MuSK抗體陽性的重癥肌無力診斷及治療最新進展

武衛(wèi)周，員麗娜，路 美 綜述 劉永蘭 審校

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種由神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙引起的，以疲勞性肌無力為臨床癥狀的獲得性自身免疫性疾病[1]。其發(fā)病機制是患者血液中出現(xiàn)針對位于神經(jīng)肌肉接頭重要蛋白的相關(guān)抗體，主要包括抗乙酰膽堿受體抗體(anetylcholine receptor antibody, AChRAb)、肌肉特異性酪氨酸激酶抗體(muscle specific tyrosine kinase，MuSK)、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody, LRP4 Ab)等[2, 3]。80%～90%的MG是由AChRAb介導(dǎo)的，MG中5%～10%為抗MuSK抗體陽性[4]。由于其抗原抗體不同，MuSK-MG在致病機制、臨床表現(xiàn)上與傳統(tǒng)的抗AChR抗體陽性重癥肌無力(AChR-MG)存在較大差別，兩者檢測診斷及治療方法也不盡相同。筆者就近年來MuSK-MG診斷及治療進展進行綜述，旨在提高MuSK-MG患者的診治效果。

1 診斷進展

1.1 臨床特點 MuSK是一種選擇性表達于骨骼肌細胞表面，分子量為110 kd的跨膜蛋白質(zhì)[5]。位于肌細胞和神經(jīng)細胞間的突觸后膜，對神經(jīng)-肌肉接頭發(fā)育、成熟及神經(jīng)電生理信號的傳遞有重要作用[6]。MuSK-MG血清中MuSKAb以IgG4為主，IgG1和 IgG3僅為少量，不能激活補體系統(tǒng)，其發(fā)病機制主要是通過抗原抗體反應(yīng)，阻礙內(nèi)源MuSK蛋白功能[7]?；颊唧w內(nèi)血清中如存在MuSKAb，可與MuSK胞外區(qū)結(jié)合，抑制AChR聚集相關(guān)蛋白的功能，影響AChR聚集到突觸后膜，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受損。據(jù)文獻[8]報道，MuSKAb陽性率與地區(qū)、種族密切相關(guān)，歐美人群中較高，我國北方地區(qū)明顯高于南方。MuSK-MG患者女性居多，發(fā)病高峰在40歲，60歲以上罕見[9]，通常為急性或亞急性起病，起病時一般癥狀較重，臨床分型多為全身型。肌無力的分布與AChR-MG有明顯不同，受累肌肉集中在延髓肌、吞咽肌、頸肌和舌肌，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)音障礙、吞咽困難、舌肌萎縮、抬頭困難等，單純以眼部癥狀首發(fā)的患者較少見，極少伴有胸腺瘤。病程進展迅速，在起病幾周內(nèi)會出現(xiàn)呼吸肌麻痹、肌無力危象，且肌無力危象發(fā)生率可高達25%～48%[10]。

