加強兒科學(xué)醫(yī)患溝通教育的探索與思考

李建琴 孫 斌*

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇·蘇州 215000）

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療過程中最關(guān)鍵的人際關(guān)系，醫(yī)患溝通是決定醫(yī)患關(guān)系好壞的關(guān)鍵。良好的醫(yī)患關(guān)系有助于醫(yī)療過程的順利進行，改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾，也可提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)幸福感，意義重大[1]；緊張不當(dāng)?shù)尼t(yī)患關(guān)系不僅影響日常的工作，而且易引起醫(yī)療糾紛。據(jù)有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)所致[2-3]，而兒科學(xué)因其患者多為無表達能力或表達能力不全的患兒，同成人醫(yī)患溝通存在很大不同，癥狀描述、病情溝通等只能通過患兒家屬而非受診治者，因而存在其特異性及不確定性，良好的醫(yī)患溝通尤為重要，是兒科疾病臨床診治過程的重要組成部分，也是保證診治過程順利進行的必要條件。

據(jù)有關(guān)調(diào)查，從畢業(yè)不久的醫(yī)學(xué)生到工作多年的高年資醫(yī)生，普遍存在溝通方法和技巧不足，這說明僅靠后期臨床工作經(jīng)驗所獲醫(yī)患溝通技能往往不夠系統(tǒng)和全面，醫(yī)患溝通教育基礎(chǔ)必不可少。加強兒科學(xué)醫(yī)患溝通教育，培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生掌握合格的醫(yī)患溝通技能，可為兒科醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃、職業(yè)幸福感、臨床生涯的成功創(chuàng)造有利的前期基礎(chǔ)，改善同患兒及其家屬的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患矛盾，對個人、患者以及社會都具有十分重要的意義。

1 我國醫(yī)患溝通教育存在不足

1.1 醫(yī)患溝通教育起步較晚，課程設(shè)置及重視不足

我國醫(yī)患溝通教育起步較晚，2003年南京醫(yī)科大學(xué)為2000級醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)了36學(xué)時醫(yī)患溝通專項教學(xué)課程，為我國首次開設(shè)該類課程[4]，自此教育部門、各醫(yī)學(xué)院校加強了醫(yī)患溝通教育的實施和改革，“醫(yī)患溝通學(xué)”也被教育部列為國家級教材（課程）。據(jù)最近的一項醫(yī)患溝通課程教學(xué)組織狀況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查的全國114所醫(yī)學(xué)院校中，開展了醫(yī)患溝通教學(xué)課程院校共計74所，占比為69.4%[5]，與國外先進國家水平仍存在一定差距，這與國外先進國家醫(yī)患溝通教育起步較早，已形成了較為完整和成熟的教學(xué)體系、評價體系有關(guān)。

我國醫(yī)患溝通教學(xué)課程開設(shè)至今不足20年，仍未完全普及，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教學(xué)課程設(shè)置仍偏少，課程占比不足，低于國外先進水平。部分醫(yī)學(xué)院校雖已開通醫(yī)患溝通教學(xué)課程，但重視度不夠，甚至流于形式。據(jù)有關(guān)調(diào)查，目前我國醫(yī)患溝通課程作為必修課開設(shè)的比例僅為 51.3%，遠(yuǎn)低于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（79.2%）、醫(yī)學(xué)心理學(xué)（71.4%）和醫(yī)學(xué)法學(xué)（56.4%）[6]。

醫(yī)患溝通教學(xué)課程課時不足仍是我國大部分醫(yī)學(xué)院校存在的共性問題，我國醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教學(xué)課程最高學(xué)時為36學(xué)時，最低學(xué)時僅16小時，相較于美國哈佛醫(yī)學(xué)院三個學(xué)年的醫(yī)患關(guān)系課程設(shè)置模式，存在較大差距。

1.2 醫(yī)患溝通教育師資隊伍匱乏，教師隊伍背景單一

我國醫(yī)患溝通教育在探索中開展和改革，基礎(chǔ)相對薄弱，因此大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教育存在師資匱乏、教師隊伍背景單一等師資不足問題。

