自擬中藥熏洗方對(duì)合并糖尿病的肛周膿腫患者術(shù)后的臨床療效觀察

林麗娟，楊嶼晴，謝守勇

肛周膿腫是指肛門或直腸周圍軟組織發(fā)生的急性化膿性感染，嚴(yán)重者可能引起肛瘺，手術(shù)是肛周膿腫快速有效的治療方法[1]。因肛周血管和神經(jīng)豐富，對(duì)疼痛異常敏感，患者術(shù)后主觀感受和生活質(zhì)量會(huì)受到很大的影響，改善患者疼痛感，促進(jìn)傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量是術(shù)后輔助治療的重點(diǎn)[2]。研究認(rèn)為，糖尿病患者因菌群紊亂或免疫功能改變更容易繼發(fā)感染，其中肛周感染較為常見[3]，同時(shí)持續(xù)高血糖可能阻礙創(chuàng)傷部位蛋白合成，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢[4]。以往研究表明中藥熏洗是促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后傷口愈合的重要方法，但所用中藥存在一定配方差異[5-6]。宜賓市第四人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科采用自擬中藥熏洗治療肛周膿腫術(shù)后合并糖尿病患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2019年1月－12月宜賓市第四人民醫(yī)院收治的合并糖尿病的肛周膿腫患者44例，其中男性31例，女性13例；年齡37～68歲，平均(48.2±5.6)歲；膿腫病程4～12 d，平均(5.8±1.9) d；中醫(yī)證型分類：火毒熾盛證25例，熱毒蘊(yùn)結(jié)證13例，陰虛毒戀證6例。膿腫部位：?jiǎn)渭兏刂芷は履撃[23例，直腸黏膜下膿腫13例，肛周膿腫并肛瘺5例，低位肌間膿腫3例。糖尿病病程1～12年，平均(3.4±1.2)年。將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組22例，兩組患者的性別、年齡、病程、中醫(yī)證型、膿腫部位及糖尿病病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并經(jīng)過(guò)宜賓市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病癥》[7]中關(guān)于肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即局部紅腫疼痛，有波動(dòng)感，有寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身癥狀，伴有白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞升高；（2）同時(shí)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]關(guān)于糖尿病的診斷，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖/75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L；（3）均采用一次性低位肛周膿腫根治術(shù)；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性或累積多個(gè)間隙的復(fù)雜肛周膿腫；（2）伴有結(jié)直腸腫瘤或克羅恩?。唬?）妊娠或哺乳期女性；（4）精神疾病不能自主表達(dá)意愿或依從性差者。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 因患者存在高血糖問(wèn)題，圍術(shù)期應(yīng)調(diào)節(jié)血糖平衡，通過(guò)飲食、口服藥物或胰島素注射等方式調(diào)節(jié)血糖，做好血糖大輪廓監(jiān)測(cè)(即三餐餐前和餐后2 h及夜間12時(shí))并記錄，根據(jù)糖尿病病程和年齡調(diào)整空腹血糖為7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖9.0 mmol/L以下。兩組患者均采用一次性膿腫根治術(shù)，術(shù)前灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，局部麻醉，切開引流后反復(fù)沖洗膿腔，伴有肛瘺者行瘺管摘除縫合術(shù)或切縫內(nèi)口引流術(shù)，術(shù)后凡士林油紗條填充引流。手術(shù)當(dāng)天開始靜脈預(yù)防性滴注抗生素，連續(xù)3～5 d。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均采取常規(guī)護(hù)理措施，囑清淡無(wú)刺激飲食，多蔬果多飲水，保持大便通暢。對(duì)照組：每天早晚和每次大便后采用1:5 000高錳酸鉀溶液坐浴，換引流紗條，坐浴后結(jié)合紅外線烤燈照射創(chuàng)面，連續(xù)2周。觀察組：每天早晚和每次大便后采用自擬中藥方煎水30 min，配方如下：苦參30 g，黃柏20 g，蒲公英20 g，地丁15 g，生地 15 g，生大黃10 g，芒硝10 g，飲片水煎，取藥水于清潔盆中，溫度高時(shí)用水蒸氣熏蒸傷口處，待溫度可耐受時(shí)進(jìn)行坐浴，總時(shí)長(zhǎng)約20～30 min，坐浴后以生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，消毒后以殺菌棉紗填充，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)分為3類，即疼痛評(píng)分、傷口愈合和生活質(zhì)量。（1）疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)。以0～10數(shù)字大小表示疼痛嚴(yán)重程度，0表示無(wú)痛，10表示劇痛難忍，分別評(píng)價(jià)排大便時(shí)、平時(shí)和走動(dòng)時(shí)的疼痛感覺(jué)，分別于術(shù)后第1天、術(shù)后1周及術(shù)后2周時(shí)評(píng)估，共3次。（2）傷口愈合情況。主要觀察創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間、新生上皮再生時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、創(chuàng)面分泌物評(píng)分和創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分（根據(jù)分泌物情況及肉芽組織形態(tài)分別計(jì)0、1、2、3分，分值越高說(shuō)明創(chuàng)面愈合越差）[9]，傷口愈合時(shí)間通過(guò)門診復(fù)診到完全康復(fù)為止，創(chuàng)面分泌物和肉芽組織評(píng)分分別于術(shù)后1周和2周評(píng)估。（3）生活質(zhì)量。鑒于目前缺乏專門針對(duì)肛腸疾病術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估的量表，本研究在“北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院直腸疾病患者生活質(zhì)量和滿意度調(diào)查”問(wèn)卷基礎(chǔ)上，結(jié)合“肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)”[10]、“便秘患者生活質(zhì)量量表”（PAC-QOL）[11]自行設(shè)計(jì)“肛腸術(shù)后患者生活質(zhì)量量表”，通過(guò)預(yù)調(diào)查并修改問(wèn)卷，在我科室痔瘡、肛周膿腫、肛瘺等術(shù)后患者中使用，其克朗巴赫系數(shù)α為0.92，內(nèi)容效度KMO值為0.79，具有良好信效度。該量表共包含20個(gè)問(wèn)題，從生理(10項(xiàng))、生活(4項(xiàng))、心理(4條目)和社會(huì)(2條目)4個(gè)層面評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，采用Likert-4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分?jǐn)?shù)20～80分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差，分別于術(shù)后第1天、術(shù)后1周及術(shù)后2周時(shí)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，組間比較用成組t檢驗(yàn)，分類資料用頻數(shù)或率描述，等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛數(shù)字評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后第1天疼痛NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周和術(shù)后2周，觀察組在排大便時(shí)、走動(dòng)時(shí)、平時(shí)的疼痛NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛NRS評(píng)分比較

