解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌臨床療效及預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

費海林，陳 平，方 超

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是臨床較為常見的腫瘤之一，該病起病隱匿，早期并無典型臨床癥狀，但發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，對患者的生命安全造成巨大威脅[1-2]。目前，PLC的病因及確切機制尚未完全明確，其發(fā)病受多因素影響，如遺傳、肝硬化、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）等。手術(shù)切除是治療PLC的主要手段之一，而肝切除術(shù)主要有解剖性肝切除術(shù)（anatomic resection，AR）和非解剖性肝切除術(shù)（non-anatomic resection，NAR）[3-4]。AR即 根 據(jù)肝臟分段行肝切除，包括單肝段切除及多肝段切除；而NAR指考慮完整切除腫瘤而不考慮肝內(nèi)解剖，要求肝斷面至腫瘤邊緣的距離至少為1 cm[5]。盡管AR的應(yīng)用已獲臨床認(rèn)可，但仍存在部分患者預(yù)后不佳。基于此，本研究選擇2014年1月—2018年1月本院收治的258例PLC患者為研究對象，觀察AR治療PLC的臨床療效并應(yīng)用Logistic回歸模型分析患者預(yù)后影響，以期為臨床治療提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2018年1月本院收治的258例PLC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[6]中的PLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肝細(xì)胞癌；（2）無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）年齡不低于18周歲；（4）均為初診初治患者，術(shù)前未行經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)、放療等其他抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）存在肝癌無法切除、全身廣泛轉(zhuǎn)移等不符合肝葉切除術(shù)手術(shù)指征者；（3）重要臟器嚴(yán)重功能不全者；（4）凝血功能異常者；（5）既往有腹部手術(shù)史者。采用隨機數(shù)字表法將其分為解剖組和非解剖組各129例。其中，解剖組：男85例，女44例；年齡43～75歲，平均年齡（58.4±9.3）歲；平均最大腫瘤直徑（5.3±1.4）cm；BCLC肝癌分期：A期60例，B期69例；腫瘤累及的肝段：1段75例，2段45例，3段9例；肝功能Child-Pugh分級：A級68例，B級61例。非解剖組：男86例，女43例；年齡41～75歲，平均年齡（58.9±9.1）歲；平均最大腫瘤直徑（5.4±1.5） cm；BCLC肝癌分期：A期58例，B期71例；腫瘤累及的肝段：1段72例，2段47例，3段10例；肝功能Child-Pugh分級：A級65例，B級64例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 解剖組采用AR治療，具體如下：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒鋪巾，沿右側(cè)肋弓下做人字形切口，切開皮膚、皮下組織，游離肝周圍韌帶，暴露病灶，據(jù)病灶部位及大小確定肝葉切除范圍。解剖病灶周圍組織，定位第一肝門，沿血管走形方向阻斷血流，再解剖肝實質(zhì)，發(fā)現(xiàn)門靜脈分支癌栓后切除整個分支及癌栓。完成解剖分離及腫瘤切除后縫合切口，留置引流管，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。非解剖組采用NAR治療，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切口及暴露病灶操作方法同解剖組，采用Pringle法阻斷入肝血流，以電刀劃出預(yù)定切除線（距腫瘤邊緣至少1 cm），圍繞腫瘤切除線使用電凝、血管鉗鉗夾快速離斷預(yù)備切除的肝組織。清理手術(shù)野后縫合切斷面，留置引流管，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、護(hù)肝、預(yù)防肝衰竭等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 于兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d時，采集晨起空腹靜脈血，靜置30 min后離心分離血清留存待檢，采用羅氏cobas c701全自動生化分析儀測定肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及住院時間。

1.4 隨訪 于患者治療結(jié)束后2年，通過門診、電話隨訪、家訪等形式，對患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計患者預(yù)后不良情況。預(yù)后不良患者指腫瘤復(fù)發(fā)、死亡患者總和。

1.5 預(yù)后影響因素 收集可能導(dǎo)致解剖組患者預(yù)后不良的影響因素，包括性別、年齡、Child-Pugh分級、腫瘤大小、肝靜脈浸潤、門靜脈浸潤、膽管浸潤、有無肝硬化、有無HBV。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。手術(shù)時間等計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗；性別等計數(shù)資料均以率(%)表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析預(yù)后影響因素。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對比 術(shù)前后，兩組患者的血清AST、ALT及TBIL指標(biāo)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但術(shù)后7 d時，解剖組的血清AST、ALT及TBIL指標(biāo)低于非解剖組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對比

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)對比 解剖組的手術(shù)時間明顯長于非解剖組，而術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及住院時間均明顯小于非解剖組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)對比

2.3 兩組預(yù)后情況比較 經(jīng)統(tǒng)計，解剖組患者隨訪期間有3例患者失訪，隨訪率為97.7%，其中預(yù)后良好患者83人（65.9%），預(yù)后不良患者43人（34.1%）；非解剖組患者隨訪期間有8例患者失訪，隨訪率為93.0%，其中預(yù)后良好患者64人（53.33%），預(yù)后不良患者56人（46.67%）。解剖組2年內(nèi)預(yù)后不良率明顯低于非解剖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.019，P＜0.05）。

2.4 不同預(yù)后情況患者術(shù)前基本情況對比 經(jīng)比較，不同預(yù)后情況患者在年齡、腫瘤大小、門靜脈浸潤情況、肝硬化情況及HBV情況方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后情況患者術(shù)前基本情況對比

