侯振民運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療卒中后認(rèn)知障礙經(jīng)驗(yàn)

劉 明，劉愛軍，吳定燕

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

侯振民（1937-），主任醫(yī)師，教授，山西省中醫(yī)藥研究院名老專家，山西省優(yōu)秀專家，全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修班指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床科研及教學(xué)工作60 余年，長(zhǎng)期致力于老年病的研究與診療。

認(rèn)知障礙是卒中的常見并發(fā)癥之一，卒中發(fā)生后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)且達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體表現(xiàn)在記憶力、計(jì)算力、視空間力、執(zhí)行力、定向力等智能方面不同程度減退的一系列綜合征稱之為卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）［1］。我國(guó)卒中發(fā)病率逐年上升，PSCI 的發(fā)病率也隨之上升。目前西醫(yī)治療卒中后認(rèn)知障礙以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)智能為主，常用藥物包括膽堿酯酶抑制劑、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑及尼麥角林、胞磷膽堿、丁苯酞等［1］。卒中后認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期以來(lái)并未得到足夠重視，且西藥效果一般，不良反應(yīng)較多。中醫(yī)在PSCI 的治療中有獨(dú)特之處，侯振民主任醫(yī)師基于人身生理特征，結(jié)合疾病變化發(fā)展規(guī)律，提出補(bǔ)腎活血法治療本病，效果顯著。現(xiàn)將侯振民主任醫(yī)師治療卒中后認(rèn)知障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 強(qiáng)調(diào)腎虛、血瘀基本病機(jī)

侯振民主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的學(xué)術(shù)研究及臨床實(shí)踐中得出，卒中后認(rèn)知障礙的病位主要在腦，與腎密切相關(guān)，“腎虛”“血瘀”是發(fā)病的基本病機(jī)，“補(bǔ)腎活血法”是治療的基本大法。腎虛為本，兼夾血瘀，虛實(shí)夾雜，病情纏綿難愈。

1.1 臨證詳辨病位

古代醫(yī)籍中對(duì)“卒中后認(rèn)知障礙”未有明確病名記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬“癡呆”“健忘”范疇?！鹅`樞·海論》曰“腦為髓?！薄八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無(wú)所視，懈怠安臥”，李時(shí)珍《本草綱目》指出：“腦為元神之府”，清代汪昂之《本草備要》亦有“人之記性，皆在腦中”［2］，腎與腦密切相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》中有“腎主骨生髓，通于腦”的記載，《類經(jīng)》云：“……髓皆屬于腦，腎藏精……腎精虧虛則腦髓不充，日久而呆。”［3］《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》有載：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰……故迷惑善忘?！蹦I藏精，上通于腦，是人體精髓和神明高度凝聚之所，人的視、聽、嗅、感覺及思維記憶等皆出于腦。故侯教授認(rèn)為卒中后認(rèn)知障礙的病位在腦，與腎密切相關(guān)。

1.2 強(qiáng)調(diào)腎虛為本

《素問·上古天真論》曰：“……男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”《景岳全書》中指出肝郁乘脾，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，致使神明不清發(fā)為認(rèn)知障礙。清代陳世鐸《辨證錄》中亦強(qiáng)調(diào)肝郁胃衰，痰濁積聚，蒙蔽清竅，髓減腦消而病［3］。趙珈藝等［4］運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙主要涉及氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰、火、瘀6 類證候要素，其中“本虛”是重要的發(fā)病基礎(chǔ)。

基于中醫(yī)經(jīng)典對(duì)人身生理特征的深刻認(rèn)知，并結(jié)合古代及近現(xiàn)代醫(yī)家的論述，侯振民主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)卒中后認(rèn)知障礙以腎為本，腎精虧虛是發(fā)病最主要的病機(jī)。肝腎同源，腎精虧虛，則肝陽(yáng)上亢或肝陰失養(yǎng)，心腎不交，脾胃升降失常，不能上通于腦，腦髓空虛，發(fā)為癡呆。因此，補(bǔ)腎為治療卒中后認(rèn)知障礙的基本大法，腎精充足，則髓海充盈，神機(jī)得養(yǎng)。