國內(nèi)醫(yī)患溝通教育的教師隊伍主要分為人文專業(yè)領(lǐng)域教師及臨床醫(yī)師，分屬不同學(xué)科，因此具備不同的特色及優(yōu)勢。人文專業(yè)領(lǐng)域教師具有豐富的倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、語言學(xué)等專業(yè)知識儲備及教學(xué)經(jīng)驗，大大豐富了醫(yī)患溝通教學(xué)課程的內(nèi)容和素材，教學(xué)時易引導(dǎo)學(xué)生站在患者的角度來進行醫(yī)患溝通和處理醫(yī)患矛盾，從更多元的角度引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)患溝通的方法和技巧，有利于醫(yī)學(xué)生獲得更為全面、豐富的醫(yī)患溝通技能。臨床醫(yī)生專業(yè)醫(yī)療知識和臨床經(jīng)驗較為豐富，教學(xué)時更貼近臨床實際，更易將學(xué)生帶入醫(yī)患溝通及醫(yī)患矛盾處理的情境，對醫(yī)患溝通的背景及重要性有更深入的理解。同時兩類教師隊伍均存在一定不足，人文專業(yè)領(lǐng)域教師因缺乏專業(yè)臨床知識，教學(xué)時側(cè)重于從人文關(guān)懷角度進行教學(xué)，易遺漏醫(yī)學(xué)相關(guān)溝通內(nèi)容；臨床醫(yī)師教學(xué)側(cè)重于醫(yī)學(xué)技術(shù)相關(guān)溝通，易忽視人文關(guān)懷相關(guān)知識的融入。而醫(yī)患溝通不僅僅是疾病、病史的溝通，也包括和患兒及家屬的日常交流、壞消息甚至病危消息的告知、緩解和消除患兒及家屬緊張心態(tài)等溝通，僅靠單方面的醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域或人文專業(yè)領(lǐng)域相關(guān)溝通技能難以完全應(yīng)對。

1.3 課程設(shè)置不合理，教學(xué)方法及教學(xué)內(nèi)容不夠完善

據(jù)調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通課程開設(shè)在本科階段初期，該時期醫(yī)學(xué)生均以文化課及實驗課為主，臨床實踐機會較少。醫(yī)患溝通教育作為實踐性較強的課程，無任何臨床實踐基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生在進行課程學(xué)習(xí)時，無法充分理解該課程的重要性，僅被動接受理論知識的灌輸，無法真正理解醫(yī)患溝通的重要性，難以熟練掌握醫(yī)患溝通和醫(yī)患矛盾處理的相關(guān)技能。后期至臨床工作崗位后，醫(yī)患溝通技能獲得主要依靠個人能力、自身經(jīng)驗教訓(xùn)等，應(yīng)用醫(yī)患溝通教育課程知識較少，也就無法達到開設(shè)該課程的目的和最終目標(biāo)。

目前國內(nèi)醫(yī)患溝通課程仍以大班課堂教學(xué)為主，對學(xué)生進行過多的理論知識灌輸，不結(jié)合醫(yī)學(xué)生特定的身份和其理解轉(zhuǎn)化應(yīng)用能力，無法使他們真正理解醫(yī)生和患者的關(guān)系及醫(yī)患溝通重要性。此外部分臨床實習(xí)環(huán)節(jié)中也會穿插醫(yī)患溝通教育相關(guān)內(nèi)容，有意識的訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，但臨床實習(xí)期間的醫(yī)患溝通教育以“師徒式”教學(xué)形式為主，教學(xué)時間較為分散，教學(xué)內(nèi)容主觀性和隨意性較大，教學(xué)效果無統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)來進行衡量，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生無法系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握完整的醫(yī)患溝通技能，過散的課程安排反而會弱化課程的教學(xué)效果。

醫(yī)患溝通教育課程不同于其他臨床課程，無特定的衡量標(biāo)準(zhǔn)，同時也受溝通對象的影響較大，因此醫(yī)患溝通教育是一門涉及醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、語言學(xué)等多學(xué)科知識的交叉學(xué)科，需要多方面教學(xué)內(nèi)容的融合，才能保證教學(xué)課程的有效性。但國內(nèi)目前開設(shè)的醫(yī)患溝通課程，教學(xué)內(nèi)容存在重醫(yī)療、輕人文的問題，導(dǎo)致學(xué)生獲得的醫(yī)患溝通教育技巧不夠全面，部分醫(yī)生與患者進行溝通時，醫(yī)學(xué)相關(guān)問題回復(fù)專業(yè)詳細(xì)，但對患者身心疼痛、安慰勸服技巧不足，難以完全滿足現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)患溝通的需求，也易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[7]。

1.4 醫(yī)患溝通教學(xué)考評力度不夠，考評內(nèi)容及方式存在不足

考評是教育過程中重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)引起學(xué)校及學(xué)生的足夠重視，而對于我國醫(yī)患溝通教育課程開設(shè)不足、受重視度不夠的現(xiàn)狀，合適的考評可以促進醫(yī)學(xué)生更好的掌握課程知識，也可評估醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的基本水平，為下一步改進和完善提供依據(jù)和方向。我國醫(yī)患溝通教學(xué)雖基本設(shè)置考評環(huán)節(jié)，但仍存在一些問題。

首先，因我國醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置不足、總課程學(xué)時較短、作為必修課占比不高等原因，導(dǎo)致相應(yīng)的教學(xué)考評受重視度不高，考評內(nèi)容偏少或流于形式，無法引起醫(yī)學(xué)生對該門課程的足夠重視。