1.2 輔助檢查

1.2.1 自身抗體檢測 實驗室血清抗體檢測是診斷MG的首選方案[11]。超過80%的MG患者血清中可以檢測到AChRAb，對診斷AChR-MG具有重要意義，但抗AChRAb陰性并不能排除MG。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)抗AChRAb陰性的MG患者中40%～70%左右可以查出MuSKAb[12]。檢測到MuSKAb的患者一般都會出現(xiàn)典型的MuSK-MG臨床癥狀，而且MuSKAb 的滴度變化與 MuSK-MG患者的臨床癥狀嚴重程度具有一定的相關(guān)性[13]。一旦患者血清中檢測出抗MuSKAb陽性，即可診斷MuSK-MG，同時還可以定性疾病的嚴重程度。目前，臨床上檢測抗MuSKAb的方法包括放射免疫沉淀試驗(radioimmunoprecipitation assay，RIPA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)、細胞熒光染色法(cell-based fluorescent immunostaining assay，CBA)等。目前，RIPA是檢測MG患者血清中抗MuSKAb最普遍的方法，可直接用125I標(biāo)記人的MuSK胞外區(qū)多肽段作為檢測抗原[14]。此檢測方法敏感度高、特異性強，可以精確檢測抗體滴度，但需要一定的實驗條件，并且可能會產(chǎn)生一定的放射污染。ELISA操作簡便、快速，被廣泛應(yīng)用于抗原抗體的檢測，主要通過固定抗原捕獲游離的待測抗體，使酶聯(lián)抗體捕獲待測抗體，形成“固定抗原-待測抗體-酶聯(lián)抗體”復(fù)合物，從而被檢出。Hoch等[15]應(yīng)用 ELISA檢測到了 MUSK-Ab，并逐漸改進檢測方法，使其敏感性得提高。CBA是近年來新開發(fā)的利用表達自身抗原的細胞系進行的一種免疫細胞化學(xué)分析方法，敏感性高于RIPA，能檢測出常規(guī)檢測方法無法檢測出的自身抗體，但不能進行抗體滴度的檢測。不同檢測方法可影響MuSK-MG的診斷結(jié)果，ELISA法檢測MuSKAb的假陽性率比RIPA高，因此采用RIPA檢測MuSKAb可使假陽性率下降。

1.2.2 藥物學(xué)檢測 抗膽堿酯酶藥物試驗是檢測MG的重要方法，包括新斯的明試驗和滕喜龍試驗。(1)新斯的明試驗：肌內(nèi)注射新斯的明1 mg，20 min后肌無力癥狀明顯減輕者為陽性；(2)滕喜龍試驗：滕喜龍是短效的膽堿酯酶抑制藥，可延長神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿的作用時間，緩解肌無力癥狀。靜脈注射滕喜龍后30 s～10 min即可觀察到肌無力癥狀有明顯緩解。這兩種藥物試驗對眼肌型MG患者檢測效果明顯，但對MuSK-MG患者不敏感，陽性率僅為50%～70%，可能與MuSK-MG的發(fā)病機制有關(guān)，另外試驗還可能加重肌無力癥狀，并產(chǎn)生嚴重的毒蕈堿樣不良反應(yīng)[16]。因此，懷疑MuSK-MG時，應(yīng)謹慎使用抗膽堿酯酶藥物試驗。

1.2.3 電生理學(xué)試驗 神經(jīng)肌肉電生理檢查是診斷MuSK-MG最客觀的方法。主要分為重復(fù)神經(jīng)電刺激(repeating nerve electric stimulation，RNES)和單纖維肌電圖(single fibre electromyography，SFEMG)[17]。RNES是利用低頻(2～5 Hz)超強重復(fù)刺激神經(jīng)干，第1發(fā)和第5發(fā)電流刺激后肌肉動作電位衰減率超過10%，具有診斷意義，其操作簡單，可反復(fù)多次檢查，對診斷突觸前膜和后膜的病變有重要意義。30%～86%的MuSK-MG患者行RNES會出現(xiàn)波幅明顯降低，且與病情輕重相關(guān)[18]，但需要注意RNES對不同神經(jīng)、不同部位的MuSK-MG的診斷敏感性不同，對肢體遠端肌肉的敏感性較低(陽性率12%～57%)，但對近端肌肉尤其是面部肌肉的診斷靈敏度較高(陽性率75%～85%)[19]。SFEMG是通過特殊的單纖維針電極測量并判斷同一運動單位內(nèi)的肌纖維產(chǎn)生動作電位的時間是否延長來反映神經(jīng)-肌肉接頭處的功能。SFEMG對MuSK-MG患者的檢測敏感度高于RNES，能客觀評價病變的嚴重程度和對治療的反應(yīng)。臨床上對RNES檢查陰性者，可應(yīng)用SFEMG進一步檢查。但SFEMG檢查對操作者檢測技術(shù)及患者的配合程度要求較高，所以部分醫(yī)療機構(gòu)尚未開展此技術(shù)，因此，RNES仍為臨床的常用方法。

