結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的應(yīng)用及其優(yōu)化

何翼君 張浩然 辛赫男 高磊

作為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，我國(guó)結(jié)核病患者基數(shù)龐大，潛伏感染者眾多。世界衛(wèi)生組織最新頒布的《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2019年中國(guó)估算結(jié)核病新發(fā)患者83.3萬(wàn)例，估算結(jié)核病發(fā)病率為58/10萬(wàn)[1]。據(jù)模型估算，我國(guó)約有3.6億人感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)[2]，其中絕大多數(shù)的感染者將長(zhǎng)期處于潛伏感染狀態(tài)，約有5%～10%的人可能在一生中發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核[3]，因此結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)者是一個(gè)龐大的潛在“患者庫(kù)”。針對(duì)肺結(jié)核患者的兒童密切接觸者、免疫抑制劑使用者、HIV感染者等高危人群開(kāi)展MTB感染檢測(cè)和預(yù)防性治療是結(jié)核病防控策略的重要環(huán)節(jié)，但目前仍缺乏感染檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，MTB感染的檢測(cè)方法主要是基于特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)的免疫學(xué)檢測(cè)方法，其中結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)應(yīng)用歷史悠久，操作簡(jiǎn)便，技術(shù)成本較低，因此在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的MTB感染檢測(cè)和結(jié)核病輔助診斷工作中發(fā)揮著重要作用。然而，TST結(jié)果易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)接種、環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculosis mycobacteria，NTM)感染、宿主免疫狀態(tài)等多種因素的影響。隨著γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)和基于其他反應(yīng)原的皮膚試驗(yàn)等新的技術(shù)方法的出現(xiàn)，TST的應(yīng)用價(jià)值受到廣泛關(guān)注和挑戰(zhàn)。筆者系統(tǒng)梳理了TST用于MTB感染檢測(cè)和結(jié)核病輔助診斷的技術(shù)特點(diǎn)和應(yīng)用現(xiàn)狀，并提出了進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范其應(yīng)用的建議。

TST的概述

一、TST的技術(shù)原理和結(jié)果解讀

TST是基于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的一種以結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)為抗原誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)的皮內(nèi)檢測(cè)方法。MTB感染者體內(nèi)可產(chǎn)生具有結(jié)核抗原識(shí)別能力的致敏T淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體中存在的致敏T淋巴細(xì)胞再次受到相應(yīng)的MTB抗原刺激，多種可溶性淋巴因子的釋放導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部聚集、浸潤(rùn)，局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，通過(guò)測(cè)量硬結(jié)的平均直徑作為判斷是否感染的標(biāo)準(zhǔn)。Mantoux檢測(cè)法是至今使用最廣泛的皮內(nèi)注射法。醫(yī)務(wù)人員采用Mantoux技術(shù)在受試者左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射0.1 ml 5個(gè)單位(5 IU)PPD，以局部出現(xiàn)7～8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜，經(jīng)48～96 h后測(cè)量局部硬結(jié)平均直徑的大小。根據(jù)2018年開(kāi)始實(shí)施的新版《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》)，硬結(jié)平均直徑<5 mm或無(wú)反應(yīng)者為陰性；硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑5～10 mm 者為一般陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑10～15 mm者為中度陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性[4]。對(duì)于患有急性傳染病、對(duì)多種藥品過(guò)敏、無(wú)法配合查驗(yàn)皮膚試驗(yàn)結(jié)果，以及經(jīng)臨床醫(yī)生判定不適合進(jìn)行TST的人員，不推薦行TST。另外，考慮到TST易受多種因素的影響，在進(jìn)行結(jié)果解讀時(shí)應(yīng)結(jié)合檢測(cè)對(duì)象皮膚反應(yīng)的硬結(jié)平均直徑大小、暴露史、基礎(chǔ)疾病史、BCG接種史等進(jìn)行綜合判斷。