1.3 瘀血貫穿始終

侯振民主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎同時(shí)不忘活血。腎藏元?dú)?，清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“氣虛血瘀”理論［4-5］，謂：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”“凡有瘀血者，使人善忘”。王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”理論［6］，認(rèn)為瘀血阻滯氣血，痰瘀互結(jié)、清陽(yáng)不升、邪毒聚而內(nèi)生損傷腦絡(luò)，提出活血化瘀祛痰之法。氣血運(yùn)行需要腎氣溫煦濡養(yǎng)，腎氣不足，無(wú)以推動(dòng)血液，血液運(yùn)行遲緩滯而為瘀；腎陰不足，內(nèi)生虛熱，煎熬津液黏滯而瘀；腎主水，脾主運(yùn)化，腎精虧虛，運(yùn)化失常，精虧液少，血液運(yùn)行不暢為瘀；人體臟腑虧虛，久病入絡(luò)而瘀。瘀血貫穿疾病始終，補(bǔ)腎的同時(shí)必須活血化瘀，腎氣腎精充足，氣血運(yùn)行通暢，則腦髓充盈，神機(jī)聰敏。

2 注重補(bǔ)腎活血治療法則

2.1 補(bǔ)腎活血法運(yùn)用

卒中后認(rèn)知障礙屬本虛標(biāo)實(shí)之證，侯振民主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治、補(bǔ)泄同用，以補(bǔ)腎活血立法處方，補(bǔ)腎益精為主，兼以活血化瘀?；咎幏揭詤⑷淄}膠囊為主，主要藥物有鹿茸、人參、血竭、川芎、安息香、熟大黃、生山楂、草決明、水蛭等。鹿茸補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，人參大補(bǔ)元?dú)?、安神增智，血竭活血定痛、化瘀止血，三者同為君藥；川芎活血行氣，通達(dá)氣血，安息香固精壯陽(yáng)、開竅通關(guān)，二者同為臣藥；熟大黃逐瘀通經(jīng)，生山楂行氣散瘀，草決明平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝陰，水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，共為佐使藥［7］，協(xié)助君臣活血通絡(luò)?！侗静菥V目》中鹿茸“生精補(bǔ)髓、養(yǎng)血益陽(yáng)”，《本草匯言》中人參“補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神之藥也”，《海藥本草》中血竭“補(bǔ)虛及血?dú)鈹嚧?，?nèi)傷血聚”、安息香“……暖腎，避邪氣”、川芎“上行頭目……血中氣藥……”；《神農(nóng)本草經(jīng)》中水蛭“主攻惡血，瘀血……破血逐瘀”。全方重在補(bǔ)腎，兼以活血化瘀，功用補(bǔ)腎益氣、化瘀開竅，用治中風(fēng)后遺癥、老年癡呆等。

2.2 隨證加減化裁

卒中后認(rèn)知障礙病情復(fù)雜，兼夾癥狀較多，侯振民教授臨床中依據(jù)不同的兼夾證進(jìn)行隨癥加減。畏寒怕冷、中臟虛寒，加柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草溫中健脾；腰膝酸軟，加杜仲、牛膝、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎健骨；疲乏無(wú)力，加黃芪、黨參、炒白術(shù)、升麻補(bǔ)中益氣；失眠，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、合歡花、百合、夜交藤養(yǎng)心安神；盜汗，加青蒿、鱉甲、知母、黃柏滋陰清熱；舌暗、舌下靜脈迂曲，加桃仁、當(dāng)歸、生地、紅花活血化瘀；尿頻、尿急、水腫，加豬苓、茯苓、薏苡仁、滑石利水滲濕等。

3 積極辨證調(diào)攝預(yù)防復(fù)發(fā)

卒中后認(rèn)知障礙是卒中的常見并發(fā)癥，卒中發(fā)生后，若不積極進(jìn)行干預(yù)，易發(fā)展為卒中認(rèn)知障礙。卒中常見的誘因有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙飲酒、情緒激動(dòng)等。因此侯振民主任醫(yī)師主張?jiān)谧渲邪l(fā)生后要重視早期預(yù)防，起居有度，飲食有節(jié)，戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，控制血壓血糖，控制體重，調(diào)暢情志，早期用藥，定期復(fù)查。

