平的臨床技能，透徹地理解知識點(diǎn)[12]。神經(jīng)病學(xué)的概念多，知識內(nèi)容豐富、深?yuàn)W。傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以讓學(xué)生很好地理解掌握該學(xué)科內(nèi)容。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)完善了灌輸式教學(xué)的方法，可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和理解該學(xué)科內(nèi)容[13]。

因此，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)中，老師和學(xué)生更愿意選擇這種教學(xué)模式，教學(xué)質(zhì)量也得到了明顯提高。學(xué)生在面對問題時(shí)，會主動(dòng)思考、積極解決，提升自己的綜合能力，也能找到更清晰的學(xué)習(xí)思路和適合自己的學(xué)習(xí)方法[14]。

PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式適合在內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中運(yùn)用，具有很大的推廣價(jià)值。臨床上有大量的病例。利用典型病例進(jìn)行教學(xué)已成為醫(yī)學(xué)教育上必不可少的重要方法。在利用病例法進(jìn)行教學(xué)的同時(shí)，利用問題引導(dǎo)學(xué)生定向思考，能豐富學(xué)生的理論知識，提高他們的病例分析能力及臨床實(shí)踐能力。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)很好地結(jié)合了兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢，將是一種非常有利于學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。

（五）RBL教學(xué)模式

目前，RBL教學(xué)法可分為兩種，一種是“以資源為基礎(chǔ)”（Resource-Based Learning）的教學(xué)方式，另一種是“以研究為基礎(chǔ)”（Research-Based Learning）的教學(xué)方式[15]。以研究為基礎(chǔ)的教學(xué)方式在于培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)和科研精神，為其以后從事科研工作打下基礎(chǔ)，在RBL教學(xué)模式中，教學(xué)和科研可以有機(jī)結(jié)合起來。兩者相互促進(jìn)，共同提升?？蒲袩o疑是提高教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。但這樣的教學(xué)方式也有局限的地方，不適用于醫(yī)學(xué)公共基礎(chǔ)課程中，如藥理學(xué)、組胚等課程[16]。而醫(yī)學(xué)免疫學(xué)這門課程比較適合采用這種教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是研究人體免疫結(jié)構(gòu)和功能的學(xué)科。近年來，該學(xué)科的基礎(chǔ)研究與應(yīng)用研究內(nèi)容不斷深入發(fā)展。通過RBL教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)生們可以早一些接觸和了解科研工作與精神[17]。

以資源為中心的教學(xué)模式應(yīng)用較為廣泛。它可以與其他各種教學(xué)模式結(jié)合，有效達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。RBL是知識經(jīng)濟(jì)時(shí)代全球高等教育在信息化、網(wǎng)絡(luò)化背景下的最新發(fā)展。在此模式下，學(xué)生可合理運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源來自主學(xué)習(xí)，擁有多種獲取知識的途徑[18]。RBL豐富了學(xué)生的學(xué)習(xí)資源，擴(kuò)大了學(xué)生獲取知識的途徑。其更大優(yōu)勢是能讓學(xué)生靈活運(yùn)用學(xué)習(xí)時(shí)間。RBL往往能及時(shí)為學(xué)生答疑解惑。

二、討論

（一）傳統(tǒng)教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)專業(yè)的知識內(nèi)容豐富，各學(xué)科之間相互聯(lián)系密切。傳統(tǒng)教學(xué)主要采用以老師為主導(dǎo)的講課方式，教學(xué)內(nèi)容全面、系統(tǒng)，覆蓋知識面廣。但醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，概念豐富、復(fù)雜，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，掌握、運(yùn)用能力較差。其明顯的缺陷是沒有形成以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，學(xué)生的積極性和主動(dòng)性較低。學(xué)生的獨(dú)立思考和解決問題的綜合能力沒有得到鍛煉和提高，在學(xué)業(yè)上就會比較吃力[19]。

（二）PBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式

PBL基于問題為導(dǎo)向與TBL協(xié)作團(tuán)隊(duì)精神的教學(xué)模式都是以學(xué)生為主導(dǎo)的。PBL給予了學(xué)生充分思考、獨(dú)立回答的機(jī)會。TBL主要以討論為主，通過學(xué)生相互交流，提高了他們學(xué)習(xí)的效率。兩者聯(lián)合教學(xué)的模式發(fā)揮了兩者的優(yōu)勢。不僅能鍛煉學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，而且能提高學(xué)生的創(chuàng)新思維、臨床思維、實(shí)踐能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、交流能力、表達(dá)能力、獲取信息能力[20]。

