乳管鏡在乳腺導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變伴乳頭溢液診療中的應(yīng)用價值

韓鵬偉，王虎明，趙天永

（1.包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014040；2.包頭市腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014030；3.包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014040）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變屬于發(fā)生率較高的一種乳腺疾病，乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀，以乳頭溢液主訴癥狀的患者占門診患者的4.8%～7.4%［1］，臨床上用于乳腺的檢查方法有很多，如乳腺超聲、鉬靶、MRI、乳管造影、乳頭溢液涂片細胞學(xué)檢查以及乳管鏡檢查等，但對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，上述檢查顯露出其弊端；應(yīng)用乳管鏡可以直觀顯示乳管內(nèi)病變情況，從而早期確診乳頭溢液的病因，制定合適的治療方［2］，在乳汁淤積治療中作用顯著［3］。此外乳管鏡可以進行手術(shù)切除前的定位，為手術(shù)切除提供了可靠的依據(jù)與指導(dǎo)，可使施術(shù)者迅速找到病變并進行準(zhǔn)確切除。本文為進一步優(yōu)化患者的治療方案，為臨床決策提供參考，對包頭市中心醫(yī)院2018 年1 月1 日至2019 年10 月30 日的108 例乳腺導(dǎo)管病變患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇包頭市中心醫(yī)院2018 年1 月1 日至2019 年10 月30 日收治的108 例乳腺導(dǎo)管病變患者為研究對象，患者年齡18～80 歲，中位年齡43 歲，平均年齡（43.27±0.99）歲。所有患者均以乳頭溢液伴不適就診，且均門診行乳管鏡檢查，其中血性溢液23 例（21.3%）、淡黃色溢液29 例（26.9%）、透明溢液28 例（25.9%）、清水樣12 例（11.1%）、白色溢液10 例（9.3%）、咖啡色溢液6例（5.6%）。重點記錄患者的初始診斷、治療情況、病理診斷及預(yù)后等相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法［4］患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒皮膚，覆蓋無菌洞巾，5 號針頭插入溢液乳孔，注入2%利多卡因0.1～0.5 mL，浸潤乳管1～2 min，然后用探針依次擴張溢液乳管，乳管足夠擴張后，緩慢插入纖維乳管鏡，同時助手通過沖洗通道持續(xù)加壓注入生理鹽水，觀察乳管內(nèi)分支、管壁、有無出血、有無隆起性病變等情況，并采集圖像。

1.2.2 治療方法 ①沖洗治療［5］：患者取仰臥姿勢，患側(cè)乳房需完全暴露，以乳頭為中心進行消毒操作，局部麻醉用2%利多卡因0.2 mL 行導(dǎo)管內(nèi)麻醉，擴張乳頭開口后插入導(dǎo)管鏡，用生理鹽水反復(fù)清洗乳管，后將抗生素注射液緩慢地注入乳管之中，最后反復(fù)沖洗乳頭。治療后需經(jīng)再次消毒，并為患者敷以無菌敷料，要求患者在1 d 內(nèi)禁止洗浴。②手術(shù)治療：乳管鏡診斷為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤者均予手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后均予病理學(xué)確診。術(shù)前行乳管鏡定位，患者取平臥位常規(guī)碘伏消毒鋪單，1%利多卡因10 mL，局部麻醉，麻醉效果滿意后，取乳暈旁弧形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪層，向乳頭方向鈍銳性分離，探及指示導(dǎo)絲，拔除導(dǎo)絲后確認導(dǎo)絲完整，切斷并結(jié)扎乳頭端，完整切除包括該導(dǎo)絲指示病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺腺葉區(qū)段至脂肪組織，沿創(chuàng)腔周圍探查，未見腫物等異常，隨后創(chuàng)腔充分止血，留置引流，縫合切口，引流管接負壓引流，切開加壓包扎，術(shù)畢。如術(shù)前行乳管鏡、亞甲藍定位則完整切除藍染的病變?nèi)楣芗安糠窒袤w組織。術(shù)中冷凍和/或術(shù)后病理結(jié)果為惡性病變者11 例，與患者及家屬充分溝通交代病情，均行乳癌改良根治術(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者臨床癥狀消失，無復(fù)發(fā)；有效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，病情反復(fù)［6］。

