外周靜脈超聲在圍術(shù)期容量評(píng)估中的應(yīng)用現(xiàn)狀

馬姍姍，張雪強(qiáng)，郭貝貝，王晶華，杜曉宣

（新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊）

0 引言

圍術(shù)期容量管理是指充分評(píng)估患者容量狀態(tài)并通過(guò)合理治療措施加以優(yōu)化患者容量狀態(tài)。麻醉醫(yī)生準(zhǔn)確合理評(píng)估容量狀態(tài)是當(dāng)前圍術(shù)期管理中的一項(xiàng)重要技能[1]。圍術(shù)期患者心肺功能和基礎(chǔ)疾?。恍g(shù)前禁食禁飲準(zhǔn)備情況；麻醉操作及麻醉藥物；手術(shù)操作均會(huì)影響血液重分布和容量減少。正確評(píng)估圍術(shù)期患者血管內(nèi)容量分布和對(duì)容量變化的反應(yīng)性有助于優(yōu)化患者的預(yù)后生存質(zhì)量，保護(hù)重要器官功能和術(shù)后傷口愈合。相反圍術(shù)期容量超負(fù)荷也會(huì)影響患者預(yù)后不良，尤其對(duì)于老年病人，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，心肺功能受限，更易導(dǎo)致組織水腫，引起重要臟器功能惡化衰竭。

近年來(lái)，隨著舒適化醫(yī)療的推廣，需要可重復(fù)測(cè)量，簡(jiǎn)單可靠、無(wú)創(chuàng)快捷、無(wú)放射性的方法來(lái)評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)圍術(shù)期容量管理和治療。臨床常用反映容量的靜態(tài)指標(biāo)包括心率、血壓、中心靜脈壓、血液乳酸值、肺毛細(xì)血管楔壓、皮膚溫度、色澤等，通過(guò)這些指標(biāo)的變化可以掌握容量狀態(tài)和預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，由于靜態(tài)指標(biāo)存在容易受到心臟循環(huán)功能、胸腔壓力以及機(jī)械通氣、血管活性藥物、麻醉藥品、利尿劑等眾多因素影響，常常無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)容量狀態(tài)。目前，每搏變異度（Stroke Volume Variation, SVV）已經(jīng)成為臨床上最常用的動(dòng)態(tài)容量評(píng)估指標(biāo)，SVV 可以預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體容量的反應(yīng)性其原理是機(jī)械通氣狀態(tài)下，血容量充足時(shí)左室心功能處于Frank-Starling 曲線的平臺(tái)段，每搏量變化小于容量不足時(shí)每搏量變化[2]。臨床上常用的容量評(píng)估指標(biāo)均為有創(chuàng)操作，如CVP、SVV、脈搏指示持續(xù)心排量檢測(cè)（PICCO）等，然而這些操作難度高、費(fèi)用高，同時(shí)也有可能造成許多并發(fā)癥，如血腫、穿刺部位感染、氣胸、血栓等。傳統(tǒng)臨床指標(biāo)指導(dǎo)液體治療具有明顯的局限性。超聲測(cè)量靜脈相關(guān)指標(biāo)是否成為容量監(jiān)測(cè)更好的選擇也一直是討論研究的熱點(diǎn)[3]。

