腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)（TAPP）術(shù)中應(yīng)用不同方式關(guān)閉直疝缺損的臨床對(duì)比研究

鐘 崗，張 楠

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）在臨床中的應(yīng)用已相當(dāng)普遍，相比于Lichtenstein，其復(fù)發(fā)、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)更低[1]，它采用一個(gè)更大的補(bǔ)片進(jìn)行全肌恥骨孔的修補(bǔ)，尤其是對(duì)于直疝三角的覆蓋更加全面，但對(duì)于直疝缺損如果不進(jìn)行關(guān)閉，可增加早期的血清腫和遠(yuǎn)期直疝復(fù)發(fā)的可能性[2]，因此，我國的腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南中指出，對(duì)于直疝缺損在術(shù)中應(yīng)進(jìn)行關(guān)閉，最簡(jiǎn)單的固定方法是疝釘，也可采用縫合、圈套器固定等方法[3]，為此對(duì)比三種方式關(guān)閉直疝缺損的臨床效果及安全性，本文回顧性分析自2018年6月—2019年12月就診于我南開醫(yī)院的116例單側(cè)腹股溝直疝患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)回顧性分析自2018年6月—2019年12月?lián)衿谛腥盱o脈復(fù)合麻醉下腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前單側(cè)腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)患者116例的臨床資料，其中年齡為49～84歲，男女比例為116/0，根據(jù)術(shù)中對(duì)于直疝缺損關(guān)閉方式不同分為圈套器組、縫合組及疝釘組，三組患者的年齡方差分析表明三組總體均數(shù)基線一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.24，P=0.19）；三組患者的BMI方差分析表明三組總體均數(shù)基線一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.71，P=0.49）；三組患者一般資料對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 三組患者一般資料對(duì)比

1.2 材料 所有患者采用的修補(bǔ)材料為聚丙烯補(bǔ)片（天助D15部分可吸收補(bǔ)片）；固定補(bǔ)片使用康派特醫(yī)用膠水；關(guān)閉直疝缺損的圈套器為山東博達(dá)醫(yī)療公司生產(chǎn)的可吸收線（1#）圈套器，縫合直疝缺損的縫線為強(qiáng)生公司3-0可吸收倒刺線，疝釘槍使用美敦力公司可吸收釘槍；縫合腹膜采用的是強(qiáng)生公司3-0可吸收縫線。

1.3 手術(shù)過程 所有患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，體位為仰臥位，頭低腳高15°，患側(cè)高15°，按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》規(guī)范操作行TAPP術(shù)[3]，圈套器組操作為將直疝區(qū)松弛的腹橫筋膜反向牽拉回腹腔，并于疝環(huán)口處應(yīng)用圈套器套扎，以填充腔隙，并關(guān)閉直疝缺損；縫合組操作為將直疝區(qū)松弛的腹橫筋膜反向牽拉回腹腔，應(yīng)用3-0倒刺線將腹橫筋膜及疝環(huán)連續(xù)縫合關(guān)閉直疝缺損及空腔；疝釘組操作為將直疝區(qū)松弛的腹橫筋膜反向牽拉回腹腔，并將其與恥骨梳韌帶應(yīng)用可吸收釘槍固定；三種操作方法的目的均是增強(qiáng)腹橫筋膜的張力并縮小空腔。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 數(shù)據(jù)記錄 記錄直疝缺損大?。蕲h(huán)直徑，cm），手術(shù)中關(guān)閉直疝缺損的操作時(shí)間（min），采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）記錄術(shù)后第1天疼痛評(píng)分。

1.4.2 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 如慢性疼痛、復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、血清腫等指標(biāo)。患者出院后均隨訪3月，于門診行腹股溝區(qū)檢查及腹股溝區(qū)B超檢查，對(duì)于門診不方便隨診的患者，采用電話隨訪的方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用Mean±SD表示，符合正態(tài)分布者，多組計(jì)量資料采用單因素方差分析，并應(yīng)用LSD法做組間兩兩比較，不符合正態(tài)分布者，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者直疝缺損大小的比較 三組患者的直疝缺損大小方差分析表明三組總體均數(shù)水平存在差異（F=58.91，P＜0.001），需進(jìn)行組間的兩兩比較，在三組患者中，圈套器組的直疝缺損大小與縫合組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.08），疝釘組的直疝缺損大小與圈套器組、縫合組比較均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），見表2。