但這樣的教學(xué)模式對學(xué)生和老師的要求比較高。開展這樣的課堂教學(xué)，需要老師充分做好課前準(zhǔn)備，嚴(yán)格把控教學(xué)進(jìn)程、學(xué)習(xí)任務(wù)。學(xué)生習(xí)慣于大班上課，剛接觸這樣的模式時(shí)，發(fā)散性思維不夠，課堂活躍度不高[21]。這樣的教學(xué)模式對學(xué)生與老師來說既是一次勇敢的嘗試，也是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

（三）HPS結(jié)合PBL教學(xué)模式

HPS既可以考核學(xué)生的個(gè)人基本能力和綜合能力，也可以在課堂上創(chuàng)設(shè)急救場景，讓學(xué)生通過緊密合作完成作業(yè)。HPS還可以滿足從醫(yī)學(xué)生到見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師等不同層次醫(yī)學(xué)工作者學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、示教的不同需求。對于醫(yī)學(xué)生來說，教師利用PBL的教學(xué)模式設(shè)計(jì)好問題，引導(dǎo)學(xué)生利用HPS學(xué)習(xí)，能讓課堂的活躍性和學(xué)生的積極性都得到明顯的提升。這對教學(xué)無疑是更有益處的。但是，HPS對于各個(gè)醫(yī)學(xué)院來說還是有難度的，畢竟HPS的應(yīng)用還沒有普及。它花費(fèi)高，課堂傳授內(nèi)容少。如果全部應(yīng)用HPS聯(lián)合PBL教學(xué)模式教學(xué)，老師將難以完成既定的教學(xué)任務(wù)。但在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，將HPS應(yīng)用于教學(xué)，培養(yǎng)臨床技能也將成為一種必然的趨勢[22]。

（四）CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式

這一教學(xué)模式的主要內(nèi)容是根據(jù)臨床的病例設(shè)計(jì)問題[23]，引發(fā)學(xué)生的思考，通過學(xué)生查閱資料與學(xué)習(xí)課本內(nèi)容來解答問題，完成教學(xué)任務(wù)。它將臨床與理論結(jié)合。在這一模式下的學(xué)生是在探索的過程中學(xué)習(xí)，通過問題，結(jié)合病例，在老師的指導(dǎo)下，尋找問題的答案，就解決了純理論知識乏味、無趣、難以理解的問題，加強(qiáng)了他們自主學(xué)習(xí)的能力[24]，并慢慢培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維模式與方向。PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式可有效提高教學(xué)質(zhì)量[25]。

然而，還需要關(guān)注的是，這一模式給授課的老師加大了備課壓力。授課老師需要準(zhǔn)備好典型的病例，并對病例提出適當(dāng)?shù)膯栴}，考驗(yàn)了他們的語言表達(dá)能力與邏輯分析能力。這在一定程度上是對老師提出了更高的要求[26]。

（五）RBL教學(xué)模式

這是以研究為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，有著雙向提升的特點(diǎn)。此模式不但可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的綜合能力與科研能力，而且能讓授課老師在為學(xué)生提供科研與方法的同時(shí)提升自身的教學(xué)水平[27]。但此教學(xué)模式局限性太多，不利于醫(yī)學(xué)公共基礎(chǔ)課的教學(xué)。學(xué)生進(jìn)行RBL學(xué)習(xí)只能利用課余時(shí)間，以假期、周末為主。實(shí)驗(yàn)的連續(xù)性不高，研究的課題進(jìn)程緩慢，容易消磨學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[28]。

以資源為基礎(chǔ)的教學(xué)模式有一定的靈活性，學(xué)生可以選擇自己喜歡的方式來尋求資源、研究問題。但問題是學(xué)生閱歷淺，對查到資料難以辨別真?zhèn)?。師生信息素質(zhì)水平參差不齊，對信息的含義不理解。有的學(xué)生甚至因無法掌握查找的技術(shù)而無法獲取信息與知識，最終出現(xiàn)無效學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。這會耽誤學(xué)生的正常學(xué)習(xí)[29]。

綜上所述，多元化的教學(xué)模式是以學(xué)生為主體進(jìn)行的教學(xué)。授課老師應(yīng)以輔助為主，給予學(xué)生機(jī)會自主學(xué)習(xí)，在醫(yī)學(xué)教育不斷改革、社會不斷發(fā)展與網(wǎng)絡(luò)信息化的時(shí)代背景下，尋求更適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式，多利用網(wǎng)絡(luò)媒體、影像等優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，筆者相信，未來必將會有更多高科技應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育方向，推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的發(fā)展。