急性心肌梗死后心力衰竭預(yù)測因素的研究進(jìn)展

宋妍，井玲

急性心肌梗死（AMI）是全球常見的死亡原因，心力衰竭（心衰，HF）為AMI的常見并發(fā)癥[1]，是遠(yuǎn)期死亡率和醫(yī)療費用的主要驅(qū)動因素。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和藥物治療的興起雖可降低AMI后的住院死亡率，但一項全球疾病負(fù)擔(dān)研究報告表明，盡管AMI存活率有所提高，但缺血性心臟病導(dǎo)致的HF的患病率卻增高，且AMI后心衰患者較未出現(xiàn)心衰患者30 d內(nèi)死亡風(fēng)險高了3～6倍[2]。

1 AMI后HF的流行病學(xué)

自20世紀(jì)60年代起，AMI后出現(xiàn)的HF被看作死亡率增加的強(qiáng)預(yù)測因子，早期識別并進(jìn)行危險分層顯得尤為重要，現(xiàn)已在出現(xiàn)HF的時間趨勢、性別差異、年齡、自身危險因素等方面進(jìn)行了流行病學(xué)統(tǒng)計與調(diào)查。全球急性冠脈事件注冊處（GRACE）數(shù)據(jù)顯示，1999～2001年住院的137例急性冠脈綜合征患者中，13%入院時即合并HF，5.6%于住院期間出現(xiàn)HF[3]。住院期間HF是發(fā)生出院后HF的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)之一。據(jù)挪威的心血管疾病項目統(tǒng)計，2002～2009年出院后HF的8058例患者12.9%于出院后30 d內(nèi)發(fā)生HF，32.5%于出院30 d至1年發(fā)生HF[4]，合并糖尿病、心房顫動、周圍血管病是出院后1年內(nèi)HF的強(qiáng)預(yù)測因素；出院后HF的患者，心血管危險因素和合并癥的患病率較高，平均年齡較大且與HF發(fā)病率呈正相關(guān)[1]。隨后在2010～2018年ISACSTC登記為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發(fā)現(xiàn)，女性住院期間HF發(fā)生率和30 d死亡率顯著高于男性，HF對女性的危害是男性的2倍；接受再灌注治療后女性的死亡率仍高于男性[5]。

2 預(yù)測AMI后HF的生物標(biāo)志物

生物標(biāo)志物驅(qū)動的診斷方法為AMI后HF的早期識別提供了可能，臨床發(fā)現(xiàn)諸多非心臟來源的生物標(biāo)志物也可良好預(yù)測AMI后HF的發(fā)生。

2.1 血液指標(biāo)中心臟來源的生物標(biāo)志物心臟來源的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在HF的診斷和預(yù)后評估中被廣泛應(yīng)用，近來被發(fā)現(xiàn)其有預(yù)測AMI后HF的潛在用途。AMI后6月內(nèi)所有的心臟事件均與NT-proBNP值升高相關(guān)，處在最佳預(yù)測值800 pg/ml時預(yù)測HF靈敏度可達(dá)78%，預(yù)測再發(fā)心肌梗死的最佳臨界值為516 pg/ml[6]。高敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）是診斷AMI最成熟的心臟生物標(biāo)志物，對HF的預(yù)測價值甚至超越NT-proBNP，可識別健康人群中易患HF的高危人群。但hs-cTnI發(fā)揮最佳預(yù)測作用的臨界值存在性別差異，女性為2.6 ng/L，男性為4.2 ng/L，hs-cTnI聯(lián)合NT-proBNP顯示出對HF最強(qiáng)的預(yù)測能力[7]。