2.2 三組患者手術(shù)中關(guān)閉直疝缺損的操作時(shí)間比較 三組患者的術(shù)中關(guān)閉直疝缺損的操作時(shí)間的方差分析表明三組總體均數(shù)水平存在差異（F=187.22，P＜0.001），需進(jìn)行組間的兩兩比較，在三組患者中，圈套器組的術(shù)中操作時(shí)間與疝釘組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.84），縫合組的術(shù)中操作時(shí)間與圈套器組、疝釘組比較均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），見表2。

2.3 三組患者術(shù)后第一天疼痛評(píng)分比較 三組患者的術(shù)后第一天疼痛評(píng)分的方差分析表明三組總體均數(shù)基線一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=1.49，P=0.23），無需進(jìn)行組間比較，見表2。

表2 直疝缺損大小、操作時(shí)間及VAS評(píng)分的對(duì)比

2.4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 三組患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.78，P=0.89），其中血清腫總體發(fā)生率為7.8%（9/116）。圈套器組術(shù)后血清腫發(fā)生率為9.8%（6/61），縫合組術(shù)后血清腫發(fā)生率為5.6%（2/36），疝釘組術(shù)后血清腫發(fā)生率為5.2%（1/19），9例血清腫病例的分型均為I型，經(jīng)芒硝外敷及口服防己黃芪湯后于1月內(nèi)消失。三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.64，P=0.91），術(shù)后僅有一例出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的總體發(fā)生率為0.86%（1/116），發(fā)生于圈套器組，經(jīng)二次腹腔鏡探查為直疝復(fù)發(fā)，考慮為術(shù)后復(fù)蘇期間的劇烈嗆咳造成腹壓迅速增大導(dǎo)致的圈套器滑脫，并伴有補(bǔ)片移位，致使早期復(fù)發(fā)。三組患者無術(shù)后慢性疼痛及補(bǔ)片感染病例。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有恢復(fù)快、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低及傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，但對(duì)于較大的直疝缺損，術(shù)后復(fù)發(fā)及血清腫的形成仍然是不可忽略的問題，Usmani等[2]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，關(guān)閉直疝缺損能夠有效地降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我國的腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南中提出了三種關(guān)閉直疝缺損的方法，即圈套器、縫合及疝釘固定，本研究旨在探討比三種不同方式關(guān)閉直疝缺損的方法的臨床有效性及安全性。

3.1 三種關(guān)閉直疝缺損的比較 本研究中，三組患者的直疝缺損大小存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相比較而言，疝釘主要應(yīng)用于較大的直疝缺損，同時(shí)，三組術(shù)后第一天的疼痛評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，直疝缺損的大小與應(yīng)用何種方式關(guān)閉直疝缺損的相關(guān)研究相對(duì)較少。K?ckerling等[6]的一項(xiàng)研究表明，任何的術(shù)中操作都有可能帶來術(shù)后的不適感，因此，其提出對(duì)于＞4 cm的直疝缺損，可應(yīng)用縫合或圈套器技術(shù)關(guān)閉直疝缺損，而國內(nèi)Zhu等[7]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，對(duì)于所有大小的直疝缺損均進(jìn)行倒刺線縫合關(guān)閉，可明顯降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率，與不關(guān)閉直疝缺損相比，并不帶來術(shù)后疼痛等不適情況。我國的腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南中主張對(duì)于直疝缺損＞3 cm，需要應(yīng)用疝槍或縫合進(jìn)行補(bǔ)片的機(jī)械固定，以降低復(fù)發(fā)率，因此，綜合經(jīng)濟(jì)與效益的因素，對(duì)于直疝缺損＞3 cm的患者，可使用疝槍進(jìn)行直疝缺損的固定，同時(shí)機(jī)械固定補(bǔ)片。三組患者的手術(shù)操作時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，縫合組所需要的操作時(shí)間相較其他兩組的操作時(shí)間更長(zhǎng)，本研究中，縫合采用的方法為應(yīng)用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉直疝缺損及薄弱的腹橫筋膜，關(guān)閉直疝缺損的同時(shí)縮小空腔，由于操作空間小，周圍存在重要的臟器及血管，其操作的難度相較其他兩組大，往往需要經(jīng)驗(yàn)更加豐富的疝外科醫(yī)師來完成[8]。