二、TST的研發(fā)歷史

1890年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家羅伯特·柯赫(Robert·Koch)首次采用舊結(jié)核菌素(old tuberculin，OT)對(duì)結(jié)核病患者開(kāi)展治療。OT為MTB在液體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)和分解的可溶性物質(zhì)的濃縮液，同時(shí)還包括一些與活性無(wú)關(guān)的多糖及培養(yǎng)基中的各種成分，生產(chǎn)工藝粗糙，成分復(fù)雜，易發(fā)生非特異性反應(yīng)。最終，羅伯特·柯赫對(duì)患者實(shí)施的治療失敗，但為后續(xù)PPD的誕生奠定了重要基礎(chǔ)[5]。1907年，奧地利兒科醫(yī)生Von Pirquet發(fā)明了結(jié)核菌素皮膚刮種法并首次系統(tǒng)地對(duì)OT作用后的反應(yīng)加以解讀，結(jié)核菌素劃傷區(qū)域炎性反應(yīng)與對(duì)照區(qū)域明顯不同且炎性反應(yīng)區(qū)域平均直徑≥5 mm則定義為陽(yáng)性反應(yīng)，24～48 h后出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)表明患者曾感染過(guò)MTB，陰性反應(yīng)則排除了活動(dòng)性肺結(jié)核[6-7]。1934年，F(xiàn)lorence B.Seibert采用更加可靠標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，利用硫酸銨鹽析法制備出效價(jià)和純度更高的PPD[8]。1944年，美國(guó)將改進(jìn)后的PPD產(chǎn)品更名為PPD-S。鑒于PPD-S的純度和效價(jià)的提升，1952年世界衛(wèi)生組織正式將其確定為結(jié)核菌素的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[9]。目前，PPD試劑采用兩種單位表示，國(guó)際單位(international unit，IU)和結(jié)核菌素單位(tuberculin unit，TU)。根據(jù)生產(chǎn)PPD所用菌株和工藝的不同，國(guó)外使用的PPD產(chǎn)品分類(lèi)主要包括PPD-S、PPD-RT23、PPDIC-65等[10]，我國(guó)生產(chǎn)的PPD主要包括TB-PPD和BCG-PPD[11]。

TST的應(yīng)用

一、MTB感染檢測(cè)

目前，MTB感染檢測(cè)尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，TST和IGRA是世界衛(wèi)生組織推薦的兩種免疫學(xué)檢測(cè)方法。盡管IGRA可實(shí)現(xiàn)MTB感染的體外檢測(cè)，所使用的抗原與BCG菌株及絕大多數(shù)NTM的抗原沒(méi)有交叉，具有良好的特異度，但由于IGRA對(duì)檢測(cè)條件和技術(shù)的要求相對(duì)更高，需要具備完整的實(shí)驗(yàn)設(shè)施以及經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的操作人員及適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制程序，限制了其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用和推廣。而TST因操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)成本較低，在全球范圍內(nèi)尤其是高負(fù)擔(dān)國(guó)家的應(yīng)用更為廣泛。

2000年，我國(guó)第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查首次開(kāi)展大規(guī)模MTB感染率調(diào)查，此次調(diào)查通過(guò)分層整群等比例抽樣的方法對(duì)全國(guó)59個(gè)調(diào)查點(diǎn)的66 456名調(diào)查對(duì)象采用TST進(jìn)行了MTB感染篩查。調(diào)查結(jié)果顯示，TST陽(yáng)性(TST≥6 mm)人數(shù)為29 553人，全人群MTB感染率為44.5%[12]。2013年，筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)我國(guó)不同結(jié)核病疫情地區(qū)共計(jì)2萬(wàn)余名農(nóng)村常住人口(≥5歲)同時(shí)采用TST和IGRA開(kāi)展了MTB感染的流行病學(xué)調(diào)查[13]。結(jié)果顯示，TST陽(yáng)性率(TST≥10 mm)為28%(不同地區(qū)為14%～42%)，其中有卡痕者和無(wú)卡痕者的TST陽(yáng)性率分別為32%和24%(P<0.001)；IGRA陽(yáng)性率為19%(不同地區(qū)為15%～24%)，有無(wú)卡痕對(duì)IGRA陽(yáng)性率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在調(diào)查對(duì)象中，TST和IGRA結(jié)果的一致性并不理想(Kappa值為0.485)，TST陽(yáng)性率受BCG接種尤其是加強(qiáng)免疫接種的影響明顯。因此，考慮到我國(guó)是BCG普遍接種的國(guó)家，基于TST的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可能會(huì)過(guò)高估計(jì)我國(guó)MTB感染的負(fù)擔(dān)。

