同型半胱氨酸、D-二聚體與急性胰腺炎嚴重程度的相關性研究

曾昭偉，薛海玲，陳淑蓮，常艷敏

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種十分常見的急腹癥，起病急，病程發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高[1]。AP是由于各種原因引起異常的胰臟內的胰酶激活導致胰腺組織自身消化，進而引起胰腺局部的水腫、出血甚至壞死等一系列病理生理變化[2]。根據臨床常用的APACHEⅡ及RANSON評分系統(tǒng)將AP分為輕度AP(mild acute pancreatitis, MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)及重度AP（severe acute pancreatitis,SAP）[3]。約20%的AP患者為SAP，病情發(fā)展迅速，易發(fā)生全身炎性反應綜合征、多器官功能衰竭，預后較差，病死率高達10%～30%[4]。

目前臨床上常用的AP診斷指標主要有血尿淀粉酶、血糖、血鈣以及脂肪酶等。但是這些指標對患者的病情發(fā)展情況、疾病嚴重程度及對預后情況的判斷有一定局限性。同型半胱氨酸（homocysteine , Hcy）會對血管內皮細胞造成損傷，影響脂代謝和凝血機制，對胰腺造成更大的損傷，繼而加重胰腺炎的嚴重程度。D-二聚體（D-dmier）是纖溶亢進的生物標志物，在胰腺炎的發(fā)病過程有一定功能影響。Hcy及D-dmier是AP的潛在標志物。本研究通過研究AP患者的嚴重程度與Hcy、D-dmier的相關性，探討Hcy和D-dmier在AP檢測中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年7月天津市南開醫(yī)院住院和門診收治的AP患者87例。依據《中國急性胰腺炎診治指南》診斷AP，具體為下列3項中至少滿足2項：（1）腹痛（通常表現為十分急促劇烈的上腹部疼痛并且持久而向背部發(fā)散）；（2）血清或尿淀粉酶高于正常參考值3倍（血清和尿淀粉酶正常參考值分別為0～110 U/L和0～900 U/L）；（3）超聲或CT檢查陽性?；颊呔懦龕盒阅[瘤，心肝腎功能不全，嚴重凝血功能障礙。87例AP患者中MAP48例，男30例，女18例；年 齡29～78歲，平 均（48±12.16） 歲；SAP39例，其中男18例，女21例；年齡32～75歲，平均（50±16.65）歲。選取健康人50例為正常對照組（CON），男29例，女21例，年齡28～69歲，平均（41±12.61）歲，經體檢排除心、肝、腎等重要臟器疾病。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 研究對象均禁食8h，于次日清晨抽取肘靜脈血3 mL，保存于4℃環(huán)境中，以3000 r/min離心10 min，分離血清。

1.2.2 測定方法 血清Hcy采用化學發(fā)光一步法免疫檢測，檢測樣本中Hcy的濃度與光學系統(tǒng)檢測的相對發(fā)光單位（RLUs）值呈反比，Hcy參考值范圍是：＜10 μmol/L。D-dmier采用乳膠免疫比濁法檢測，通過D-dmier和呈乳膠增強顆粒狀態(tài)的抗人D-dmier單克隆抗體進行抗原抗體反應，測定濁度引起的光散射和透射變化，測出D-dmier的濃度，D-dmier參考值范圍是：＜0.5 μg/mL。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，各項指標濃度均用±s表示，t檢驗用于組間比較分析。檢測結果的診斷效率指標（陽性率，敏感度，特異度）均采用百分率（%）表示，受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析Hcy、D-dmier對AP病情嚴重程度的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者血清Hcy、D-dmier水平比較 AP組患者血清Hcy、D-dmier水平明顯高于50例正常對照組（CON），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。SAP組的血清Hcy、D-dmier水平顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2、圖1、圖2。

2.2 各組Hcy與D-dmier的陽性率比較 AP組患者血清Hcy、D-dimer陽性率高于CON組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。SAP組與MAP組患者的血清Hcy、D-dmier陽性率差異無統(tǒng)計學意義。見表3、表4。

2.3 Hcy、D-dmier對AP病情嚴重程度的預測價值 87例AP患者進行ROC曲線分析發(fā)現，Hcy、D-dmier診斷AP的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.956、0.722。Hcy診斷AP的敏感度為92.0%，特異度為92.0%，分別高于D-dmier的78.2%及68.2%，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.56，P＜0.01）。見表5，圖3、圖4。所以Hcy檢測比D-dmier檢測對AP的早期預測及嚴重程度評估更優(yōu)。