3.2 關(guān)閉缺損對(duì)術(shù)后血清腫的影響 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究中未見慢性疼痛及補(bǔ)片感染病例，術(shù)后三組均有術(shù)后血清腫形成病例，三組比較血清腫發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相較而言，圈套器組的發(fā)生率更高，但Berney[9]的一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用圈套器關(guān)閉直疝缺損術(shù)后血清腫發(fā)生率為1.3%，對(duì)于其在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，由于疝釘?shù)膽?yīng)用存在慢性疼痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)，其臨床效果優(yōu)于疝釘?shù)姆绞?，而Li等[10]的一項(xiàng)回顧性研究表明，應(yīng)用疝釘固定的方法術(shù)后血清腫的發(fā)生率為4.17%，應(yīng)用縫合方法關(guān)閉直疝缺損術(shù)后血清腫發(fā)生率為2.8%，但應(yīng)用疝釘?shù)慕?jīng)濟(jì)成本較其他兩種方式更高，因此，對(duì)于需要機(jī)械固定的直疝修補(bǔ)，建議應(yīng)用疝釘關(guān)閉缺損；應(yīng)用圈套器或縫合的方法關(guān)閉缺損時(shí)，需盡可能將直疝疝囊底翻轉(zhuǎn)以最大程度的減小空腔，降低血清腫的發(fā)生率。

3.3 關(guān)閉缺損對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 本研究中，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝，發(fā)生于圈套器組。相關(guān)研究表明[11]，對(duì)于直疝的處理，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)往往大于斜疝，且對(duì)于較大的直疝缺損的關(guān)閉，能夠有效的降低術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生，但復(fù)發(fā)疝的發(fā)生，仍需要綜合其他因素，如補(bǔ)片的大小、手術(shù)方式、吸煙及結(jié)締組織的成分與降解方式等等。Li等[12]的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于大直疝或者復(fù)發(fā)直疝，應(yīng)用圈套器關(guān)閉直疝缺損的臨床效果是不確切的，建議使用縫合的方法，因此，筆者認(rèn)為，關(guān)閉直疝缺損能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)疝的發(fā)生率，對(duì)于較大的直疝缺損，應(yīng)避免使用圈套器，可采用倒刺線縫合或疝釘固定的方式，對(duì)于直疝術(shù)后的復(fù)發(fā)，由于其特殊的解剖學(xué)因素及物理學(xué)受力因素，麻醉狀態(tài)與術(shù)后復(fù)蘇的護(hù)理也是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一[13]，探討本研究中復(fù)發(fā)病例的原因，其于復(fù)蘇過程中出現(xiàn)劇烈嗆咳，導(dǎo)致腹壓急劇升高，原本圈套牢固的圈套器發(fā)生滑脫，同時(shí)出現(xiàn)了補(bǔ)片的移位，導(dǎo)致早期的復(fù)發(fā)，這于二次手術(shù)中被證實(shí)。

綜上所述，在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中三種關(guān)閉直疝缺損的方式均具有臨床有效性及安全性，但是，對(duì)于選擇關(guān)閉直疝缺損的方式應(yīng)根據(jù)患者情況及術(shù)者情況進(jìn)行個(gè)體化治療方案。對(duì)于較大的直疝缺損（＞3 cm），關(guān)閉直疝缺損時(shí)建議使用縫合或疝釘?shù)姆椒?；?duì)于直疝缺損＜3 cm，經(jīng)驗(yàn)豐富且縫合技術(shù)過關(guān)的疝外科醫(yī)生，應(yīng)選用縫合的方法，如縫合經(jīng)驗(yàn)不足，為避免損傷帶來的不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)，圈套器套扎的方法可作為優(yōu)選方案。