2.2 兩組患者傷口愈合情況比較 觀察組的腐肉脫落時(shí)間、上皮新生時(shí)間和創(chuàng)口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2；術(shù)后1周，兩組患者創(chuàng)面分泌物和肉芽組織評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后2周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者傷口愈合時(shí)間比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后第1天的生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后1周和術(shù)后2周，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 4。

表3 兩組患者創(chuàng)面分泌物和肉芽組織評(píng)分比較

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

2014年一項(xiàng)調(diào)查顯示，居民肛周疾病總患病率超過(guò)50%，其中肛周膿腫患病率約2.67%，肛周疾病與睡眠、生活壓力、飲食等因素有關(guān)[12]。中醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫的病因?yàn)闈駸峋奂谔?yáng)膀胱經(jīng)，長(zhǎng)期辛辣刺激或油甘厚膩的食物導(dǎo)致濕熱內(nèi)生蘊(yùn)結(jié)于肛門，或肛周破損染毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成[13]，而西醫(yī)則認(rèn)為其原因是直腸周圍的肛腺感染所致，最常見的致病菌為大腸桿菌[14]。更有研究認(rèn)為：肛周膿腫的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)[15]、體型[16]和雄性激素水平等有關(guān)，辛辣肥膩飲食、不良睡眠習(xí)慣和肥胖體型容易造成機(jī)體濕熱質(zhì)，而濕熱質(zhì)人群更易罹患肛周膿腫。隨著人群生活壓力增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，加上長(zhǎng)期久坐和運(yùn)動(dòng)量減少，肛周膿腫發(fā)病率在今后一段時(shí)間內(nèi)還可能呈現(xiàn)一定程度上升。