2.5 影響AR治療PLC患者預(yù)后的因素 將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的變量代入Logistic回歸模型中分析，結(jié)果顯示，年齡＞65歲、腫瘤大?。? cm、門靜脈浸潤、合并肝硬化、合并HBV是影響患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05，表4和表5）。

表4 自變量和因變量賦值說明

表5 影響AR治療PLC患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

手術(shù)切除是目前治療PLC的首選方案。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，AR的操作難度較大、手術(shù)時間較長，其要求切除更大范圍的肝臟組織，而擴(kuò)大肝切除易導(dǎo)致PLC患者發(fā)生圍手術(shù)期肝衰竭，術(shù)中易出現(xiàn)大出血，誘發(fā)并發(fā)癥等，加大患者死亡率，而NAR的操作簡單、手術(shù)時間短，且臨床療效尚可，更適合作為治療PLC的首選術(shù)式[8]。近年來，隨著對肝臟解剖的深入研究以及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)有越來越多的學(xué)者選擇AR來治療PLC患者[9]。Couinaud現(xiàn)代肝臟解剖學(xué)概念指出，肝臟的每一段均為一個相對獨立的解剖及功能結(jié)構(gòu)單元，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，盡管AR操作相較于NAR更為復(fù)雜，但其不同于對腫瘤實施簡單的整體切除，其能夠根據(jù)病灶情況有效實施更精細(xì)的肝葉切除方式，且能避免破壞大血管及膽管，因而其能夠在保證徹底清除癌灶的同時，減少術(shù)中出血量，降低對患者的損傷，有利于提升患者術(shù)后無瘤生存率[10-12]。本研究結(jié)果顯示，解剖組術(shù)后7 d時血清AST、ALT及TBIL各肝功能指標(biāo)恢復(fù)情況均優(yōu)于非解剖組，解剖組手術(shù)時間長于非解剖組，術(shù)中出血量、輸血量及住院時間少于非解剖組，且解剖組2年內(nèi)預(yù)后不良率明顯低于非解剖組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，盡管AR操作耗時較長，但只要解剖手法得當(dāng)，能清晰認(rèn)識患者肝內(nèi)脈管，保證離斷肝實質(zhì)時能基本通過無血管界面，其術(shù)中出血量、輸血量能大大減少，且由于解剖組患者的肝臟的解剖結(jié)構(gòu)損傷更小，因而術(shù)后肝功能恢復(fù)更快，療效更確切。呂運海等[13]研究顯示，AR治療PLC患者有助于減少術(shù)中出血，減輕圍術(shù)期肝功能損害，與本研究結(jié)論類似。

相較于NAR而言，AR的臨床治療效果較優(yōu)，但仍存在部分患者預(yù)后不佳，因此分析其預(yù)后的獨立危險因素對于及時進(jìn)行預(yù)后相關(guān)干預(yù)治療、改善患者預(yù)后情況意義重大。既往文獻(xiàn)顯示[14-15]，腫瘤大小等諸多因素均可能會嚴(yán)重影響PLC患者的預(yù)后，然而由于不同研究中所選用的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及側(cè)重點有所不同，因而導(dǎo)致結(jié)果不盡相同。一般認(rèn)為，影響PLC患者預(yù)后的因素主要包括宿主、腫瘤及治療三方面的因素。施文武等[16]認(rèn)為PLC患者的預(yù)后情況與腫瘤大小、門靜脈浸潤、切緣及HBV顯著相關(guān)；黃錦龍等[17]則認(rèn)為腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、包膜、肝硬化、微血管侵犯、手術(shù)方式是影響總體生存的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，不同預(yù)后情況患者在年齡、腫瘤大小、門靜脈浸潤情況、肝硬化情況及HBV情況方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且上述指標(biāo)均是影響AR治療PLC患者預(yù)后的重要因素。臨床顯示，PLC患者發(fā)病前存在肝硬化的比例較高，尤其是老年患者，其由于感染病毒時間長更導(dǎo)致肝硬化，這大大增加了PLC的發(fā)生率，有報道指出乙型肝炎肝硬化患者的PLC年發(fā)生率在3 %～6%[18]。HBV屬于DNA嗜肝病毒，研究顯示約有80%的HBV相關(guān)肝癌中發(fā)生了DNA 序列整合，且其在整合過程可能直接參與了肝癌的發(fā)生[19]。門靜脈是肝癌肝細(xì)胞的主要導(dǎo)出靜脈，當(dāng)其存在栓塞時，極易引發(fā)肝外轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)擴(kuò)散，亦會造成門靜脈高壓等，增大了患者死亡風(fēng)險[20]。另外，腫瘤體積較大往往預(yù)示腫瘤血管浸潤及轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高，因而會縮短術(shù)后無瘤生存期，患者預(yù)后更差[21]。

綜上所述，與NAR相比，盡管AR手術(shù)時間更長，但其治療PLC患者的臨床療效更優(yōu)，能明顯減少術(shù)后出血量，縮短患者住院時間，且年齡＞65歲、腫瘤大?。? cm、門靜脈浸潤、合并肝硬化、合并HBV是影響AR治療PLC患者預(yù)后的獨立危險因素，為提高患者預(yù)后情況，建議術(shù)前應(yīng)對此類患者仔細(xì)評估，根據(jù)患者情況合理實施手術(shù)并密切觀測患者術(shù)后指標(biāo)。