表1 AP組和正常對照組血清Hcy、D-dmier水平比較

表2 MAP組和SAP組血清Hcy、D-dmier水平比較

圖1 各組HCY表達水平對比

圖2 各組D-Dimer表達水平對比

表3 AP組和正常對照組血清Hcy和D-dmier陽性率比較

表4 MAP組和SAP組血清Hcy、D-dmier陽性率比較

表5 Hcy、D-dmier檢測預測AP病情嚴重程度比較

圖3 Hcy檢測AP的ROC曲線

圖4 D-dmier檢測AP的ROC曲線

3 討論

AP作為消化系統(tǒng)中比較常見的一種急性炎癥，起病迅速急驟，進展迅猛，發(fā)病率日益增高，早期診斷，早期介入干預治療從而使之轉歸是降低AP病死率的重要措施。AP的發(fā)生是因為胰腺內產生然后活化的胰酶釋放而引起胰腺及其周圍組織的炎癥反應。AP發(fā)生過程中，炎癥因子誘導出各種局部甚至全身性的炎癥反應[5]，胰腺組織的出血伴隨著炎癥反應的發(fā)生過程，有研究表明胰腺組織缺血會加重胰腺損傷，其中胰腺微血管灌注失代償是導致臨床和實驗性AP的發(fā)生因素[6]。

Hcy是人體內蛋氨酸經脫甲基轉化為半胱氨酸的重要中間產物，正常人血清中Hcy大多以結合形式存在，還有很小一部分以游離的形式存在[7]。當胰腺受損時，Hcy的代謝途徑出現異常，比如會使機體缺乏一些輔酶因子，進而引起Hcy水平的變化[8]。而AP中Hcy水平的升高能夠導致胰腺血管內皮功能障礙，以及微血管循環(huán)系統(tǒng)受損，從而反過來引其AP嚴重程度加重[9]。Hcy在氧化過程中產生的氧自由基和過氧化物能引起血管內皮細胞損傷脫落，減少血管內皮細胞的生成以及一氧化氮的合成。Hcy還能激活白細胞，促使炎癥因子增多，激活免疫機制，進一步引起胰腺微循環(huán)紊亂，使機體表現為強烈的炎癥和免疫反應[10]。本研究結果表明，Hcy水平在AP患者中要高于普通健康人的水平，根據病情嚴重程度不同，Hcy水平也有所變化，SAP患者水平高于MAP患者水平。這說明Hcy和AP的發(fā)生發(fā)展存在著密切關聯(lián)，有相關研究將血清Hcy和乳酸脫氫酶聯(lián)合起來檢測來判斷AP的嚴重程度和評估預后情況[11]，結果顯示Hcy水平與AP的發(fā)生、發(fā)展密切相關，其機制可能與血管內皮損傷有關[12]。

在機體表現為高凝狀態(tài)時，D-dmier可以作為微血栓出現和繼發(fā)性纖溶亢進而表現出炎癥反應的標志物，促進D-dmier的釋放以及免疫細胞的生成[13]。急性胰腺炎發(fā)生時，可以在患者主要的臟器（例如肝臟、腎臟、肺等）中發(fā)現大量的白細胞，并且還會聚集、釋放、激活大量的炎性介質，從而引起自身在參與血管內凝血以及纖維蛋白溶解過程的細胞和組織的損傷，進而加重胰腺微循環(huán)障礙[14]。在AP患者的早期發(fā)病過程中，高凝狀態(tài)下的血液容易形成微血栓，導致微循環(huán)障礙，這會進一步牽累到組織細胞，導致細胞缺氧，代謝出現障礙。使得胰腺組織病變，如果沒有得到及時的治療糾正將會牽連到多個臟器引發(fā)功能障礙[15]。所以D-dmier與AP的發(fā)生發(fā)展具有密切關聯(lián)。本研究中的AP患者D-dmier水平要高于正常對照組也印證了此觀點，隨著病情嚴重程度變化，患者體內的凝血與纖溶平衡也愈加失衡，SAP患者的D-dmier水平要高于MAP患者水平。有研究[16]發(fā)現AP患者血漿D-dmier水平隨病情的嚴重程度而變化，是評價患者預后的潛在指標。根據臨床上檢測的D-dmier水平可以初步判斷AP的嚴重程度，適當進行早期的抗凝或者溶栓的治療，對于延緩AP病情的發(fā)展，然后進行早期干預，從而阻止病情惡化，最終改善預后狀況具有重要的臨床意義[17]。

綜上所述，Hcy和D-dmier均參與疾病的發(fā)生發(fā)展過程，對病情的發(fā)生發(fā)展具有一定作用。對AP患者進行血清D-dmier和Hcy的檢測，對疾病的發(fā)生發(fā)展可有良好的提示作用。我們對兩者分別檢測，發(fā)現Hcy、D-dmier的ROC曲線AUC分別為0.956、0.722，Hcy敏感度為92.0%，特異度為92.0%，而D-dmier敏感度為78.2%，特異度為68.2%。兩者AUC進一步做Z檢驗，Z=4.56，P＜0.01，顯示兩個指標檢測AUC差別有統(tǒng)計學意義，本研究分析結果提示Hcy檢測比D-dmier檢測對AP的早期預測及嚴重程度評估更優(yōu)，是值得深入研究的潛在標志物之一。