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    超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療多囊肝病的有效性及安全性

    2020-12-31 07:45:12張姍姍孫璐璐任志剛紀(jì)曉惠劉婷婷彭夢(mèng)凡
    關(guān)鍵詞:抽液開(kāi)窗消融

    張姍姍,董 剛*,孫璐璐,任志剛,紀(jì)曉惠,吳 潔,劉婷婷,彭夢(mèng)凡

    (1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,2.感染科,河南 鄭州 450052;3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院超聲科,河北 石家莊 050011)

    多囊肝病(polycystic liver disease, PLD)是一種遺傳性疾病,以肝臟多發(fā)散在囊腫為特征,常伴多囊腎。PLD早期無(wú)明顯臨床癥狀,隨著囊腫進(jìn)展,肝臟體積增大,可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)[1-2]。目前臨床尚無(wú)治療PLD的標(biāo)準(zhǔn)方案,且治療后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高[3]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療PLD的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月14例接受超聲引導(dǎo)下RFA治療的PLD患者,男4例,女10例,年齡35~64歲,平均(51.8±8.2)歲;均合并多囊腎;主要臨床癥狀均為上腹部飽脹感,伴或不伴腹痛。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI確診PLD;肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí);凝血功能正常。排除存在全身性感染等消融禁忌證者。

    1.2 儀器與方法 采用立德公司LDRF-120S多極RFA系統(tǒng)(冷循環(huán)),以Philips EP IQ7超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備,探頭型號(hào)C5-1,頻率1~5 MHz。

    術(shù)前患者禁食、水8 h,酌情行腸道準(zhǔn)備。囑患者平臥,先行超聲檢查,評(píng)估消融范圍并擬定消融進(jìn)針?lè)桨?。全身麻醉后,于超聲引?dǎo)下將17G消融電極(帶抽吸側(cè)孔)經(jīng)皮置入囊腫內(nèi),以起始功率120 W行RFA治療。對(duì)單個(gè)直徑>5 cm囊腫或單個(gè)直徑2~5 cm、相鄰囊腫直徑之和>5 cm者,先將消融電極置入囊內(nèi),抽凈囊液,待囊壁皺縮至附著于電極后對(duì)囊腫回縮區(qū)進(jìn)行消融,至囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋后結(jié)束消融;對(duì)直徑<2 cm單個(gè)囊腫無(wú)需抽液,將消融電極直接置入囊腫聚集區(qū),啟動(dòng)消融,至囊腫及囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋后結(jié)束治療。見(jiàn)圖1。

    1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察術(shù)后有無(wú)出血、膽瘺、腹腔積液等并發(fā)癥。于術(shù)前與術(shù)后1周檢測(cè)肝功能指標(biāo),包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)和總膽紅素(total bilirubin, TBIL)。比較術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月患者肝內(nèi)囊腫總體積,并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    14例PLD中,13例順利完成RFA,1例因術(shù)中出血而中止治療。13例RFA后即刻囊腔消失、肝內(nèi)囊腫總體積縮小,腹脹較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1天,3例患者出現(xiàn)上腹部輕度疼痛,考慮為術(shù)后反應(yīng),給予保肝、抗感染等處理后好轉(zhuǎn);2例自訴夜間惡心、嘔吐,無(wú)其他不適,給予營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥處理,癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周癥狀明顯緩解率92.31%(12/13)。術(shù)后12個(gè)月,1例因肝內(nèi)最大囊腫囊壁未消融完全而復(fù)發(fā),12例未復(fù)發(fā)。

    術(shù)前與術(shù)后1周ALT、AST、TBIL水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 PLD患者術(shù)前與術(shù)后1周ALT、AST、TBIL比較(±s,n=13)

    表1 PLD患者術(shù)前與術(shù)后1周ALT、AST、TBIL比較(±s,n=13)

    時(shí)間點(diǎn)ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)術(shù)前21.60±4.7027.00±9.008.00±2.30術(shù)后1周23.10±3.1028.20±19.007.20±3.00t值-1.129-0.1970.928P值0.2810.8470.372

    13例PLD患者術(shù)前肝內(nèi)囊腫總體積為2 573.35~5 960.11 cm3,平均(4 068.91±1 145.11)cm3;術(shù)后12個(gè)月為1 305.70~2 862.23 cm3,平均(2 027.17±584.70)cm3,肝內(nèi)囊腫總體積縮小率26.33%~63.03%,平均(49.60±10.04)%,較術(shù)前縮小明顯(t=9.259,P<0.001)。見(jiàn)圖2。

    圖2 患者男,56歲,PLD,行超聲引導(dǎo)下RFA治療 A.術(shù)前CT示多囊肝;B.射頻消融術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT,肝內(nèi)囊腫總體積較術(shù)前明顯縮小