其次，我國醫(yī)患溝通教學(xué)考評內(nèi)容過于注重理論知識考評，而忽視醫(yī)患溝通中談話技巧和解決問題本質(zhì)內(nèi)容的考評，同時考評方式主要采取傳統(tǒng)的課堂論知識考評。醫(yī)患溝通本質(zhì)及最終目的是溝通，實踐性較強，僅憑理論知識考評無法反映醫(yī)學(xué)生真實的醫(yī)患溝通技能水平，學(xué)生也無法了解自身溝通能力及技巧存在的不足，只能通過后期臨床工作中的經(jīng)驗和教訓(xùn)來逐漸提高和改進。

2 建議

2.1 提升醫(yī)患溝通教育重要性，落實課程的開展

提高醫(yī)患溝通教育的重要性。相關(guān)部門及醫(yī)學(xué)院校應(yīng)采取相應(yīng)政策及措施，提升醫(yī)患溝通教育在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)課程中的地位，醫(yī)學(xué)院校盡量將醫(yī)患溝通課程作為必修課開設(shè)。此外，可根據(jù)師生資源配置、預(yù)期教學(xué)目標(biāo)等因素，在課程實施前制定全面、實用的教學(xué)計劃，設(shè)置足夠總課時的教學(xué)課程，以達到培養(yǎng)具備合格醫(yī)患溝通技能醫(yī)學(xué)生的預(yù)期目標(biāo)。

合理設(shè)置醫(yī)患溝通教學(xué)課程開展時間。醫(yī)患溝通學(xué)涉及領(lǐng)域較廣，專業(yè)性及臨床實踐性較強，醫(yī)學(xué)生若無任何臨床實踐基礎(chǔ)，僅通過課本內(nèi)容及教師講解，難以較好的理解和掌握該課程相關(guān)知識。因此醫(yī)患溝通教學(xué)課程可盡量開設(shè)在學(xué)生具有一定的臨床實踐認(rèn)識和經(jīng)歷后，也可根據(jù)實際教學(xué)安排，在臨床實踐中融合課堂理論知識，以便醫(yī)學(xué)生能及時將理論知識運用于實踐應(yīng)用中，熟練、全面、真實的掌握醫(yī)患溝通相關(guān)技能。

2.2 提供政策支持，提升醫(yī)患溝通教育師資水平

提供相應(yīng)政策，支持醫(yī)患溝通教育師資水平發(fā)展。教師作為醫(yī)患溝通教育的主要及實際執(zhí)行者，有關(guān)部門及醫(yī)學(xué)院校應(yīng)提供切實可行的政策支持，加大對教師的專業(yè)培訓(xùn)和投入，培養(yǎng)和增強相關(guān)領(lǐng)域教師的綜合教學(xué)水平，加強教師隊伍的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和能力建設(shè)，逐漸提高醫(yī)患溝通教育師資水平。師資水平的提高，有助于培養(yǎng)更多具備合格、全面醫(yī)患溝通能力的醫(yī)學(xué)生，以應(yīng)對未來愈加緊張的醫(yī)患關(guān)系和愈加頻繁的醫(yī)療糾紛。

加強學(xué)科間整合，實現(xiàn)團隊教學(xué)。目前我國醫(yī)患溝通教育仍處于實踐中不斷摸索和改進的階段，要快速培養(yǎng)一批“萬能式”教師隊伍不太現(xiàn)實。醫(yī)學(xué)院?？筛鶕?jù)本校教師資源配置情況，聯(lián)合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及人文領(lǐng)域教師組建一個整體的醫(yī)患溝通教學(xué)團隊，共同對醫(yī)患溝通課程的安排和教學(xué)進行設(shè)計和實施，從全面、多元的角度對學(xué)生進行醫(yī)患溝通教學(xué)。

2.3 完善教學(xué)內(nèi)容，豐富教學(xué)方法

合格的醫(yī)患溝通課程應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)溝通課程和人文領(lǐng)域溝通課程，缺少或偏頗任一方面的教育，均無法培養(yǎng)具備合格、全面醫(yī)患溝通技能的醫(yī)學(xué)人才。