二、結(jié)核病的輔助診斷

據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年報(bào)告的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，菌陰肺結(jié)核(臨床診斷肺結(jié)核)約占全部活動(dòng)性肺結(jié)核患者的40%以上[1]。菌陰肺結(jié)核的診斷和療效評(píng)估因缺乏病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，需要參考其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。因此，MTB感染檢測(cè)結(jié)果在輔助診斷菌陰肺結(jié)核方面發(fā)揮著重要作用。2018年開(kāi)始實(shí)施的新版《標(biāo)準(zhǔn)》將免疫學(xué)檢查列為菌陰肺結(jié)核的輔助診斷檢測(cè)方法之一。在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)檢查均為陰性的情況下，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，胸部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)，同時(shí)TST檢查中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性、IGRA陽(yáng)性或結(jié)核抗體陽(yáng)性，可定義為臨床診斷肺結(jié)核。另外，相較于成人結(jié)核病，兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)具有多樣性且缺乏特異性，標(biāo)本采集困難，病原學(xué)診斷技術(shù)往往不能滿(mǎn)足兒童結(jié)核病的診斷需求。在此種情況下，MTB感染檢測(cè)作為輔助診斷工具發(fā)揮了更大優(yōu)勢(shì)。2016年發(fā)表的一篇Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了TST和IGRA在免疫功能正常的兒童中輔助診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的應(yīng)用，結(jié)果顯示在特異度上TST(86.3%)低于IGRA(95.4%～96.8%)，但TST與IGRA敏感度相似(TST為88.2%，IGRA為88.5%～89.6%)，提示TST在輔助診斷兒童肺結(jié)核方面仍然具有重要的應(yīng)用價(jià)值[14]。

三、重點(diǎn)人群的感染監(jiān)測(cè)

學(xué)校作為人群密集場(chǎng)所，學(xué)生群體一直是結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群。為加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作，《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)[15]和《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南(2020版)》[16]陸續(xù)出臺(tái)。文件關(guān)于學(xué)校結(jié)核病疫情密切接觸者的篩查方法中均指出，15歲以下的密切接觸者應(yīng)先進(jìn)行肺結(jié)核癥狀調(diào)查和TST篩查，對(duì)具有肺結(jié)核可疑癥狀者或TST強(qiáng)陽(yáng)性者開(kāi)展胸部X線攝片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)感染者和肺結(jié)核患者。這一舉措的落實(shí)對(duì)于降低學(xué)校結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)師生健康將發(fā)揮重要作用。

另外，研究顯示大約5%的新發(fā)感染者可能在感染后1～2年內(nèi)發(fā)病。因此，新發(fā)感染者也是結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群[3, 17]。利用TST在密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員等人群中進(jìn)行MTB感染的連續(xù)監(jiān)測(cè)成為發(fā)現(xiàn)新發(fā)感染者的重要手段。國(guó)內(nèi)外對(duì)連續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中TST結(jié)果的轉(zhuǎn)陽(yáng)有明確的定義：感染陰性時(shí)的TST反應(yīng)<5 mm時(shí)，重復(fù)檢測(cè)結(jié)果>10 mm定義為轉(zhuǎn)陽(yáng)；如果感染陰性時(shí)的結(jié)果為5～9 mm，轉(zhuǎn)陽(yáng)定義為比之前結(jié)果增加10 mm或更高[18-19]。2009—2011年，Adams等[20]對(duì)南非地區(qū)7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年的前瞻性隊(duì)列研究，共505名醫(yī)護(hù)人員分別在基線和12個(gè)月以后接受TST和IGRA檢測(cè)，后續(xù)隨訪過(guò)程中共13名TST基線陰性參與者轉(zhuǎn)陽(yáng)(≥10 mm，且相較于基線至少增加10 mm)，根據(jù)TST轉(zhuǎn)陽(yáng)結(jié)果估算結(jié)核新發(fā)感染率為38%(95%CI：22%～56%)，醫(yī)護(hù)人員在1年內(nèi)受到感染的風(fēng)險(xiǎn)約是以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的對(duì)照組的3.5倍。

因此，在學(xué)生、非職業(yè)暴露的密切接觸者、職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員等重點(diǎn)人群中利用TST連續(xù)監(jiān)測(cè)感染狀態(tài)的變化，可以早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)感染者，界定預(yù)防干預(yù)的目標(biāo)人群，這也將成為完善我國(guó)“關(guān)口前移”防控策略的重要研究方向。

