川崎病21 例的臨床分析與治療

王素華

（山西省翼城縣人民醫(yī)院，山西 翼城）

0 引言

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性血管炎癥為主要病理改變的急性發(fā)熱性皮疹性病變。自從1967 年日本川崎富報道以來，人們對其認識不斷深入。川崎病有明顯的區(qū)域特點、季節(jié)特點，且該病有自限性，嬰幼兒發(fā)病率高[1]。其發(fā)病率有逐年增高趨勢，已成為常見病。

川崎病發(fā)病病因不明，發(fā)病機制尚不清楚，目前推測感染原的特殊成分：如超抗原（熱休克蛋白65，HSP65 等）可不經(jīng)過單核/巨噬細胞系統(tǒng)，直接于T 細胞抗原病體（TCR）VB 片段結(jié)合激活CD30T 細胞和CD40 配體表達，在T 細胞的誘導(dǎo)下B 細胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和細胞因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的凋亡。而內(nèi)皮細胞凋亡可能是川崎病血管炎致動脈狹窄、閉塞，冠狀動脈瘤形成的主要病理基礎(chǔ)。

由于不典型癥狀及缺乏特異檢查診斷方法，導(dǎo)致部分病例冠脈不可逆損害發(fā)生。因此，爭取早期診斷及治療，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]?，F(xiàn)將本院2012 年2 月至2018 年12 月收治的川崎病患兒21 例的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例患兒中男14 例，女7 例，男∶女＝2.0 ∶1。發(fā)病年齡6 個月至5 歲，診斷時間5-10d，所有患兒均符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有5d 以上的發(fā)熱史，同時滿足以下5 項中的4 項，將其他疾病排除后即可確診為川崎病。（1）四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足出現(xiàn)硬性水腫；在恢復(fù)期出現(xiàn)指跖端膜狀脫皮現(xiàn)象；（2）多行性皮疹；（3）眼結(jié)合膜充血，非化膿性；（4）唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌；（5）頸部淋巴結(jié)腫大。有特殊的患兒以上表現(xiàn)中不足4 項，但進行超聲心動圖檢查顯示有冠脈損害，也應(yīng)予以確診。對所有住院患兒通過回顧性的方法進行分析。

1.2 臨床表現(xiàn)

21 例患兒均有發(fā)熱5d 以上，經(jīng)抗生素治療無效，占100%，皮疹18 例，占85.7%；手足硬性水腫17 例，占81.0%；手足末梢和肛周脫皮15 例，占71.4%；結(jié)膜干性充血20 例，占95.2%；楊梅舌17 例，占81.0%；口唇干裂出血16 例，占76.2%；淋巴結(jié)腫大19 例，占90.5%；冠脈擴張1 例，占4.8%；卡介苗接種疤痕處紅腫3 例，占14.3%。

1.3 實驗室檢查

周圍血白細胞增高，以中性粒細胞為主，輕度貧血、血小板正?；蛟龆?。血沉及C 反應(yīng)蛋白、血漿纖維蛋白原增高，血清轉(zhuǎn)氨酶增高。不完全川崎?。海?）發(fā)熱≥5d；（2）符合2-3項川崎病指標(biāo)做血常規(guī)及血沉。CRP ＜30，ESR ＜40，觀察。CRP ＞30，ESR ＞40，評估生化及血常規(guī)，6 項中有3 項：

血常規(guī)中3 項：①白細胞＞15×109/L；②Hb 符合同年齡貧血；③PLT7d 以后＞4.5×1012/L。

血生化中2 項：④白蛋白＜30；⑤轉(zhuǎn)氨酶ALT 升高。

尿中1 項：⑥尿常規(guī)WBC ＞10 個/HP。

心臟超聲檢查：小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張：冠狀動脈內(nèi)徑≤4mm, 或年長兒（≥5 歲）冠脈內(nèi)徑出現(xiàn)擴張與正常的做比較縮小1.5 倍。中型冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑＞4mm 且≤8mm，或年長兒（≥5 歲）冠脈內(nèi)徑出現(xiàn)擴張與正常的做比較縮小1.5-4 倍。大型冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑＞8mm，或年長兒（≥5 歲）冠脈內(nèi)徑擴張大于正常4 倍。冠狀動脈病變分級：1 級：任何時期冠狀動脈均無擴張。2 級：急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30d 內(nèi)恢復(fù)正常。3 級：出現(xiàn)冠狀動脈單個小至中型冠狀動脈瘤。4 級：出現(xiàn)巨大冠狀動脈瘤，但無狹窄。5 級：冠脈造影顯示有狹窄或閉塞。