2 治療進展

2.1 膽堿酯酶抑制藥(cholinesterase inhibitors,ChEI) ChEI通過抑制膽堿酯酶，減少Ach的水解，緩解神經(jīng)-肌肉接頭間的傳遞，增加肌力。服用時應(yīng)從小劑量開始，逐步加量，以能維持日常起居為宜。臨床上最常用的膽堿酯酶抑制藥為溴吡斯的明，成人每次口服60～120 mg，3～4次/d，飯前服用，2 h達高峰，作用時間為6～8 h，作用溫和、平穩(wěn)，不良反應(yīng)小。但ChEI對MuSK-MG患者的療效差，短期有效率為20%，長期有效率僅為13%，而且在服藥過程中，20%的患者容易出現(xiàn)毒蕈堿樣不良反應(yīng)(瞳孔縮小、心動過緩、多汗、腹瀉等)，甚至發(fā)生膽堿能危象，所以臨床應(yīng)用較少[4, 20]。

2.2 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC) 是治療MuSK-MG的首選藥物，可抑制自身免疫反應(yīng)，緩解神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞功能。治療方法可分為大劑量沖擊療法和小劑量遞增療法。大劑量沖擊療法：甲潑尼龍1000 mg/d，連用3 d后逐漸減量, 后改為醋酸潑尼松，晨頓服，病情穩(wěn)定后逐漸減量至最低有效劑量。在沖擊治療初期，部分患者有病情加重現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)危象，應(yīng)密切觀察患者的一般情況。小劑量遞增療法：醋酸潑尼松20 mg/d，晨頓服，每3 d遞增5 mg，直到足量(60～80 mg)，待癥狀穩(wěn)定緩解4～5 d，逐漸減量至20 mg/d。MuSK-MG患者對激素治療的反應(yīng)快、效果好，大部分患者早期接受激素治療后癥狀能達到完全穩(wěn)定緩解[12]。但長期應(yīng)用激素治療，易發(fā)生上消化道出血、血糖升高及股骨頭壞死等不良反應(yīng)，應(yīng)給予積極治療。

2.3 免疫抑制藥(immunosuppressant,IS) (1)硫唑嘌呤：是抗嘌呤代謝藥，通過減少核酸的合成而干擾T細胞和B細胞的活化和增殖[21]。適宜用于激素治療效果不好或不能耐受激素治療的患者。初始服用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量，兒童每日1～2 mg/kg，成人每日2～3 mg/kg，分2～3次口服。用藥后3～6個月起效，治療有效率70%～90%。與單獨治療相比，硫唑嘌呤與潑尼松聯(lián)合治療效果好，緩解時間長，不良反應(yīng)少。硫唑嘌呤服用量過大會出現(xiàn)白細胞減少、惡心、嘔吐、肝毒性等不良反應(yīng)，因此，在服用過程中要注意監(jiān)測血象和肝功。長期使用硫唑嘌呤可能增高惡性腫瘤的發(fā)生率，這與服用劑量和服用時間有關(guān)，推薦給予最小有效維持劑量。(2)環(huán)孢菌素A：對細胞免疫和體液免疫均有抵制作用，通過阻滯CD4T 細胞及白介素 2 受體相關(guān)蛋白的合成起到免疫抑制效果。主要用于因糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤無效或不能耐受者?？诜┝?～4 mg/(kg·d)，3～6個月起效，療效與硫唑嘌呤基本一致，不良反應(yīng)較硫唑嘌呤少，早期與激素聯(lián)用，療效顯著。在使用過程中，應(yīng)根據(jù)血漿環(huán)孢菌素A藥物濃度調(diào)整其用量。主要不良反應(yīng)有貧血、震顫、多毛癥、腎毒性等，服藥期間應(yīng)每月監(jiān)測一次血常規(guī)、肝腎功能。(3)環(huán)磷酰胺：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可顯著緩解肌無力癥狀，并可在6～12個月減少激素用量。成人靜脈滴注400～800 mg/周；或口服100 mg，2次/d，總量10～20 g。大劑量使用會產(chǎn)生骨髓抑制、白細胞減少、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，每次注射前需復(fù)查血常規(guī)和肝功。其他一些免疫抑制藥包括嗎替麥考酚酯、依那西普、他克莫司等，在臨床治療中都起到了一定作用，但不作為一線用藥。由于ChEI對MuSK-MG療效較差，所以超過95%的MuSK-MG 患者采用免疫抑制藥治療[22]。