TST結(jié)果的影響因素

一、BCG接種及接種策略

BCG是減毒的牛分枝桿菌菌苗，是目前臨床上惟一批準(zhǔn)使用的結(jié)核病疫苗，因其對(duì)兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)出良好的保護(hù)效果[21]，已被大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)尤其是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家列入免疫接種計(jì)劃。由于BCG和PPD含有很多共同抗原成分，因此TST的特異性容易受到BCG接種的影響。

2006年，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道在嬰兒期接種BCG的240 203名研究對(duì)象(來(lái)自24項(xiàng)研究)中，20 406名(8.5%)研究對(duì)象TST≥10 mm歸因于BCG的接種；當(dāng)BCG接種10年后再次進(jìn)行TST檢測(cè)時(shí)，僅有1%(56/5639)的調(diào)查對(duì)象TST呈陽(yáng)性。而在1歲后接種BCG的12 728名研究對(duì)象(來(lái)自12項(xiàng)研究)中，有5314名(41.8%)TST≥10 mm歸因于BCG的接種，BCG接種10年后仍有21.2%(191/898)的調(diào)查對(duì)象TST呈陽(yáng)性。研究結(jié)果提示，嬰兒期接種BCG對(duì)TST試驗(yàn)結(jié)果影響較小，但嬰兒期后再接種BCG會(huì)對(duì)TST結(jié)果產(chǎn)生更持久的影響[22]。

除接種年齡外，BCG接種策略(是否復(fù)種)也明顯影響TST結(jié)果。1997年之前有近20年時(shí)間我國(guó)免疫規(guī)劃采取的是BCG加強(qiáng)免疫策略，也就是在初生、7歲和12歲進(jìn)行3次BCG接種。研究發(fā)現(xiàn)，BCG加強(qiáng)免疫較現(xiàn)行的初生兒一次性接種BCG對(duì)TST結(jié)果的影響更明顯[23]。因此，在BCG廣泛接種的國(guó)家，采用TST進(jìn)行MTB感染率調(diào)查和感染負(fù)擔(dān)評(píng)估時(shí)，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)谺CG接種策略對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。

二、NTM感染

除BCG外，因存在共同抗原，NTM感染也會(huì)對(duì)TST結(jié)果產(chǎn)生影響。2006年國(guó)外一項(xiàng)共納入1 169 105 名調(diào)查對(duì)象(來(lái)自18項(xiàng)研究)的Meta分析提示，不同地區(qū)由于NTM感染導(dǎo)致的TST假陽(yáng)性率為0.1%～2.3%[22]。2016年，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)疑似結(jié)核病患者NTM感染率的Meta 分析顯示，該人群的NTM感染率約為6.3%，其中我國(guó)東南部地區(qū)結(jié)核病疑似患者NTM感染率最高(約為8.6%)[24]。該研究提示NTM感染在我國(guó)普遍流行，目前國(guó)內(nèi)尚未針對(duì)NTM感染對(duì)TST結(jié)果的影響開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)估。

三、宿主自身的免疫狀態(tài)

鑒于TST的檢測(cè)原理是基于特異性的T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)。因此，宿主自身的免疫狀態(tài)會(huì)直接影響TST的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)TST在免疫缺陷人群中輔助診斷結(jié)核病時(shí)，其敏感度明顯降低。2009—2010年，韓國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究針對(duì)119例免疫缺陷病患者開(kāi)展TST和IGRA檢測(cè)，評(píng)價(jià)兩種方法診斷涂陰肺結(jié)核的表現(xiàn)，以培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者或病原學(xué)陰性但有疑似活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)并完成抗結(jié)核治療的患者作為金標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，TST(≥10 mm)的敏感度為41%，IGRA的敏感度為59%～72%[25]。另外，TST在免疫功能正常的兒童(0～18歲)中診斷病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)核病的敏感度為88%(95%CI：79%～94%)[14]，但在HIV感染者或患有其他免疫缺陷病的兒童中其敏感度僅為54%(95%CI：49%～59%)[26]。

