中醫(yī)治療聯(lián)合介入手術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成后綜合征的臨床療效

劉振斌，王 剛，李夢(mèng)虎

急性下肢靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)經(jīng)過(guò)治療后，仍然會(huì)有約20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，PTS一般表現(xiàn)為下肢腫脹，淺靜脈曲張，皮膚色素沉著，甚至出現(xiàn)潰瘍，靜脈潰瘍者約5%～10%，經(jīng)久不愈[1]。此病中醫(yī)屬于“臁瘡”范疇，王軍教授研究臁瘡疾病多年，提出繼發(fā)于股腫的臁瘡病因病機(jī)復(fù)雜，“瘀濕虛”夾雜，以“瘀”為主。我院利用中醫(yī)藥內(nèi)服外治，辨證用藥，并且聯(lián)合現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)治療此疾病，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年1月就診于我院的60例PTS患者，治療組30例，男性12例，女性18例；左下肢20例，右下肢10例；年齡45～68歲，平均（53.53±7.47）歲；病程1～9年，平均（4.63±1.99）年。對(duì)照組30例，男性11例，女性19例；左下肢18例，右下肢12例；年齡43～70歲，平均（52.37±7.68）歲；病程2～10年，平均（4.73±2.18）年，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的臁瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合PTS診斷標(biāo)準(zhǔn):①有明確的DVT病史，DVT發(fā)生3～6個(gè)月后；②患肢沉重、腫脹；③出現(xiàn)淺靜脈曲張，可伴有皮膚色素沉著和靜脈潰瘍；④排除原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和先天性血管畸形。（3）經(jīng)下肢靜脈彩超或經(jīng)足背順行性靜脈造影提示患者髂股靜脈閉塞，股靜脈通暢，腘靜脈或大隱靜脈、小隱靜脈通暢。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 介入治療：首先行經(jīng)足背靜脈雙下肢靜脈順行，證實(shí)腘靜脈，股淺靜脈通暢，髂股靜脈閉塞，B超聯(lián)合DSA定位下穿刺腘靜脈或大隱靜脈小隱靜脈，再次造影，證實(shí)存在陳舊血栓及髂股靜脈閉塞。全身肝素化后應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲配合，通過(guò)閉塞血管段，予以非順應(yīng)性高壓球囊充分?jǐn)U張閉塞段后于髂靜脈內(nèi)置入Walllstent支架，支架頭端置入下腔靜脈1～2 cm。若需要兩個(gè)支架，支架需重疊2～3 cm，造影示下肢深靜脈、髂血流通暢，見(jiàn)圖1。

圖1 介入治療術(shù)中圖

物理治療:術(shù)后行肢體循環(huán)壓力治療2次/d，15 min/次。

抗凝治療：兩組患者術(shù)后均予以利伐沙班20 mg/d，早餐后口服，療程12個(gè)月。

1.3.2 治療組 基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予以中藥內(nèi)服及創(chuàng)面中藥外敷，創(chuàng)面應(yīng)用生肌象皮膏紗條換藥。（1）中藥口服湯劑組成：在桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、蜈蚣、全蝎、三棱、莪術(shù)活血破血基礎(chǔ)上加用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血或關(guān)黃柏、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、豬苓、澤瀉、厚樸等清利下焦之濕熱。每日口服150 mL，早晚各一次。（2）中藥外洗方組成：在當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、牛膝、赤芍、川芎等活血化瘀方基礎(chǔ)上，選用馬齒莧、黃柏等清熱利濕或選用生黃芪等補(bǔ)益氣血。

1.3.3 對(duì)照組 不予以中藥內(nèi)服及創(chuàng)面中藥換藥，創(chuàng)面應(yīng)用雷夫諾爾紗布常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)的血管通暢率、創(chuàng)面愈合率及總有效率。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率＝（初始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積×100%。潰瘍面積（cm2）計(jì)算方法：Image ProPlus電腦圖文報(bào)告分析系統(tǒng)。參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定療效：（1）臨床痊愈：創(chuàng)面愈合率100%；（2）顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%；（3）有效：創(chuàng)面愈合率≥30%～70%。無(wú)效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至較治療前擴(kuò)大。血管通暢情況判定：經(jīng)足背靜脈造影造影顯示下肢深靜脈可見(jiàn)血流連續(xù)，髂靜脈支架血流通暢。Villalta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