手術(shù)治療是根治肛周膿腫的主要手段，但部分膿腫還有一定的復(fù)發(fā)率，同時(shí)各種不良反應(yīng)是肛周膿腫術(shù)后無(wú)法回避的問(wèn)題，由于組織充血水腫和淋巴回流障礙，傷口愈合相對(duì)緩慢，肛周傷口受微生物感染風(fēng)險(xiǎn)較大，排便等過(guò)程也會(huì)加重患者術(shù)后疼痛等不適感[17]，因此加速創(chuàng)面愈合、降低患者疼痛感是肛周膿腫術(shù)后支持治療的重點(diǎn)。合并糖尿病者傷口愈合更為緩慢，這可能與皮膚中胰島素活性降低或缺失有關(guān)，胰島素可刺激成纖維細(xì)胞膠原合成、調(diào)節(jié)能量代謝、促進(jìn)細(xì)胞分化和生長(zhǎng)來(lái)改善創(chuàng)面周圍的微環(huán)境[18]。中藥熏洗有清熱解毒、收斂止血之效，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]，該方法在肛周膿腫術(shù)后傷口愈合方面得到廣泛應(yīng)用，但各醫(yī)院采用的熏洗配方略有不同。本研究所用之配伍方主要含苦參、黃柏、蒲公英、生大黃和芒硝等[20]，其中苦參具有清熱，燥濕，殺蟲之功效，主治熱毒血痢，腸風(fēng)下血；黃柏、蒲公英和地丁則有清熱燥濕，瀉火解毒之效，主治濕熱帶下，瘡瘍腫毒；生地具有滋陰清熱，涼血補(bǔ)血的功效，主治熱病煩渴，內(nèi)熱消渴；大黃和芒硝則具有瀉下攻積，清熱瀉火，瀉熱通便之功效，用于實(shí)熱積滯便秘，大便燥結(jié)，腸癰腫痛等，可通過(guò)潤(rùn)腸通便減輕患者術(shù)后排便引起的疼痛和不適感?？鄥?、黃柏、蒲公英、地丁和大黃有一定程度的抑菌作用，聯(lián)合使用有利于抑制傷口微生物繁殖。通過(guò)該方熏洗2周，對(duì)緩解患者肛周膿腫術(shù)后疼痛、降低傷口愈合時(shí)間、減少創(chuàng)面分泌物和促進(jìn)創(chuàng)口肉芽組織的形成有積極作用，中藥熏洗通過(guò)藥水蒸汽或直接坐浴的方式使藥液直接滲入組織中，糖尿病患者末梢毛細(xì)血管血流較差，局部滲透用藥更能讓藥物達(dá)到指定部位，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[21]。因創(chuàng)面在肛周，排便時(shí)容易導(dǎo)致傷口污染，微生物是導(dǎo)致傷口感染和延緩愈合的重要原因，而本方劑有抑菌作用，能通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子和炎性細(xì)胞有效降低創(chuàng)面感染的可能性?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量不僅包括生理層面，也包括心理和社會(huì)層面，換藥帶來(lái)的痛苦會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，通過(guò)本方中藥熏洗能顯著降低疼痛感，減輕因換藥所致的心理壓力，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[22]。

綜上，本自擬中藥方熏洗有利于合并糖尿病的肛周膿腫術(shù)后患者緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合、減少不良反應(yīng)，從而提高患者生活質(zhì)量。