另外，TST在免疫缺陷人群中檢測(cè)MTB感染時(shí)，其敏感度也會(huì)受到影響。兩項(xiàng)針對(duì)免疫缺陷人群MTB感染率調(diào)查的系統(tǒng)綜述顯示，在器官移植候選者和血液透析患者中，TST的敏感度分別僅為46%(95%CI：38%～54%)和31%(95%CI：26%～36%)[27-28]?；诖耍?018年開(kāi)始實(shí)施的《標(biāo)準(zhǔn)》[4]在對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月、與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者有密切接觸的5歲以下兒童等免疫缺陷人群開(kāi)展TST檢測(cè)時(shí)，以PPD硬結(jié)平均直徑≥5 mm作為陽(yáng)性反應(yīng)，以提高檢測(cè)結(jié)果的敏感度。另外，考慮到檢測(cè)方法的局限性，2020年世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織結(jié)核病綜合指南：結(jié)核病預(yù)防性治療》也不再將MTB感染檢測(cè)作為在HIV感染者和5歲以下兒童密切接觸者人群中開(kāi)展預(yù)防性治療的先決條件[29]。

四、增強(qiáng)效應(yīng)

1955年，Magnus和Edwards首次提出TST增強(qiáng)效應(yīng)的概念[30]，是指在沒(méi)有新感染的情況下，已經(jīng)致敏的機(jī)體進(jìn)行第二次TST時(shí)反應(yīng)較第一次增強(qiáng)。對(duì)于遠(yuǎn)期感染者或免疫抑制人群來(lái)說(shuō)，增強(qiáng)效應(yīng)可以減少假陰性的結(jié)果，提高感染檢測(cè)的敏感度，但是也容易與新發(fā)感染導(dǎo)致的轉(zhuǎn)陽(yáng)結(jié)果混淆?？紤]到新發(fā)感染導(dǎo)致的TST轉(zhuǎn)陽(yáng)存在3～8周的窗口期，如果在1～3周內(nèi)出現(xiàn)第二次TST反應(yīng)增加，并且期間幾乎沒(méi)有MTB暴露的可能性，那么這種情況很可能歸因于增強(qiáng)效應(yīng)而非新發(fā)感染[18]。

Salles等[31]為評(píng)估肺結(jié)核患者的密切接觸者中增強(qiáng)效應(yīng)發(fā)生率開(kāi)展了回顧性隊(duì)列研究，54%(572/1060)的密切接觸者首次TST結(jié)果為陰性(TST≤4 mm)，對(duì)其中79%(455/572)的TST陰性密切接觸者開(kāi)展第二次TST時(shí)，有6%(28/455)出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)(TST≥10 mm，且相較于第一次TST結(jié)果至少增加6 mm)，而且出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)的28名密切接觸者在隨后2年隨訪過(guò)程中均未發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。由于目前沒(méi)有檢測(cè)技術(shù)可以區(qū)分近期感染和遠(yuǎn)期感染，如何有效區(qū)分增強(qiáng)效應(yīng)和新近感染引起的陽(yáng)性反應(yīng)是解讀TST連續(xù)檢測(cè)結(jié)果時(shí)可能面臨的重要問(wèn)題。針對(duì)需要借助增強(qiáng)效應(yīng)獲得準(zhǔn)確TST結(jié)果的人群，可以在第一次TST篩查之后的1～3周內(nèi)在另一只手臂上再次進(jìn)行TST檢測(cè)，并且以第二次TST結(jié)果作為判定感染狀態(tài)的依據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策[18]。

TST在我國(guó)的應(yīng)用及優(yōu)化

相較于IGRA使用單一截?cái)嘀底鳛殛?yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，TST根據(jù)不同人群特征選擇不同的截?cái)嘀?，提高了檢測(cè)結(jié)果的精細(xì)化和準(zhǔn)確性?！稑?biāo)準(zhǔn)》[4]對(duì)不同特征人群應(yīng)用不同截?cái)嘀底鳛門(mén)ST陽(yáng)性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月、與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者有密切接觸的5歲以下兒童等，硬結(jié)平均直徑≥5 mm判定為陽(yáng)性反應(yīng)；針對(duì)于生活居住在BCG接種地區(qū)或NTM感染流行地區(qū)的人群，硬結(jié)平均直徑≥10 mm判定為陽(yáng)性反應(yīng)；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死、淋巴管炎等判定為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。2020年，《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[32]再次對(duì)TST檢測(cè)MTB感染的結(jié)果判定原則進(jìn)行了細(xì)化：針對(duì)無(wú)BCG接種史、HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月和與病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者有密切接觸的5歲以下兒童等人群，TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm者視為MTB感染；對(duì)有BCG接種史且TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm者視為MTB感染。由此可見(jiàn)，TST的應(yīng)用和結(jié)果解讀也在逐步適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求，進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化TST在我國(guó)不同人群的應(yīng)用值得探討。