做好基建工程項(xiàng)目檔案資料管理工作，可以為工程的各環(huán)節(jié)提供真實(shí)可靠數(shù)據(jù)，使工程項(xiàng)目順利完成。在開(kāi)展基建工程項(xiàng)目中，對(duì)檔案資料進(jìn)行科學(xué)化管理和監(jiān)控，做好基建檔案管理是一項(xiàng)必不可少的工作。

表2 Villalta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以P5（Q）表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)創(chuàng)面痊愈率比較 治療組的創(chuàng)面痊愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組創(chuàng)面總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 3個(gè)月時(shí)兩組患者創(chuàng)面愈合情況

2.2 兩組患者血管通暢率比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組下肢深靜脈血管通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月，治療組血管通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血管通暢率比較

2.3 兩組患者的Villalta評(píng)分比較 治療前及治療后3個(gè)月，兩組患者的Villalta評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12個(gè)月，治療組的Villalta評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后的Villalta評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的Villalta 評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間為40（15）天，明顯短于對(duì)照組的55（35）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.215，P=0.007）。

3 討論

下肢DVT急性期一般應(yīng)用抗凝、溶栓、或機(jī)械取栓等治療，據(jù)研究大約有20%～50%患者在2 年內(nèi)會(huì)發(fā)展為PTS[1]，其中發(fā)生靜脈潰瘍者約5%～10%。研究表明，抗凝治療并不能完全清除下肢深靜脈內(nèi)的血栓，血管腔內(nèi)殘存的血栓會(huì)使靜脈回流不暢，進(jìn)而發(fā)展成為PTS[3]，下肢深靜脈血栓主要通過(guò)以下三種病生理機(jī)制促進(jìn)PTS的發(fā)生發(fā)展[4]：血栓擠壓瓣膜對(duì)深靜脈瓣膜直接造成損害，通過(guò)炎性介質(zhì)間接造成靜脈瓣膜損傷，血管內(nèi)殘余血栓機(jī)化導(dǎo)致靜脈回流通路狹窄梗阻，這三個(gè)過(guò)程最終導(dǎo)致靜脈瓣膜功能不全、血管壁受損，出現(xiàn)靜脈返流、下肢靜脈高壓[5]。PTS的臨床癥狀主要表現(xiàn)為下肢腫脹，長(zhǎng)時(shí)間站立或行走時(shí)癥狀加重，臥床休息和抬高患肢可以使癥狀得到一定程度緩解。部分患者會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈曲張、下肢皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍等。國(guó)際血栓與止血委員會(huì)推薦Villalta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為最適當(dāng)?shù)脑\斷和評(píng)價(jià)措施[6]。

本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)，穿刺小隱靜脈或大隱靜脈或腘靜脈，應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)股淺靜脈或髂股靜脈狹窄閉塞段，應(yīng)用非順應(yīng)性高壓球囊擴(kuò)張血管閉塞段，對(duì)于髂股靜脈閉塞患者行球囊擴(kuò)張后置入Wallstent支架，支架直徑12～16cm，造影示下肢深靜脈及支架內(nèi)血流通暢。若術(shù)者單位配備可移動(dòng)彩超，術(shù)者可以在超聲引導(dǎo)下有意識(shí)的選擇穿刺小隱靜脈或大隱靜脈以減少因穿刺造成的腘靜脈損傷，減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前一定要應(yīng)用超聲評(píng)估手術(shù)入路，而非單純依靠造影檢查。因造影檢查圖像為二維平面圖像，部分患者雖然造影時(shí)腘靜脈內(nèi)可見(jiàn)血流，但其實(shí)血管再通后并非規(guī)則圓形管腔，而如蓮藕橫截面，穿刺不易成功，或穿刺后導(dǎo)絲無(wú)法順利上行。超聲可以比較好的判斷血管形狀及血管內(nèi)情況，應(yīng)該應(yīng)用兩者結(jié)合判斷手術(shù)入路。若無(wú)手術(shù)入路，建議保守治療，避免盲目穿刺造成患者損傷。本組60例患者成功行髂靜脈支架手術(shù)。因患者下肢靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞已被血栓破壞，且因靜脈血流緩慢，血管穿刺，球囊擴(kuò)張支架刺激等原因，患者易再次發(fā)生血栓形成。故在手術(shù)過(guò)程中一定全身肝素化，術(shù)后堅(jiān)持長(zhǎng)期抗凝治療，結(jié)合肢體循環(huán)壓力治療促進(jìn)血液回流，減少血栓復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代藥理研究標(biāo)明中藥能夠降低血小板的聚集和黏附，改變紅細(xì)胞的變形能力，提高組織血流量，降低血液黏滯度，降低纖維蛋白原和激活纖溶，抑制血栓形成，因而術(shù)后可給予中藥口服輔助治療。

