麻醉學(xué)科的未來：應(yīng)該是麻醉與急危重癥搶救科

于布為 薛慶生

2018年首個(gè)“8·19中國醫(yī)師節(jié)”前夕，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等7個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào)，簡稱21號(hào)文件)和《政策解讀》；2019年12月9日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布《麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)》。之后，多項(xiàng)國家級(jí)的政策與指導(dǎo)意見將我國麻醉學(xué)科的發(fā)展建設(shè)推上全面加速的跑道。全國各地醫(yī)院的麻醉科都在對(duì)標(biāo)國家要求，努力彌補(bǔ)軟硬件不足，以期符合國家衛(wèi)生健康發(fā)展的需求，不斷適應(yīng)正在經(jīng)歷的深刻蛻變和學(xué)科轉(zhuǎn)型。從全面發(fā)展舒適化醫(yī)療到建立完整的新型麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)學(xué)科架構(gòu)體系，將會(huì)出現(xiàn)更多的新實(shí)踐、新思維、新挑戰(zhàn)。

“不忘初心”，在建設(shè)新型麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的同時(shí)，麻醉科醫(yī)護(hù)人員一定不能摒棄急危重癥搶救的看家本領(lǐng)。自麻醉科誕生初始，麻醉科醫(yī)護(hù)人員就肩負(fù)著搶救手術(shù)和急危重癥患者的重任。中國麻醉學(xué)科的前輩們?cè)趯W(xué)科創(chuàng)建初期就開展了氣管插管機(jī)械通氣、血?dú)夥治?、心胸按壓、腦復(fù)蘇、人工冬眠、生命評(píng)估等急危重癥搶救的基本技術(shù)，建立了ICU，即現(xiàn)今重癥醫(yī)學(xué)的母體學(xué)科。即使到現(xiàn)在，在許多國家，特別是歐洲主要發(fā)達(dá)國家(德國和法國)，麻醉科的全稱依然是“麻醉、重癥治療和疼痛醫(yī)學(xué)科”。在我國，從1989年衛(wèi)生部頒布的第12號(hào)文件，到2019年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)》文件，都將急危重癥搶救納入麻醉科的工作范疇?；貧w本真，我國麻醉學(xué)科的未來更應(yīng)該是麻醉與急危重癥搶救科。

本期報(bào)道的多篇專家筆談和臨床病例正反映了當(dāng)下麻醉學(xué)科面臨的挑戰(zhàn)和未來的發(fā)展。

“民以食為天”，麻醉學(xué)科根深蒂固的禁飲、禁食理論因兄弟學(xué)科的發(fā)展而發(fā)生著深刻的改變。從傳統(tǒng)的術(shù)前嚴(yán)格禁飲、禁食方案，到術(shù)后加速康復(fù)理論和實(shí)踐所推薦的術(shù)前飲食措施，麻醉科醫(yī)護(hù)人員時(shí)常會(huì)糾結(jié)術(shù)前飲食的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。麻醉科醫(yī)師或許能夠從復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院繆長虹教授撰寫的《圍術(shù)期限制飲食與腫瘤預(yù)后》一文中理解“堅(jiān)守之道”。當(dāng)術(shù)前飲食策略和手術(shù)患者的腫瘤發(fā)展與結(jié)局相互關(guān)聯(lián)時(shí)，麻醉科醫(yī)護(hù)人員的糾結(jié)會(huì)更加有意義。繆長虹教授團(tuán)隊(duì)依據(jù)基礎(chǔ)理論、研究和實(shí)踐成果，提出了限制飲食和模擬限制飲食是一種有前途的抑制腫瘤發(fā)生與發(fā)展的干預(yù)措施，從這個(gè)意義上講，限制飲食也許會(huì)成為抑制腫瘤的惡性進(jìn)展、降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的新思路。雖然這些觀點(diǎn)還需要嚴(yán)密設(shè)計(jì)的研究和可靠的證據(jù)來支持，但對(duì)于腫瘤學(xué)這座“科研富礦”，麻醉學(xué)科還需勇敢挖掘與開采。期待通過對(duì)圍術(shù)期飲食的調(diào)整和優(yōu)化,麻醉科主導(dǎo)的飲食策略可為干預(yù)腫瘤發(fā)生、發(fā)展提供全新的理念。