1 下腔靜脈（Inferior Vena Cava, IVC）超聲在容量評(píng)估中的應(yīng)用

下腔靜脈由兩根髂總靜脈在第五腰椎匯合而成。主要收集下肢、腹腔內(nèi)臟器及盆腔、腹壁等下半身靜脈血后注入右心房。下腔靜脈是容量血管，其官腔內(nèi)無(wú)瓣膜，順應(yīng)性好，管徑粗大，壁薄光滑。下腔靜脈直徑（Inferior Vena Cava Diameter, IVCD）受右心房壓和血容量影響，可以用來(lái)反映容量狀態(tài)。在自主呼吸情況下，當(dāng)機(jī)體進(jìn)行吸氣動(dòng)作時(shí)，胸腔內(nèi)壓力降低，使右心房回流來(lái)源于下腔靜脈的血液增加，下腔靜脈直徑減小，在吸氣末，管徑內(nèi)徑處于整個(gè)呼吸周期中最小狀態(tài)；相反，呼氣相胸腔內(nèi)壓升高，使右心房回流來(lái)源于下腔靜脈的血液減少，下腔靜脈擴(kuò)張，在呼氣末，下腔靜脈內(nèi)徑直徑處于整個(gè)呼吸周期中最大狀態(tài)[4]。在機(jī)械通氣的時(shí)候，IVCD 隨呼吸周期的變化則與自主呼吸相反。相比起動(dòng)脈壓、心率等IVC 直徑不受容量減少以后動(dòng)脈收縮代償機(jī)制的影響，更能準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前的血容量。目前超聲測(cè)量下腔靜脈直徑和下腔靜脈塌陷指數(shù)（Inferior Vena Cava Collapsibility Index, IVC-CI）用來(lái)評(píng)估患者的容量反應(yīng)性和容量狀態(tài)已經(jīng)被證實(shí)其臨床意義，其中CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，其中IVCmax 為下腔靜脈呼氣末的最大直徑，IVCmin 為下腔靜脈吸氣末的最小直徑。對(duì)于有自主呼吸的患者，CI＞40%可能提示有容量反應(yīng)性，可予積極液體復(fù)蘇；而CI＜40%時(shí)，補(bǔ)液需慎重易引起循環(huán)超負(fù)荷。此指標(biāo)同樣應(yīng)用于利用下腔靜脈超聲進(jìn)行目標(biāo)補(bǔ)液方案。美國(guó)超聲學(xué)會(huì)推薦在呼氣末和吸氣末測(cè)量IVCD 和IVC-CI 作為快速無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確的容量檢測(cè)方法。2016 年，重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）發(fā)布了利用IVC 進(jìn)行快速評(píng)估容量最新指南。Lyon M 等[5]研究失血量與IVCD 變化之間關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)獻(xiàn)血者獻(xiàn)血量達(dá)到450 mL 時(shí)，下腔靜脈直徑減少5 mm，測(cè)量IVCD 在出血源不容易找到、創(chuàng)傷等情況下是超聲評(píng)估的一個(gè)重要補(bǔ)充。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者的IVC-CI 值明顯與異丙酚誘導(dǎo)后發(fā)生低血壓的概率相關(guān)，當(dāng)IVC-CI＞50%時(shí)可以預(yù)測(cè)異丙酚誘導(dǎo)后會(huì)發(fā)生低血壓的敏感性為66.67%，特異性為77.27%。Kundra P等[6]通過(guò)研究足月產(chǎn)婦體位改變與IVCD 之間的關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，仰臥位IVC 呼氣末內(nèi)徑明顯小于左側(cè)臥位等其他體位。同時(shí)仰臥位IVC-CI 可以預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行硬膜外麻醉后低血壓的發(fā)生率。樊又嘉等[7]認(rèn)為，在行下肢骨科手術(shù)并且全身麻醉行機(jī)械通氣的條件下，超聲測(cè)量IVC 數(shù)據(jù)可以預(yù)測(cè)驅(qū)血帶使用引起的容量變化，為圍術(shù)期容量管理提供有效信息。面對(duì)基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，心肺功能不佳的患者，測(cè)量圍手術(shù)期IVCD 與IVC-CI，可以減少因術(shù)中血容量減少和血壓過(guò)低導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)的發(fā)生率。此測(cè)量技術(shù)容易掌握方便推廣普及可以多次重復(fù)測(cè)量，對(duì)操作人員要求低，超聲設(shè)備普遍都具備，在許多基層醫(yī)院也同樣適用[8]。

劉娜等[9]存在不同看法，通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，不同種族之間下腔靜脈塌陷指數(shù)和下腔靜脈直徑對(duì)容量狀態(tài)充足還是缺乏預(yù)測(cè)的敏感性均存在不同。全世界存在多個(gè)種族，涉及到最佳截?cái)嘀?、敏感度等相互研究結(jié)果存在矛盾，下腔靜脈相關(guān)數(shù)據(jù)也并不適用于小兒，此篇研究樣本量小因此仍需要大樣本，多中心，涉及到不同種族，不同年齡設(shè)計(jì)合理的大量研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 上腔靜脈（Superior Vena Cava, SVC）超聲在容量評(píng)估中的應(yīng)用

SVC 位于上縱膈右前部，全長(zhǎng)7 cm 無(wú)瓣膜具有管徑較寬順應(yīng)性好管壁較薄的特點(diǎn)，終止與右心房，主要收集頭頸部、上肢、胸壁等上半身的靜脈血液回流。心動(dòng)周期中右心房舒縮引起心房?jī)?nèi)于上腔靜脈產(chǎn)生瞬時(shí)壓力差，壓力差值越大，上腔靜脈的血流速越大，反之則血流速越小[10-12]。對(duì)于行機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)，PPV 可被作為一項(xiàng)可靠的容量預(yù)測(cè)指標(biāo)。關(guān)于SVC 目前多數(shù)研究?jī)H局限于對(duì)血液流速方向及形態(tài)特點(diǎn)的探討對(duì)于SVC 峰流呼吸變異度討論很少。郭喆等[13]提出超聲測(cè)量上腔靜脈峰流速隨呼吸的變異度，研究發(fā)現(xiàn)同一患者補(bǔ)液前后SVC 峰流速明顯增快。由于上腔靜脈峰流速隨呼吸的變異度排除了心臟瓣膜功能、心室順應(yīng)性、血液粘滯等因素的影響，對(duì)于機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)其準(zhǔn)確性優(yōu)于單純SVC 峰流速評(píng)估患者容量。