2.2 血液指標(biāo)中非心臟來源的生物標(biāo)志物

2.2.1 炎性指標(biāo)既往研究表明AMI由冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致，而動脈粥樣硬化（AS）被認(rèn)為是一種炎癥性疾病，HF在體內(nèi)系統(tǒng)促炎狀態(tài)驅(qū)動下，使心肌細(xì)胞功能發(fā)生改變進(jìn)而存活率下降甚至心肌纖維化，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能異常。①白細(xì)胞計數(shù) 白細(xì)胞（WBC）在AS斑塊易損和破裂中起關(guān)鍵作用，炎癥激活時造血系統(tǒng)活躍多反映在WBC計數(shù)上。Sumanth等[8]觀察到WBC計數(shù)值升高與HF、非致死性心肌梗死的發(fā)生有顯著相關(guān)性；當(dāng)WBC計數(shù)＞7100細(xì)胞/μl時，心肌梗死后HF患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）更低，更易出現(xiàn)心臟驟停及死亡等，WBC計數(shù)升高是HF消極的預(yù)后標(biāo)志物，尤其對射血分?jǐn)?shù)保留HF的不良預(yù)后具有更好的預(yù)測價值。②中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）及血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR） 中性粒細(xì)胞是AMI受損心肌中首先被觀察到的白細(xì)胞亞群，可使AS斑塊趨于不穩(wěn)定，英格蘭健康普查數(shù)據(jù)庫一項為期12年的臨床觀察顯示，30歲以上無心血管疾病的人群中，高中性粒細(xì)胞計數(shù)者更易出現(xiàn)HF、再發(fā)非致死性心肌梗死、冠脈相關(guān)性猝死等不良臨床結(jié)局[9]。低淋巴細(xì)胞計數(shù)與AMI晚期發(fā)生的HF有關(guān)，活化的血小板可加速AS斑塊失穩(wěn)在血栓形成的進(jìn)程中具有重要作用，且血小板計數(shù)值無論升高或降低均與AMI后高全因死亡風(fēng)險獨立相關(guān)，數(shù)值升高可反映炎性介質(zhì)的釋放加劇。Zhang等[10]Meta分析觀察到，STEMI合并高NLR值的患者可發(fā)生與中性粒細(xì)胞計數(shù)升高相似的臨床結(jié)局，表現(xiàn)為院內(nèi)HF、出院后不良心血管事件（MACE），NLR值預(yù)測用途更為廣泛。MACE作為AMI預(yù)后的復(fù)合終點事件將出現(xiàn)的HF囊括其中。PLR由血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)相比得到的另一種潛在新型炎癥指標(biāo)，被看作AMI后院內(nèi)MACE發(fā)生的獨立預(yù)測因子，最佳預(yù)測值為147[11]，高PLR值的AMI患者院內(nèi)發(fā)生急性HF、心臟破裂的風(fēng)險顯著增加，可能與高PLR的STEMI患者具有更嚴(yán)重的AS、更大梗死面積和更高血栓負(fù)擔(dān)有關(guān)，PLR可能是血栓形成狀態(tài)的新標(biāo)志，用來預(yù)測AMI遠(yuǎn)期MACE[12]。

2.2.2 甲狀腺相關(guān)激素突發(fā)重大疾病出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時，甲狀腺激素（THs）的代謝也會發(fā)生改變，表現(xiàn)為游離三碘甲狀腺氨酸值（FT3）降低，促甲狀腺激素值正?；蚪档捅环Q為非甲狀腺疾病綜合癥（NTIS），且THs下降程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，以FT3值下降最為顯著[13]，心肌細(xì)胞THs受體可敏感的感知循環(huán)中THs濃度變化，最易受FT3水平降低影響。越來越多證據(jù)支持AMI時THs值的改變與預(yù)后不良有關(guān)，Ths值可預(yù)測AMI后HF的發(fā)生。①促甲狀腺激素（TSH） AMI后左心室重塑（LVR）是預(yù)后發(fā)生HF的先兆，即便行PCI后可保留部分左心室功能，術(shù)后仍可能發(fā)生LVR，甚至多數(shù)患者AMI后6個月進(jìn)展為左心室擴(kuò)張，成為5年內(nèi)發(fā)生心源性死亡的巨大隱患。早期識別LVR高?；颊哂兄跍p少AMI后HF的發(fā)生。研究表明低TSH值是AMI患者PCI后發(fā)生LVR的獨立預(yù)測因子，以左室舒張末期容積增加20%及以上為終點事件進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)低TSH值貫穿隨訪的全程，當(dāng)TSH＜1.38 mU/L時，LVR的發(fā)生率甚至增加5倍[14]，TSH值的降低程度與LVR發(fā)生率呈正相關(guān)，對AMI后進(jìn)展為HF具有預(yù)測作用。研究表明TSH水平略高于正常范圍也與HF的進(jìn)展獨立相關(guān)，未來仍需更多研究對發(fā)揮預(yù)測作用的TSH水平進(jìn)行驗證，不可忽視的是TSH可能是未來預(yù)防LVR的潛在治療靶點，有可能逆轉(zhuǎn)AMI后進(jìn)展為HF的結(jié)局。②游離三碘甲狀腺氨酸（FT3）及游離四碘甲狀腺氨酸（FT4）低T3狀態(tài)與HF的發(fā)生密切相關(guān)在其預(yù)后分層中有重要作用，可能與FT3可調(diào)控心肌收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的編碼；AMI后心肌細(xì)胞的脫碘酶Dio3活性增加致FT3降解增加；脫碘酶Dio2活性被抑制致FT4向FT3轉(zhuǎn)換減少有關(guān)。一項STEMI預(yù)后的多因素研究篩選出低FT3是30 d內(nèi)和1年內(nèi)發(fā)生HF的獨立預(yù)測因素[15]，該研究發(fā)現(xiàn)總T3≤85 ng/dl預(yù)測AMI 1年后HF敏感性達(dá)67%，F(xiàn)T4生物活性不及FT3穩(wěn)定，為評估AMI后FT4的變化，將總T3/FT4值作為新參數(shù)發(fā)現(xiàn)其可獨立預(yù)測AMI后HF，總T3/FT4≤60聯(lián)合BNP＞123 pg/ml對AMI 1年后HF的預(yù)測價值最高[16]。動物實驗觀察到低T3狀態(tài)下的心肌收縮力受損是可逆的。幾項小型臨床試驗顯示THs替代治療可縮小AMI后梗死面積、增加心輸出量、改善室壁運動表現(xiàn)，建議FT3的替代劑量不應(yīng)超過0.2～0.4 μg/kg·d[17]，臨床未獲得強(qiáng)有力的療效證據(jù)支持，需進(jìn)一步研究確定可恢復(fù)和維持實驗室及臨床甲狀腺功能正常的THs劑量，避免出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)使心肌代謝增快耗氧量增加導(dǎo)致AMI不良預(yù)后的進(jìn)程加速。