2.4 血漿置換(plasma exchange, PLEX) PLEX可有效清除MuSK-MG患者血漿中的病原因子抗體和免疫復(fù)合物，從而緩解肌無力癥狀。每次血漿置換量為2000 ml，第1周隔日1次，共3次，若癥狀緩解不明顯，可每周1次，連用5～7次。此方法起效快，近期療效好，尤其是對MuSK-MG急性加重期、肌無力危象患者療效更加顯著，但維持時間僅為1～2個月。隨著病情發(fā)展，抗體水平增高，癥狀易復(fù)發(fā)且易發(fā)生低血壓、抽搐、感染及靜脈血栓形成等不良反應(yīng)。

2.5 注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG) IVIG是利用乙醇冷凍沉淀法從人的混合血漿中分離出純化的免疫球蛋白，靜脈注射到患者體內(nèi)的方法。標(biāo)準劑量為靜脈滴注0.4 g/(kg·d)，5 d為1個療程。對大多MuSK-MG患者，IVIG的有效率僅為19%～44%，低于PLEX(51%～91%)，對MuSK-MG患者急性加重期療效明顯[23]。IVIG療效持續(xù)時間短(維持時間為6周)，與免疫抑制藥聯(lián)合應(yīng)用，可提高治療效果并延長持續(xù)時間。

2.6 利妥昔單抗(rituximab,RTX) RTX是通過基因重組技術(shù)研制的針對B淋巴細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合型單克隆抗體[24]。RTX多用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、特發(fā)性血小板減少性紫等自身免疫性疾病，療效顯著[25, 26]。近年來，相關(guān)研究將RTX用于治療MuSK-MG患者，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險并減少肌無力危象的發(fā)生次數(shù)[27]。2013年，Keung等[28]采用RTX治療9例難治性MuSK-MG患者，采用劑量為375 mg/(m2·周)，4周為1個療程，間隔6個月，共治療2～5個療程，結(jié)果顯示所有患者臨床癥狀明顯減少，而且治療期間不良反應(yīng)較少。說明RTX治療難治性MuSK-MG具有良好有效性和安全性。2019年Topakian等[29]利用RTX治療MG患者，結(jié)果顯示MuSK-MG組和 AchR-MG 組分別有10/14例(71.43%)和14/39例(35.90%)患者達完全穩(wěn)定緩解，而且治療期間未見嚴重不良反應(yīng)。此結(jié)果提示與 AchR-MG 患者相比，利用RTX治療MuSK-MG 患者臨床癥狀得到了明顯緩解，還大大減少了免疫抑制藥或激素口服劑量。目前RTX治療MG的這些不良反應(yīng)，只出現(xiàn)在AChR-MG患者中，而尚未在大樣本MuSK-MG患者中得到證實。

MuSK-MG較少伴有胸腺病變，多數(shù)患者行胸腺切除術(shù)后癥狀緩解不明顯，療效較差。因此，不推薦MuSK-MG患者行胸腺切除[30]。MuSK-MG作為一種自身免疫性疾病，其發(fā)生受遺傳、環(huán)境、種族等多方面影響，目前臨床還未找到針對MuSK-MG診斷及治療特效的方法。隨著對MuSK-MG發(fā)病機制的深入研究，檢測方法的更新，相信MuSK-MG患者的診治效果將有明顯提高。