吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損的臨床應(yīng)用研究

王宇茅 陳萬前 徐靜 黃海

[摘要]目的：探討分析吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2019年08月～2020年12月指端缺損患者20例，采用橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療效果研究。結(jié)果：手術(shù)部位均為I期愈合，且皮瓣全部成活，在術(shù)后半年隨訪期中，患者皮瓣外觀、質(zhì)地良好，彈性及色澤正常，感覺部分恢復(fù)，沒有出現(xiàn)不良情況如色素沉著、臃腫等，其拇指功能完全正常，療效滿意。結(jié)論：采用吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，可以對患者拇指的外觀和功能進(jìn)行有效改善，可最大限度保留指體的長度，效果顯著。值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]橈背側(cè)逆行;橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù);拇指指端缺損

[中圖分類號]R658.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0223-02

日常生活中，手如同我們的“第二雙眼睛”，大拇指在手的功能中更是發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。相關(guān)調(diào)查表明，近年來，發(fā)生手外傷，尤其是拇指外傷的情況越發(fā)增多。若發(fā)生拇指皮膚和軟組織缺損時，患者未能正確處理，將會對拇指功能有十分不利的影響，甚至可能導(dǎo)致拇指末端壞死[1]。拇指末節(jié)皮膚缺損在手外傷中較常見，多伴有指骨、肌腱外露，由于其功能重要對其修復(fù)從外觀、質(zhì)地、感覺的要求較高。傳統(tǒng)方法多采用推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣修復(fù)或殘端修整等[2]。大量臨床實踐表明，拇指皮膚和軟組織缺損的治療中，施行吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)對其有重要作用，可以有效改善拇指的皮膚功能?；颊叩哪粗讣捌湫g(shù)后并發(fā)癥癥狀較少[3]。詳細(xì)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2019年08月～2020年10月20例在我院行吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端缺損患者作為研究對象，其中男性18例，女性2例，年齡值最小的24，，最大的46，均值（34.9±7.1）歲。皮膚軟組織缺損面積分布統(tǒng)計，面積最小的有3.6cm2，面積最大的有6.1cm2，均值（4.7±0.4）cm2。其中，致傷原因分兩類，11例機(jī)械絞壓，9例電鋸切割。所有患者均為肌腱及骨組織外露。

1.2皮瓣設(shè)計與手術(shù)方法采取臂叢麻醉，生效后，患者仰臥，患肢外展于操作臺，清洗傷口，常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)在上臂氣壓止血帶止血下進(jìn)行（壓力33kpa，時間60分鐘）。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，減除失活的創(chuàng)緣皮膚及皮下組織，以生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗術(shù)區(qū)，創(chuàng)面確切止血，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀按照皮瓣逆向設(shè)計法于拇指橈背側(cè)設(shè)計橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣（點：拇指近節(jié)中部/第一掌骨頭;軸心線：拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線，伸肌腱和指固有動脈之間，以拇短伸肌腱的橈側(cè)緣為軸線;面：第一掌骨頭的橈側(cè)），沿著皮瓣設(shè)計線切開皮瓣橈側(cè)緣在深筋膜下向尺背側(cè)掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側(cè)，顯露第1掌骨橈背側(cè)動脈及其皮支，向遠(yuǎn)端解剖，顯露拇指橈側(cè)指固有動脈背側(cè)支及與第1掌骨橈背側(cè)動脈間的吻合支切開皮瓣尺側(cè)緣，在深筋膜下向橈側(cè)掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側(cè)緣，顯露拇指橈側(cè)指固有動脈背側(cè)皮支與第1掌骨橈背側(cè)動脈的吻合處，并以此為旋轉(zhuǎn)點，解剖游離皮瓣，形成以橈側(cè)掌背動脈為軸心血管，以第1掌骨橈背側(cè)動脈與拇指橈側(cè)指固有動脈背側(cè)支的吻合為血供基礎(chǔ)，以拇指橈側(cè)指固有動脈背側(cè)支為蒂的第1掌骨橈背側(cè)皮瓣，取明道或者皮下隧道將皮瓣移位于拇指遠(yuǎn)端覆蓋拇指遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)包含的橈神經(jīng)淺支與殘端指固有神經(jīng)吻合，皮瓣供區(qū)間斷縫合，若不能直接縫合，于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)取皮片移植[4]。敷料包扎，石膏保護(hù)制動。術(shù)后常規(guī)三抗治療，密切觀察皮瓣血運變化，囑患者抬高患肢，一周后逐漸開始功能鍛煉[5]。