3 臨床中可預(yù)測AMI后HF的影像學(xué)參數(shù)

心電圖是可疑缺血性心臟病首要且必要的檢查，超聲心動圖可全面評估心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，心臟磁共振評估的心肌挽救是再灌注治療成功的基石，無創(chuàng)檢查更側(cè)重于AMI或HF的診斷，而PCI的有創(chuàng)操作將診斷評估與再灌注治療無縫銜接。研究表明上述檢查的相關(guān)參數(shù)除發(fā)揮診療作用外，均可為AMI后HF提供預(yù)測信息。

3.1 無創(chuàng)影像學(xué)參數(shù)

3.1.1 心臟磁共振（CMR）CMR可良好評估再灌注效果，被認(rèn)為是心肌梗死可視化和量化的金標(biāo)準(zhǔn)，但高成本和較長的掃描時間限制了臨床應(yīng)用，即便如此，CMR參數(shù)在AMI預(yù)后中的預(yù)測作用也不容忽視。梗死面積（IS）用以量化心肌梗死范圍，PCI后1個月內(nèi)的IS值是STEMI后HF的獨立預(yù)測因子，IS值每增加5%，術(shù)后1年內(nèi)因HF再入院的危險度相應(yīng)增加20%[18]。心肌挽救是AMI經(jīng)再灌注治療后獲益的主要機(jī)制，心肌挽救指數(shù)（MSI）較低是AMI后MACE發(fā)生的獨立預(yù)測因子，MSI＜48.3的STEMI患者有較大的IS和較低的LVEF[19]。微血管梗阻（MO）用來評價微血管灌注狀態(tài)，其范圍增大與不良LVR具有較強(qiáng)的相關(guān)性，存在MO的STEMI患者IS較大，可挽救心肌顯著減少。Eitel等[20]發(fā)現(xiàn)STEMI后IS＞19%，MSI＜35%，MO＞1.4%同時存在時可預(yù)測71%的由HF、再發(fā)MI等不良預(yù)后組成的MACE。將MO、IS作為預(yù)測因子加入LVEF發(fā)揮良好預(yù)測作用的MACE預(yù)測模型中，可使模型預(yù)測效能由0.761增至0.801。CMR參數(shù)的疊加對LVEF的預(yù)測作用具有增益效用，LVEF和CMR參數(shù)結(jié)合可能會顯著改善AMI患者預(yù)后風(fēng)險分層。

3.1.2 斑點追蹤超聲心動圖（STE）常規(guī)超聲心動圖（UCG）測定LVEF用來評估顯著的左心室（LV）功能變化，STE可測定心肌缺血的微小變化，是評估LV功能的新方法。因缺血失去活性的心肌節(jié)段在收縮早期處于被動延長狀態(tài)被稱為早期收縮期延長（ESL），是機(jī)體對心肌缺血和心肌梗死的應(yīng)答，可通過STE進(jìn)行測定。其衍生出的ESL指數(shù)和ESL持續(xù)時間分別高于9%和32 ms時，影響UCG參數(shù)表現(xiàn)為較低的LVEF；與STEMI患者預(yù)后發(fā)生HF、再發(fā)心肌梗死等復(fù)合終點事件顯著相關(guān)[21]。