4 典型病例

荊某，女，56 歲。初診：2019 年4 月11 日。主訴：腦梗死1 年伴記憶力減退6 月。現(xiàn)病史：患者1 年前因左側(cè)肢體活動(dòng)不利1 月入住醫(yī)院，診斷為“腦梗死”，住院期間給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、針灸、中藥等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，規(guī)律服用降壓降脂藥物。6 月前患者感記憶力逐漸下降，善忘，伴精神差，乏力，腰膝酸軟，頭暈，遂再次就診。癥見：記憶力下降，善忘，頭暈，頭痛，精神差，乏力，腰膝酸軟，雙眼模糊，盜汗，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡、苔薄白，脈細(xì)澀。既往史：高血壓病史10 余年，最高血壓160/100 mmHg，規(guī)律口服苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg，1 片/次，日1 次，血壓控制可；腦梗死病史1 年，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片100 mg，1片/次，日1 次；瑞舒伐他汀鈣片5 mg，1 片/次，睡前服。否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物、藥物過敏史。輔助檢查：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）：21 分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：13 分；畫鐘測(cè)查：1 分；波士頓命名測(cè)驗(yàn)：18 分；神經(jīng)精神問卷：異常。中醫(yī)診斷：癡呆（腎虛血瘀）；西醫(yī)診斷：卒中后認(rèn)知障礙。治法：補(bǔ)腎益髓、活血化瘀。方藥：參茸通脈膠囊加減，處方如下：鹿茸、川芎各20 g，龍齒、淫羊藿、杜仲、當(dāng)歸、牛膝、遠(yuǎn)志、赤芍各15 g，石菖蒲、何首烏、白芷、安息香各10 g，紅參、血竭各3 g，決明子、山楂各30 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

二診：2019 年4 月25 日。服藥后，癥狀較前好轉(zhuǎn)，頭悶、頭痛、腰膝酸軟減輕，長(zhǎng)時(shí)間勞累后則乏力，盜汗好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡、苔薄白，脈細(xì)澀。方藥：上方去淫羊藿、決明子、遠(yuǎn)志、白芷、何首烏，加延胡索30 g，熟地10 g，山萸肉6 g，山藥、枸杞子各15 g，全蝎6 g，赤芍改白芍、紅參改太子參為24 g，川芎加量至30 g 加強(qiáng)行氣止痛之功。14 劑，服法同前。

三診：2019 年5 月9 日。服藥后，患者諸癥較前均有明顯好轉(zhuǎn)，但仍記憶力減退，予參茸通脈膠囊0.5 g，2 g/次，日3 次，繼續(xù)鞏固治療。繼服3 個(gè)月后來(lái)診，訴記憶力較前有明顯改善。

按語(yǔ)：患者“腦梗死”病史，規(guī)律服用降壓降脂藥物，6 個(gè)月后出現(xiàn)記憶力減退、善忘，結(jié)合量表評(píng)分，卒中后認(rèn)知障礙診斷明確?；颊呃夏昱?，既往卒中病史，機(jī)體臟腑虧虛，腎精氣不足，痰濁血瘀并外邪侵襲，腎虛、血瘀夾雜，瘀滯腦竅，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆，出現(xiàn)記憶減退，善忘。脾胃失健、痰濁蒙竅，故精神差，乏力；腎氣虧虛，精血運(yùn)行不暢，故腰膝酸軟，頭暈，頭痛；肝開竅于目，肝血虧虛無(wú)以上承耳目，下行全身，故雙眼模糊、盜汗；舌暗淡、苔薄白，脈細(xì)澀均為腎虛血瘀之癥，治以補(bǔ)腎益氣、活血化瘀之法。藥用鹿茸、太子參補(bǔ)腎益氣，川芎、血竭、石菖蒲活血化瘀，聯(lián)合使用效果顯著。

5 體 會(huì)

我國(guó)現(xiàn)有7000 萬(wàn)卒中患者，每年新發(fā)卒中患者200 萬(wàn)人，因卒中致死者165 萬(wàn)人，占所有死亡原因的22.45%，已成為中國(guó)首位致殘或致死性疾病，認(rèn)知障礙是卒中后常見的并發(fā)癥之一。PSCI嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。侯振民主任醫(yī)師經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為腎精虧虛、瘀血阻竅為本病的發(fā)病病機(jī)，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎活血立法處方。諸多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，所研制的參茸通脈膠囊藥中鹿茸多肽、人參皂苷、川芎嗪等有效成分能快速降解大腦中的β 淀粉樣蛋白，提高乙酰膽堿表達(dá)水平，保護(hù)缺氧神經(jīng)細(xì)胞損傷，改善卒中后小鼠的海馬區(qū)認(rèn)知功能從而提高卒中后小鼠記憶力［8］。陳智星［9］運(yùn)用活血化瘀法，將通心絡(luò)膠囊與艾地苯醌相比，得出通心絡(luò)膠囊通過抑制血管內(nèi)的Aβ 淀粉樣纖維形成來(lái)改善認(rèn)知功能（P＜0.05）。高亨泉［8］對(duì)比參茸通脈膠囊與銀杏葉提取物，發(fā)現(xiàn)參茸通脈膠囊能夠改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知能力，且MoCA、MMSE、ADL 評(píng)分均有不同程度的改善（P＜0.05），并經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)其能有效預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，可長(zhǎng)期使用。