    3 討論

    目前臨床治療PLD的常用方法包括超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液及硬化治療、腹腔鏡下或開(kāi)腹開(kāi)窗去頂術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝切除聯(lián)合囊腫開(kāi)窗及肝移植等,均存在不同程度缺陷[4-5]。囊腫抽液及硬化治療的主要缺點(diǎn)為過(guò)量乙醇易致乙醇中毒,囊壁沖洗不徹底致硬化劑不能充分接觸囊壁,囊壁毀損不完全易致復(fù)發(fā),常需多次引流及硬化治療,可致肝組織纖維化,且抽液減壓后囊腫不易回縮[6-7]。囊腫開(kāi)窗術(shù)僅適用于靠近肝表面的囊腫,對(duì)位置較深的囊腫無(wú)法開(kāi)窗,單純囊腫開(kāi)窗不能有效治療PLD[8-9]。肝葉切除術(shù)可有效緩解癥狀,復(fù)發(fā)率低,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10-11]。肝切除聯(lián)合囊腫開(kāi)窗術(shù)可彌補(bǔ)單純囊腫開(kāi)窗的不足,通過(guò)肝部分切除治療深部囊腫,可在緩解癥狀的同時(shí)有效縮小肝體積,但創(chuàng)傷大[12-13]。肝移植治療后患者需終身進(jìn)行免疫治療,且肝供體缺乏、治療費(fèi)用高[14-15]。

    RFA通過(guò)電極發(fā)射頻繁變化的高頻交變電流,使組織細(xì)胞內(nèi)的導(dǎo)電離子或極化分子快速變換方向,相互振蕩,摩擦產(chǎn)生熱能,導(dǎo)致局部溫度達(dá)100 ℃左右,使組織細(xì)胞迅速發(fā)生蛋白變性并產(chǎn)生不可逆凝固壞死,從而達(dá)到治療目的。近年來(lái),RFA逐漸用于治療實(shí)體腫瘤,具有療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)[16-17],但用于治療肝臟囊性病變的研究相對(duì)較少。RHIM等[18]將RFA用于治療先天性肝囊腫,獲得了較好的臨床療效。DU等[19]以RFA治療63例肝單發(fā)或多發(fā)囊腫,對(duì)直徑>5 cm囊腫先沖洗后行RFA,34例(囊腫直徑<5 cm)治療后3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā),21例(直徑5~10 cm)囊腫體積縮小70%以上,8例(直徑>10 cm)囊腫體積縮小60%。KIM等[20]的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了RFA治療的有效性及安全性。PAI等[21]采用RFA治療6例胰腺囊性腫瘤,術(shù)后3~6個(gè)月2例囊腫完全吸收,3例囊腫直徑減小48.4%,提示RFA治療胰腺囊性病變療效確切。

    PLD源于與膽道系統(tǒng)脫離的膽管上皮細(xì)胞過(guò)度增殖和過(guò)度分泌,形成肝內(nèi)大小不等的多發(fā)囊腫。本研究利用RFA的熱效應(yīng)使囊腫內(nèi)壁細(xì)胞凝固發(fā)生不可逆壞死,毀損囊壁,使其失去分泌能力,囊腫復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)不復(fù)存在。對(duì)于中等大小囊腫(直徑2~5 cm且相鄰直徑之和>5 cm)及較大囊腫(直徑>5 cm),先以消融電極穿刺至囊腫內(nèi),抽凈囊液使囊壁皺縮附著于消融電極,而后再行RFA治療。其主要優(yōu)點(diǎn)如下:①可使囊壁充分受熱,以充分破壞囊腫內(nèi)壁上皮細(xì)胞,致囊腫復(fù)發(fā)基礎(chǔ)不復(fù)存在,以預(yù)防復(fù)發(fā)[18];②使RFA范圍減小,降低對(duì)正常肝組織的損傷。對(duì)于小囊腫(直徑<2 cm),可直接啟動(dòng)消融損毀,徹底消除復(fù)發(fā)因素,避免術(shù)后復(fù)發(fā),有望達(dá)到臨床徹底治愈。

    本組對(duì)13例PLD成功完成消融治療,術(shù)后1周癥狀明顯緩解率為92.31%(12/13),肝功能均正常;術(shù)后12個(gè)月,12例肝內(nèi)囊腫總體積明顯縮小。以上結(jié)果提示,RFA治療PLD效果較好,對(duì)周圍組織損傷小,在有足夠正常肝實(shí)質(zhì)前提下實(shí)施RFA治療,對(duì)肝功能無(wú)影響。操作主要關(guān)鍵點(diǎn):①穿刺抽液過(guò)程中應(yīng)緩慢抽吸,以避免囊腔壓力驟減而引起出血;②術(shù)中必要時(shí)可根據(jù)肝內(nèi)囊腫數(shù)目、大小及分布范圍等調(diào)整消融電極位置及方向,實(shí)現(xiàn)1個(gè)穿刺點(diǎn)消融盡可能多的囊腫;③RFA起始功率設(shè)為120 W,消融時(shí)間約30 s~2 min,以超聲顯示強(qiáng)回聲范圍覆蓋整個(gè)囊腔及囊壁為結(jié)束標(biāo)識(shí)。

    綜上所述,RFA治療PLD創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后囊腔即刻消失,可迅速緩解癥狀,并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低。但本組樣本量小、隨訪時(shí)間短,尚待進(jìn)一步觀察。

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