3.1.3 胸部X線（CXR）與肺部超聲（LUS）LUS是UCG的一項附加功能具有便攜、無輻射等優(yōu)于CXR的性能，LUS聯(lián)合UCG診斷急性失代償性HF（ADHF）的準(zhǔn)確度可達(dá)94.5%，與CXR相比，LUS可顯著提高對ADHF的診斷效率。LUS通過B線可視化來評價肺部充血，B線數(shù)目與較高的NTproBNP值及CXR顯示的肺水腫顯著相關(guān)。伴B線數(shù)＞10診斷為胸腔積液的HF患者預(yù)后較差，LUS可提高早期僅輕微癥狀和體征的可疑HF患者的診斷分辨率，LUS在NT-proBNP不可獲得時，依然對HF的診斷具有較高的準(zhǔn)確性[22]。LUS可能有助于在AMI后射血分?jǐn)?shù)保留的HF患者識別出易發(fā)生ADHF的高危人群。

3.1.4 心電圖（ECG）ECG憑借安全無創(chuàng)且成本低的優(yōu)勢成為急性冠脈綜合征的診斷方法，波形和時限異常均可為心肌梗死提供預(yù)后信息。P波時限≥110 ms是充血性HF的危險因素，P波時限恢復(fù)提示心功能得到改善、預(yù)后有較低的MACE發(fā)生率，新發(fā)PtfV1時限＞0.03 ms和QRS時限延長是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）后MACE的獨立危險因素[23]，AMI患者ECG導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的病理性Q波、T波倒置、破碎QRS波分別可使IS增加5.65%、4.12%、2.69%，且累及導(dǎo)聯(lián)越多IS越大，增加了預(yù)后發(fā)生LVR和HF的風(fēng)險[24]。前壁導(dǎo)聯(lián)較下壁導(dǎo)聯(lián)相關(guān)AMI入院時即合并HF的風(fēng)險更高。STEMI較NSTEMI有更大的梗死面積，墓碑樣ST段抬高（Tomb-ST）反映嚴(yán)重的心肌損傷是心肌梗死后遠(yuǎn)期MACE的獨立預(yù)測因子。

3.2 有創(chuàng)影像學(xué)參數(shù)ECG提示的可疑梗死血管作為罪犯血管可能存在誤判，PCI將罪犯血管可視化并行再灌注治療是目前AMI主要治療手段，罪犯血管對應(yīng)的心肌梗死后30 d及1年內(nèi)HF的發(fā)生率為：LAD＞LCX＞RCA，LAD近段病變及多支病變的LVEF更低死亡率更高[25]。術(shù)中部分微血管的功能受損與AMI后LV功能受損及LVR相關(guān)，微血管通暢利于可挽救的心肌恢復(fù)及限制IS，進(jìn)而減少AMI后HF的發(fā)生。壓力/溫度敏感導(dǎo)絲測得的微循環(huán)冠狀動脈阻力（IMR）可評估微血管功能，IMR可預(yù)測STEMI患者LVEF和IS變化，其值升高可使改善LV收縮功能的決定性因素，可挽救心肌減少，IMR＞40的患者于AMI后6個月時發(fā)生IS＞25%的風(fēng)險增加了11.9倍[26]。無需球囊預(yù)擴(kuò)張的直接支架置入術(shù)（DS）可降低血栓碎裂及微血管阻塞的風(fēng)險，較單純PCI聯(lián)用血栓抽吸術(shù)的患者更易實現(xiàn)DS[27]。支架置入后27%～70%的AMI患者行血管內(nèi)超聲（IVUS）可檢測到支架內(nèi)出現(xiàn)組織突起（TP），出現(xiàn)TP者LVEF更低、IS更大、術(shù)后更易出現(xiàn)LVR進(jìn)展為HF。優(yōu)化支架置入術(shù)式降低IMR可能是改善AMI后HF的新靶點成為替代CMR評估MO的新方式。

4 總結(jié)

盡管PCI聯(lián)合藥物輔助治療可有效降低AMI的致死率，但預(yù)后發(fā)生LVR、HF甚至MACE仍是遠(yuǎn)期生存率最大的隱患，臨床中部分生物標(biāo)志物及影像學(xué)參數(shù)可實現(xiàn)對AMI后高風(fēng)險患者的早期識別，二者聯(lián)合時顯示出對AMI不良預(yù)后更優(yōu)的預(yù)測能力。目前尚未將這些有預(yù)測作用的生物標(biāo)志物及影像學(xué)參數(shù)整合形成規(guī)范的預(yù)測體系，利用其建立AMI后HF風(fēng)險評分系統(tǒng)可能是未來的研究熱點，也為AMI后HF的早期識別和治療帶來了曙光。