1.4 隨訪

采用電話隨訪、門診隨訪、短信隨訪及病案查詢收集整理數(shù)據(jù)，末次隨訪時間為2020 年1 月30 日，隨訪的內(nèi)容主要包括臨床癥狀是否消失，病情有無復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究108 例患者行乳管鏡檢查及術(shù)后病理診斷。其中術(shù)前乳管鏡診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤33例（30.6%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為90.9%（30/33）；導(dǎo)管內(nèi)癌12 例（11.1%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為91.7%（11/12）；乳腺增生、腺病及乳管擴張47 例（43.5%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為80.9%（38/47）；乳腺炎、漿細胞乳腺炎及導(dǎo)管炎16 例（14.8%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為81.3%（13/16）。總體診斷與病理符合率為85.2%（92/108）；總體治愈率95.4%（103/108），總體有效率97.2%（105/108）。血性溢液患者中有9 例為導(dǎo)管內(nèi)癌患者，非血性溢液的患者中有2 例，血性溢液患者中惡性病變率明顯高于非血性溢液的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=35.593,P=0.000）。所有患者經(jīng)治療后臨床癥狀緩解，治療效果理想。

3 討論

臨床上將乳頭溢液分為生理性、病理性兩種性質(zhì)，生理性溢液一般在去除相關(guān)影響因素后可自動消失，病理性溢液是指非生理情況下持續(xù)性的溢液，通常需要引起足夠重視［7］。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌、乳腺炎、乳腺增生等均可引起病理性乳頭溢液，有研究［8］報道顯示乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤約占乳房內(nèi)所有良性病變的10%，并且是引發(fā)病理性乳頭溢液的首要原因，占乳頭溢液患者的56.9%［9］，本研究108 例乳頭溢液患者中乳管內(nèi)乳頭狀瘤30 例（27.8%）可能與病例選擇的差異性有關(guān)。另外有研究［10-11］顯示1.93%～14.84%的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為惡性病變，本研究108 例乳頭溢液患者中最終病理診斷為惡性腫瘤有11 例（10.2%）與上述報道基本相符。KAN 等［12］研究顯示與非血性溢液比較，血性溢液患者乳腺癌幾率更高。本研究中血性溢液患者有9 例為導(dǎo)管內(nèi)癌患者，非血性溢液的患者中有2 例，血性溢液患者中惡性病變率明顯高于非血性溢液的患者（P<0.05）。

以往對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變大多借助乳腺超聲、乳腺鉬靶、乳管造影等檢查方法進行診斷。WAAIJER 等［13］的研究結(jié)果顯示乳管鏡檢查對乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的敏感度為94%，本研究中術(shù)前乳管鏡診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤33 例（30.6%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為90.9%（30/33）；導(dǎo)管內(nèi)癌12 例（11.1%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為91.7%（11/12）；乳腺增生、腺病及乳管擴張47例（43.5%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為80.9%（38/47）；乳腺炎、漿細胞乳腺炎及導(dǎo)管炎16 例（14.8%），與術(shù)后組織病理學(xué)符合率為81.3%（13/16）?？傮w診斷與病理符合率為85.2%（92/108），低于其研究結(jié)果，可能由于樣本數(shù)較少有關(guān)。大多數(shù)乳腺疾病患者多行乳腺超聲進行檢查，然而對于體積較小的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺癌等乳管內(nèi)占位性病變檢出率較低致其診斷陽性率低，敏感性差，從而導(dǎo)致漏診或誤診。有研究［14］顯示纖維乳管鏡檢查對乳管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷也優(yōu)于超聲檢查。臨床上對于高度懷疑有惡變傾向的患者建議行核磁、鉬靶等檢查，但無法明確患者乳管內(nèi)部情況，而乳管鏡檢查則能夠直接觀察到乳管內(nèi)的病變情況，了解乳腺導(dǎo)管有無炎癥、增生、壞死、出血等情況［13］。

有研究顯示乳管鏡可以明確病變的乳管，從而指導(dǎo)手術(shù)精準(zhǔn)定位病變，提高腫瘤切除術(shù)的準(zhǔn)確度，減少副損傷，治療效果顯著［15］。對于乳暈周圍的漿細胞乳腺炎也可以通過乳管鏡進行灌洗，同時也可以沖洗疏通病變的乳管以達到引流的目的［3］，漿細胞性乳腺炎的發(fā)生與患者存在乳腺導(dǎo)管擴張、漿細胞浸潤等情況有關(guān)［16］。如果炎癥較局限也可在乳管鏡下明確病變?nèi)楣埽萌楣茜R灌洗梳通乳管，有助于明確診斷并能達到治療作用。本研究7 例漿細胞乳腺炎患者均完成乳管鏡檢查并明確診斷。應(yīng)用乳管鏡并結(jié)合抗菌藥物沖洗，可以有效疏通乳管，在此基礎(chǔ)上配合手術(shù)治療，獲得顯著治療效果。

綜上所述，乳管鏡可以明確患者的乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變情況，可早期確診并給予最優(yōu)治療，能夠提高乳管內(nèi)病變患者診治效果，此外還可早期發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)潛在惡變腫瘤給予早期治療，使患者受益最大化。