在麻醉和腫瘤的話題中，最受關(guān)注、最具爭議的當(dāng)屬麻醉科醫(yī)師每天都在使用的經(jīng)典藥物——阿片類藥物。阿片類藥物是促進(jìn)還是抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)？臨床如何面對(duì)“無阿片麻醉”新策略的挑戰(zhàn)？疼痛和阿片類藥物相關(guān)的基因在哪里？可以客觀監(jiān)測(cè)疼痛嗎？上海長征醫(yī)院袁紅斌教授等在《阿片類藥物的圍術(shù)期應(yīng)用：當(dāng)前的關(guān)注和爭議》一文里做了詳細(xì)的解答。精確用藥是發(fā)揮阿片類藥物疼痛治療，揚(yáng)長避短的良方?！盁o阿片麻醉”的概念不能泛化；痛覺敏化、疼痛基因等還需要更多的基礎(chǔ)研究來證實(shí)；通過對(duì)意識(shí)水平的干預(yù)，結(jié)合對(duì)腦電信號(hào)的專業(yè)分析也許會(huì)給作為主觀感受的痛覺監(jiān)測(cè)帶來創(chuàng)新的思路和方法。這些內(nèi)容還需要在實(shí)踐中不斷的探索。

在麻醉學(xué)科向新型麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)學(xué)科轉(zhuǎn)變的過程中，隨著兄弟學(xué)科的飛速發(fā)展和舒適化醫(yī)學(xué)的全面開展，麻醉學(xué)科不僅發(fā)揮了更大的作用，也承擔(dān)了更多的風(fēng)險(xiǎn)，這需要麻醉科醫(yī)師更精確、更靠前的評(píng)估，以及更規(guī)范、更科學(xué)的管理。

精準(zhǔn)、客觀、科學(xué)的術(shù)前評(píng)估是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，也是多學(xué)科交流的共同語言。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院石學(xué)銀教授等撰寫的《圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估工具的評(píng)價(jià)與臨床實(shí)踐》一文，提出了分層評(píng)估的發(fā)展方向，尤其在人工智能領(lǐng)域。這些都是麻醉科正在積極開展，并能夠有效提升醫(yī)療品質(zhì)、提高臨床效率、發(fā)揮麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)學(xué)科價(jià)值的重點(diǎn)領(lǐng)域，這方面的內(nèi)容和成果值得關(guān)注和推廣。

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院吳鏡湘教授和徐美英教授撰寫的《胸外科快通道麻醉》一文詳細(xì)地介紹了胸外科快通道麻醉的傳統(tǒng)和創(chuàng)新技術(shù)。尤其是結(jié)合了其所在醫(yī)院豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)非氣管插管保留自主呼吸的全身麻醉技術(shù)(也稱為tubeless麻醉技術(shù))給予了全面細(xì)致的講解。在胸外科手術(shù)快通道麻醉大行其道的當(dāng)下，患者的安全和優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)歸才是麻醉科醫(yī)師的首要目標(biāo)。

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院顧衛(wèi)東教授等撰寫的《經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)的麻醉管理》一文，從圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的角度詳細(xì)介紹了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)這種新型手術(shù)的圍術(shù)期管理特點(diǎn)和要義。術(shù)中安全和舒適是麻醉科醫(yī)師臨床工作的核心，也是此類新型手術(shù)順利開展的保障。

高?；颊叩穆樽砼c圍術(shù)期管理是麻醉學(xué)科高水平的體現(xiàn)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院羅艷教授等在《急性心肌梗死患者圍術(shù)期的麻醉管理》一文中通過對(duì)臨床病例的個(gè)體化規(guī)范管理和新近指南的詳細(xì)介紹，展現(xiàn)了麻醉科在危重癥患者的救治過程中呈現(xiàn)的專業(yè)特色與價(jià)值。建立科學(xué)的思維體系，通過麻醉治療的手段，快速實(shí)現(xiàn)“理想麻醉狀態(tài)”，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，控制應(yīng)激水平，改善組織氧供和灌注，保障臟器功能，從而化險(xiǎn)為夷，轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于危重癥患者的救治，擅長“麻醉治療”硬核技術(shù)的麻醉科醫(yī)護(hù)人員無疑是“特種兵”，這不僅體現(xiàn)在術(shù)中，更需要延伸到術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)中，從而提高救治成功率，降低死亡率。

“篤信好學(xué)，守死善道”，肩負(fù)學(xué)科建設(shè)的重任，擔(dān)當(dāng)急危重癥救治職責(zé)的麻醉科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)從傳統(tǒng)中汲取營養(yǎng)，從實(shí)踐中發(fā)展新知。

洗盡鉛華，不忘初心！麻醉學(xué)科的未來應(yīng)該是麻醉與急危重癥搶救科。