改進現(xiàn)有教育模式，豐富教學(xué)課程內(nèi)容。目前國內(nèi)醫(yī)患溝通教育課程雖涵蓋兩方面內(nèi)容，但基本獨立進行教授，融合性不夠，且存在重醫(yī)療、輕人文的傳統(tǒng)教育現(xiàn)象，不適于現(xiàn)代教學(xué)和社會發(fā)展需求。我們應(yīng)保留國內(nèi)教材理論性及邏輯性強、內(nèi)容豐富的優(yōu)點，借鑒和學(xué)習(xí)外版教材注重實用性及實效性、醫(yī)學(xué)診療內(nèi)容與溝通技能密切整合的特色，同時結(jié)合時代和社會的發(fā)展不斷完善醫(yī)患溝通教學(xué)內(nèi)容。在制定教學(xué)計劃及教學(xué)內(nèi)容時可充分利用人文領(lǐng)域及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教師資源，打破學(xué)科間的隔閡，加強兩個學(xué)科間教育內(nèi)容的融合，教學(xué)內(nèi)容需同時兼顧人文關(guān)懷和醫(yī)療技術(shù)兩個方面，以更為全面、多元的教學(xué)角度傳授醫(yī)患溝通相關(guān)知識，以便于醫(yī)學(xué)生掌握更為全面、實用的醫(yī)患溝通技能。

改進教學(xué)模式，豐富教學(xué)方法。作為實踐性較強的一門學(xué)科，目前國內(nèi)課堂理論教學(xué)為主的教學(xué)方式不利于學(xué)生對課程內(nèi)容和醫(yī)患溝通技能的有效理解和掌握，難以完全滿足教學(xué)目標(biāo)的需求。醫(yī)患溝通教學(xué)需依據(jù)教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)溝通技能為教學(xué)目標(biāo)，盡量為學(xué)生創(chuàng)造貼合實際的教學(xué)環(huán)境，在傳統(tǒng)課堂教學(xué)基礎(chǔ)上融入多種現(xiàn)代化教學(xué)方法，如PBL教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法、案例教學(xué)法、情景模擬教學(xué)法等[8]，豐富教學(xué)方式，加強學(xué)生參與積極性，使學(xué)生在實踐中強化理論知識，熟練掌握醫(yī)患溝通技能。需要注意的是，兒科學(xué)醫(yī)患溝通教育因其患者為兒童，考慮到溝通效果與患兒的年齡、受教育水平以及家屬素質(zhì)等相關(guān)，采取情景模擬教學(xué)法及標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法時，溝通對象應(yīng)盡量覆蓋多個年齡段兒童及多種類型患兒家屬，以保證教學(xué)內(nèi)容的全面性。

2.4 加強考評

提高醫(yī)患溝通教學(xué)考評重要性，完善現(xiàn)有醫(yī)患溝通教學(xué)考評內(nèi)容及方式。目前我國醫(yī)患溝通教育未得到足夠重視及有效實施，導(dǎo)致存在教學(xué)考評受重視度較低、考評內(nèi)容不足、考評方式單一等問題，考評結(jié)果難以反映醫(yī)學(xué)生真實的醫(yī)患溝通技能水平，建議從兩方面著手以落實及加強醫(yī)患溝通教學(xué)的考評。

首先，提高醫(yī)患溝通教學(xué)考評在整個教學(xué)考評中的分值占比，將醫(yī)患溝通技能作為醫(yī)學(xué)生考核體系中必須掌握的技能之一，也可將其納入畢業(yè)或出科的評判標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

其次，完善考評方式及考評內(nèi)容。不同于大部分以理論知識考評為主的學(xué)科，理論知識的考評無法反映醫(yī)學(xué)生真實的醫(yī)患溝通技能水平，學(xué)生也無法了解自身溝通能力水平及存在不足，醫(yī)患溝通教學(xué)課程的考評應(yīng)側(cè)重于溝通能力、解決問題和矛盾能力等綜合素質(zhì)的考評，考評方式上也可增設(shè)情景模擬、典型案例模擬等更貼合醫(yī)患溝通實際情況的方式，以評判考生對課程知識及實踐運用的理解和掌握情況。

3 結(jié)論

我國社會及經(jīng)濟迅速發(fā)展帶動了國民精神和物質(zhì)文明的不斷提升，父母對兒科醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷提高，社會及家庭對兒童的關(guān)注也越來越多，同時網(wǎng)絡(luò)和信息化的發(fā)展加劇了醫(yī)患矛盾及醫(yī)師不實消息的傳播和發(fā)酵，兒科臨床診治中醫(yī)患沖突愈加頻繁、形勢嚴(yán)峻。我國醫(yī)患溝通教育起步相對較晚，部分醫(yī)學(xué)院校仍未開展醫(yī)患溝通教育課程，重視度較低，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能獲得主要通過后期臨床工作獲得，成本較高，耗時較長。提升兒科學(xué)醫(yī)患溝通教育地位，壯實兒科學(xué)醫(yī)患溝通教育師資隊伍，完善兒科學(xué)醫(yī)患溝通課程內(nèi)容及教學(xué)方法，有助于培養(yǎng)更多具備合格醫(yī)患溝通技能的兒科醫(yī)師，是改善醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)患矛盾的最有效方法，對患者、醫(yī)師、家庭及社會均有重要的價值和意義。