1.4 治療

川崎病治療用藥和原則：川崎病通用治療藥物為靜脈用丙種球蛋白（ivig）和阿司匹林[3]。ivig 能中和超抗原，抑制T細胞活化，減少內(nèi)皮細胞出現(xiàn)凋亡，充分發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功效；ivig 能對血小板的粘附聚集起到很好的阻止作用，防止血栓形成，從而預(yù)防冠脈病變發(fā)生；ivig 還能迅速提高血液igg 濃度，改善機體免疫狀況，使臨床癥狀迅速緩解，迅速退熱。

川崎病在早期進行有效的診斷并及時進行治療能夠降低冠狀動脈的病變發(fā)生率，預(yù)后好[4,5]。有數(shù)據(jù)顯示，沒有進行治療的患兒有大約15%-25%的出現(xiàn)冠脈損害。若不及時對不典型的川崎病進行治療將會增加冠狀動脈瘤的風(fēng)險。

1.4.1 靜脈滴注丙種球蛋白：單次大劑量2g/kg, 靜滴時間8-12h。5-7d 用丙球最好。5d 內(nèi)用丙球可能出現(xiàn)無反應(yīng)。隨診觀察2-3 年。

1.4.2 阿司匹林口服30-50mg/kg/d,熱退3d CRP 正常后阿司匹林改為小劑量3-5mg/kg/d，抗血小板聚集。阿司匹林副作用：（1）哮喘。（2）肝損害。（3）消化道出血。（4）瑞氏綜合征。（5）過敏反應(yīng)（皮疹）。與美林不可同用，盡量服用百服寧。合用可引起出血。阿司匹林服用3 個月。病程1 個月時易發(fā)生冠脈損害。3 個月無冠脈損害可停用阿司匹林。如3 個月仍有冠脈擴張，服至冠狀動脈正常。

1.4.3 點完丙種球蛋白后36-48h 評價治療效果：①體溫下降不到38.5℃或下降到38.5℃又上升。②CRP 下降不足一半，稱丙球無反應(yīng)，占15%，再用2g/kg 的丙球還無反應(yīng)，占3%-4%。2 輪丙球之后無效（先2g/kg/d, 后1g/kg/d,1g/kg/d），加用激素甲潑尼龍治療10-30mg/kg/d, 用3 次，還無反應(yīng)，用利妥昔單抗（腫瘤壞死因子）5mg/kg/次，首先要排除結(jié)核。24h 內(nèi)顯效，如24h 內(nèi)無效可再用1 劑。

2 結(jié)果

21 例中20 例應(yīng)用丙種球蛋白加阿司匹林治療后癥狀控制，有1 例再次給予丙種球蛋白1g/kg 后，體溫于24h 內(nèi)降至正常。肝功能異常給予護肝藥物。1 例阿司匹林過敏換用潘生丁治療。1 例冠狀動脈輕、中度擴張經(jīng)心臟彩色多普勒復(fù)查，在6-7 個月完全恢復(fù)正常。

21 例川崎病中，5-7d 給予丙種球蛋白8 例，全部治愈。7-10d 丙種球蛋白12 例，其中11 例治愈，有1 例冠脈有輕度擴張，在病程21d 內(nèi)恢復(fù)正常。10d 以后丙種球蛋白1 例，出現(xiàn)冠狀動脈單個小型冠狀動脈瘤。

3 討論

3.1 川崎病沒有明確的發(fā)病原因，且機制不清楚，目前推測免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的凋亡[6]。而內(nèi)皮細胞凋亡會導(dǎo)致川崎病血管炎，從而引發(fā)動脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致形成冠狀動脈瘤。

3.2 ivig 具有明顯免疫調(diào)節(jié)作用，防止血栓形成，預(yù)防冠脈病變發(fā)生；還能迅速提高血液igg 濃度，改善機體免疫，迅速退熱，緩解川崎病臨床癥狀。

3.3 多數(shù)學(xué)者認為川崎病發(fā)病10d 內(nèi)給予ivig 治療，能夠有效地緩解患兒的急性期癥狀，同時對于患兒的心肌功能有一定的改善作用，而且使冠狀動脈異常發(fā)生率明顯降低。通過臨床實踐，川崎病發(fā)病5-7d 內(nèi)治療效果更好。

3.4 不典型的川崎病應(yīng)在臨床中引起重視，在早期進行診斷，并盡早進行治療，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7,8]。