2結(jié)果

治療后，這20例患者的皮瓣均存活，并且其手術(shù)部位均在第一階段得到了治愈。在術(shù)后半年隨訪期中，患者皮瓣外觀、質(zhì)地良好，彈性及色澤正常，感覺部分恢復(fù)，沒有出現(xiàn)不良情況如色素沉著、臃腫等，其拇指功能完全正常，療效滿意。

2.1典型病例患者男性，32歲，因“機(jī)器擠壓傷致右手拇指流血、疼痛1小時”入院，入院查體見：右拇指遠(yuǎn)節(jié)指腹部分缺損，面積約3.0x3.5cm，伴指骨外露。入院后予以完善檢查，排除手術(shù)禁忌，急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)，一期吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，術(shù)后隨訪半年，恢復(fù)良好。（圖a-f）3討論

在我們的日常生活中，手是人類勞動的器官，正常生活、工作不可缺少。拇指約占手功能的40%-50%，因此拇指的損傷，對手的功能有嚴(yán)重的影響。同時，隨著社會的發(fā)展，手的外觀也受到人們更多的關(guān)注，因此手指軟組織缺損可能對患者產(chǎn)生較大心理影響?；诖耍R床上對拇指皮膚組織的修復(fù)要求較高[6]。要使它具有良好的手感，完整的形狀，彈性和耐磨性，應(yīng)滿足以下三個標(biāo)準(zhǔn)：.1皮膚表面有很多肋骨，有利于拇指進(jìn)行捏，握，握，抓和其他動作。2真皮致密的

[7]結(jié)締組織含有豐富的游離神經(jīng)末梢和感覺器官，非常敏感。

3指腹的皮膚、筋膜和深筋膜緊密相連，不易剝離[8]。近年來，在拇指皮膚和軟組織缺損的治療中，v-y皮瓣，游離皮瓣修復(fù)等手術(shù)已被廣泛應(yīng)用。根據(jù)李潤超等的研究結(jié)果，建議臨床醫(yī)生應(yīng)在考慮醫(yī)院醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者拇指皮膚組織缺損情況，選用合適的修復(fù)手術(shù)，對患者拇指的功能和外觀的治療達(dá)到最大限度[9]。本次研究中，對20例拇指皮膚和軟組織缺損的患者進(jìn)行了橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，療效顯著。其優(yōu)點是：1無需進(jìn)行第二次椎弓根切除術(shù)，患者的痛苦小，治療費用低。2皮瓣質(zhì)地良好，顏色十分貼近皮膚，外觀相對較好，皮膚耐磨。3手術(shù)相對簡單，基層醫(yī)院可施行。4皮瓣供血充足，具有較高的修復(fù)成功率，術(shù)后并發(fā)癥少。為了確保手術(shù)成功并達(dá)到預(yù)期的治療效果，術(shù)中必須注意：1術(shù)前進(jìn)行完備的評估，根據(jù)患者個人情況設(shè)計針對性的治療方案，設(shè)計皮瓣，并最大程度地減少供體部位的范圍，減少創(chuàng)傷。2在手術(shù)過程中，將皮瓣釋放到旋轉(zhuǎn)點附近時，應(yīng)盡可能避免掌側(cè)通道掌側(cè)，并做到不使皮膚分支血管損傷。3至少要有1cm筋膜組織保留，以確保供應(yīng)血液充足，并使靜脈回流順利。4在皮瓣蒂上正確建立皮下隧道，以防止血管蒂受壓并避免血管危象。5術(shù)后對患者皮瓣的血液供應(yīng)進(jìn)行緊密監(jiān)察，并禁止患者短期內(nèi)吸煙。

綜上，采用吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，可以對患者拇指的外觀和功能進(jìn)行有效改善，最大限度保留指體的長度。該方法值得臨床應(yīng)用。

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基金項目：銅仁市科技計劃項目（銅仁市科研（2019）4-14號）作者簡介：王宇茅（1991.01-），男，苗族，貴州銅仁人，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：手足顯微外科。