一、優(yōu)化TST的應(yīng)用策略

考慮到臨床診斷和人群篩查等不同應(yīng)用場(chǎng)景對(duì)產(chǎn)品/技術(shù)在特異度和敏感度等方面的表現(xiàn)有不同需求，對(duì)TST應(yīng)用價(jià)值的評(píng)價(jià)也應(yīng)該考慮其在不同應(yīng)用場(chǎng)景下的功能定位和目標(biāo)人群，從而有針對(duì)性地提出優(yōu)化建議，避免一概而論。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行重點(diǎn)人群MTB感染檢測(cè)的時(shí)候相對(duì)于單獨(dú)使用TST來(lái)說(shuō)，TST-IGRA兩步法(即首先采用TST進(jìn)行篩查，對(duì)TST陽(yáng)性的個(gè)體再采用IGRA進(jìn)行確認(rèn))可以在有效保證較低檢測(cè)成本的同時(shí)提高檢測(cè)結(jié)果的特異度[33]。目前，多個(gè)國(guó)家已將TST-IGRA兩步法作為MTB感染檢測(cè)的可選策略納入國(guó)家結(jié)核病防控指南[34-36]。使用TST-IGRA兩步法可減少TST假陽(yáng)性結(jié)果造成的不必要的后續(xù)患者發(fā)現(xiàn)成本或預(yù)防干預(yù)資源投入，是符合成本-效益的MTB感染篩查策略[37-39]。關(guān)于TST-IGRA兩步法的適用人群，除其他國(guó)家建議的人群，如低結(jié)核病負(fù)擔(dān)地區(qū)的密切接觸者[40]、接種BCG的醫(yī)務(wù)人員[41]、啟動(dòng)腫瘤壞死因子抑制劑治療前的患者[42]等，筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)其在學(xué)生人群MTB感染篩查工作中的應(yīng)用價(jià)值也進(jìn)行過(guò)探討[33]，發(fā)現(xiàn)在我國(guó)BCG普遍接種的前提下，在入校新生中采用兩步法進(jìn)行MTB感染的篩查對(duì)于準(zhǔn)確界定高危人群、實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)具有重要的實(shí)踐意義，值得進(jìn)一步探索[43-44]。

另外，基于早期分泌抗原靶蛋白6(early secretory antigenic target 6，ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filtrate protein 10，CFP-10)皮膚試驗(yàn)的成功開(kāi)發(fā)也為T(mén)ST應(yīng)用策略的優(yōu)化提供了更多可能性[45-46]。在保持復(fù)合抗原具有較高檢測(cè)敏感度的基礎(chǔ)上，利用生產(chǎn)用菌株基因改造或生產(chǎn)工藝改進(jìn)等手段進(jìn)一步提升PPD的特異性表現(xiàn)也值得探索。

二、細(xì)化TST的結(jié)果解讀規(guī)范

TST的應(yīng)用歷史悠久、適用人群龐大，在進(jìn)一步規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)實(shí)施性研究，科學(xué)評(píng)價(jià)TST在不同人群的應(yīng)用表現(xiàn)并在此基礎(chǔ)上細(xì)化結(jié)果解讀規(guī)范將具有重要意義。新版《標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合不同人群的生物學(xué)特征，細(xì)化TST截?cái)嘀档倪x擇，使得TST的解讀更具科學(xué)性，有效控制了既往BCG接種、NTM感染、宿主免疫狀態(tài)等影響因素對(duì)TST結(jié)果的干擾。不過(guò)，針對(duì)不同特征的目標(biāo)人群對(duì)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的不同需求，還需進(jìn)一步探索TST應(yīng)用和結(jié)果解讀的精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，這也是“精準(zhǔn)干預(yù)”工作的重要需求。其中，利用《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)》《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》和《基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)》，能夠更加系統(tǒng)地收集和分析TST在不同人群的應(yīng)用信息，將為上述研究提供重要的數(shù)據(jù)資源[47]。

綜上所述，TST在我國(guó)的現(xiàn)代結(jié)核病防控工作中仍然具有其自身獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)價(jià)值。在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范其在不同目標(biāo)人群中的應(yīng)用及結(jié)果解讀對(duì)于發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)結(jié)核病防控工作具有重要的實(shí)踐意義。