中醫(yī)認(rèn)為此病屬于“臁瘡”“脈痹”范疇，病機(jī)為瘀血阻于下肢脈絡(luò)，脈道不通，血瘀阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，濕瘀積于下肢，日久則肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹樣皮炎，甚至出現(xiàn)潰瘍。陳實(shí)功在《外科正宗·癰疽治法總論》中指出：“諸瘡皆因氣血凝滯而成?！比珖?guó)名老中醫(yī)張庚揚(yáng)教授在古籍基礎(chǔ)上提出“臁瘡”病因病機(jī)為瘀、濕、虛夾雜，氣血虛為本，瘀濕互結(jié)為標(biāo)，且在疾病整個(gè)過(guò)程中，虛、瘀、濕互為轉(zhuǎn)化，此消彼長(zhǎng)[12]。

王軍教授作為第六批全國(guó)名老中醫(yī)，師從在張庚揚(yáng)教授，在總結(jié)張庚揚(yáng)教授經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出繼發(fā)于股腫的臁瘡，病因病機(jī)為瘀血阻滯脈絡(luò)，血行不暢，為實(shí)瘀；日久必傷氣血，氣帥血行，氣虛則血虛，此為虛瘀。故此病以“瘀”為主，此疾病治則需要在活血化瘀方法之外，辨別虛實(shí)。在桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、蜈蚣、全蝎、三棱、莪術(shù)活血破血基礎(chǔ)上加用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血或關(guān)黃柏、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、豬苓、澤瀉、厚樸等清熱利濕。王軍教授尤其重用地龍、蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)藥疏通脈絡(luò)。切忌應(yīng)用寒涼藥物，以免耗損氣血，加重病情。龐鶴教授[13]強(qiáng)調(diào)“血脈瘀阻”貫穿疾病始終，因此在治療中全程注重祛瘀法，主張地龍、水蛭等蟲(chóng)藥。《醫(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治?！薄独頊S駢文》中提到“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”，故對(duì)于創(chuàng)面的中藥應(yīng)用不應(yīng)一方到底，一定要跟內(nèi)服藥物一樣，辨證施藥，對(duì)于本研究中病歷，以血脈瘀滯為主，兼有濕熱及氣血虧虛，故外洗中藥在當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、牛膝、赤芍、川芎等活血化瘀方基礎(chǔ)上，選用馬齒莧、黃柏等清熱利濕或選用當(dāng)歸、白芷、生黃芪等補(bǔ)益氣血。創(chuàng)面應(yīng)用中藥濕敷之后，敷以生肌象皮膏，此藥源自張山雷《瘍科綱要》，由生血余、象皮、當(dāng)歸、生地、龜板等滋養(yǎng)之品組成。對(duì)于日久失養(yǎng)、經(jīng)久不愈的虛證創(chuàng)面具有生肌長(zhǎng)肉之功效。

眾多醫(yī)家根據(jù)患者辨證分型，應(yīng)用中醫(yī)中藥預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓及血栓后綜合征取得了良好的療效。中醫(yī)中藥能夠促進(jìn)側(cè)重枝循環(huán)的建立改善循環(huán)，并且藥物不良反應(yīng)較小，安全性高[14]。李彥麗等[15]發(fā)現(xiàn)益氣活血通脈湯加味能夠提高血管再通率，并能調(diào)節(jié)炎癥因子、改善血栓的機(jī)化、能夠明顯減輕PTS患者的臨床癥狀、體征，取得了良好的臨床效果。孫淑芬等[16]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用桃紅四物湯結(jié)合物理療法梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵能有效地預(yù)防THA術(shù)后患者的下肢深靜脈血栓的形成。周科等[17]應(yīng)用黃芪桂枝五物湯治療下肢深靜脈血栓后綜合征，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療效果比單純西醫(yī)治療更具優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯改善患者癥狀。綜上所述，中醫(yī)治療與介入手術(shù)治療是相輔相成的。本研究應(yīng)用現(xiàn)代微創(chuàng)介入技術(shù)開(kāi)通血管，從宏觀角度開(kāi)通了血液運(yùn)行通道，使靜脈血得以回流，減少了靜脈血瘀滯，結(jié)合中醫(yī)理論，辨證施治，調(diào)整人體生理機(jī)能，維持血管通暢，使PTS患者的臨床癥狀得到了明顯改善，值得臨床推廣。