3 鎖骨下靜脈（Bclavian Vein, SCV）超聲在容量評(píng)估中的應(yīng)用

研究證明超聲測(cè)量下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）可用于評(píng)估容量和預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，但是在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，超聲測(cè)量IVC 面對(duì)下列情況并不適用，可能會(huì)受到一些因素的干擾，如擬行腹部區(qū)域手術(shù)，心肺功能障礙、身體質(zhì)量指數(shù)、脈搏、反常腹式呼吸、胃腸積氣、組織水腫等。SCV 位于頸部根部，長(zhǎng)度較短，與筋膜、前斜角肌腱、鎖骨下肌的筋膜緊密結(jié)合，位置相對(duì)固定。其受鎖骨筋膜及皮膚的覆蓋，避免了超聲探頭測(cè)量時(shí)形狀受壓管徑大小被改變從而影響測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[14]。SCV 直徑變化與右心功能息息相關(guān)。SCV 與IVC 血管特征高度相符，其內(nèi)徑數(shù)值均受呼吸周期變化，血容量，CVP 而變化。相關(guān)學(xué)者的研究證明，在當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，SVC 直徑與CVP 呈現(xiàn)正相關(guān)，隨著補(bǔ)液量的增加，SCV 的直徑也逐漸增加；同時(shí)他們也證明胃腸手術(shù)患者由于長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水，胃腸道功能障礙，常常存在術(shù)前容量嚴(yán)重不足，其SCV 直徑明顯小于健康對(duì)照組。研究證明，SCV 塌陷指數(shù)在評(píng)估患者血容量中與IVC 塌陷指數(shù)相似，兩者之間測(cè)量結(jié)果偏差較?。煌瑫r(shí)超聲測(cè)量SCV 更易獲得圖像及其數(shù)據(jù)。當(dāng)患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷，大出血，手術(shù)操作區(qū)域位于腹部等情況時(shí)無(wú)法快速獲得IVC 直徑和塌陷指數(shù)來(lái)評(píng)估患者的容量狀態(tài)，測(cè)量SCV 的直徑及塌陷指數(shù)將會(huì)有效值得推廣的容量評(píng)估方法。目前研究數(shù)據(jù)較少，仍然需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

4 頸內(nèi)靜脈（Internal Jugular Vein, IJV）超聲在容量評(píng)估中的應(yīng)用

IJV 為頸部最大的靜脈干。超聲測(cè)量IJV 評(píng)估血容量的原理呼氣相時(shí)，胸腔內(nèi)壓力大于胸腔外壓力，右心房壓力減小，全身靜脈回流入右心房增加，頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑減??；吸氣相時(shí)則相反，當(dāng)機(jī)體容量不足時(shí)，頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑增加或減小隨呼吸波動(dòng)更為明顯[15]。

5 股靜脈（Femoral Vein, FV）超聲在容量評(píng)估中的應(yīng)用

FV 位于身體淺層表面，超聲容易成像，伴隨存在超聲探頭測(cè)量時(shí)管徑容易受壓變形影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。股靜脈壓差與右心房之間也存在著高度的相關(guān)性[16]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)FV 直徑與CVP 二者之間存在相關(guān)性。當(dāng)FV 直徑在0.7～1.2 cm 時(shí)，其與CVP 不存在明顯相關(guān)性；當(dāng)FV 直徑＞1.2 cm，則CVP 明顯＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；當(dāng)FV 直徑＜0.7 cm 時(shí)，CVP 明顯低于8 mmHg。

血管里容量減少是圍術(shù)期患者死亡的重要原因，也是我們麻醉醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的一項(xiàng)內(nèi)容。血管內(nèi)容量準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)患者預(yù)后也至關(guān)重要，隨著近年來(lái)舒適化醫(yī)療和可視化技術(shù)的發(fā)展，侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限性也變得越來(lái)越明顯，如費(fèi)用相對(duì)較高、增加患者疼痛、存在并發(fā)癥血栓、氣胸等諸多不利[17-18]。這使得學(xué)者對(duì)非侵入性容量監(jiān)測(cè)越來(lái)越重視，超聲以無(wú)創(chuàng)無(wú)放射性可重復(fù)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)在臨床麻醉圍術(shù)期管理中應(yīng)用逐漸增加。靜脈直徑及靜脈塌陷指數(shù)在評(píng)估圍手術(shù)期患者容量時(shí)可以相互補(bǔ)充，麻醉醫(yī)生在面對(duì)不同的患者、不同的手術(shù)合理選擇最佳測(cè)量靜脈，準(zhǔn)確評(píng)估圍手術(shù)期患者的血容量，同時(shí)最大限度使患者體驗(yàn)舒適化醫(yī)療將會(huì)是日后麻醉容量管理中需要重視的一個(gè)重要問(wèn)題。