內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在小兒胰膽管匯合異常中的診療作用（附74例報(bào)告）

翁明哲，翁 昊，陶怡菁，顧 鈞，張文杰，王雪峰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200082）

胰膽管匯合異常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是膽管和胰管匯合部的先天性畸形。膽總管和主胰管匯合于十二指腸壁外，形成＞15 mm的共同通道[1]。 控制胰液和膽汁流出的Oddi括約肌失去作用，導(dǎo)致相互回流，引起胰腺和膽道的多種病理狀態(tài)，包括反復(fù)感染、蛋白酶栓嵌頓、膽管黏膜上皮增生以及膽道腫瘤形成。據(jù)報(bào)道PBM病人膽道腫瘤的發(fā)生時(shí)間平均提前15～20年[2]。因此，在小兒中盡早確診，并臨床干預(yù)PBM的病理進(jìn)程，具有重要意義。本研究就內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）在小兒PBM的診斷和治療價(jià)值進(jìn)行探討。

一、臨床資料

以2010年1月至2018年9月在我科ERCP治療的74例PBM患兒為研究對(duì)象。男23例，女51例，年齡（3.9±2.6）歲（7 個(gè)月至 12 歲）。 術(shù)前常規(guī)行磁共振胰膽管造影 （magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）或超聲檢查。

二、器材

日本Olympus公司JF-260Ⅴ 型十二指腸鏡，以及切開(kāi)刀、黃斑馬導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊、碎石網(wǎng)籃（Boston Scientific,美國(guó)），取石網(wǎng)籃、膽道/胰管塑料支架、鼻膽胰引流管（Cook，美國(guó)）。

三、手術(shù)操作

所有操作均由取得小兒內(nèi)鏡資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，與兒科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）互相協(xié)助。麻醉方式為氣管插管全身麻醉。先了解十二指腸乳頭形態(tài)，測(cè)量十二指腸壁外乳頭長(zhǎng)度。經(jīng)乳頭插管抽取5 mL膽汁測(cè)量淀粉酶[3]。注射50%稀釋的Omnipaque造影，動(dòng)態(tài)觀察膽管末端形態(tài)、膽胰管匯合關(guān)系、是否有充盈缺損。記錄匯合位置、形式和共同通道長(zhǎng)度、膽管是否擴(kuò)張以及膽管最大徑。根據(jù)病情給予膽管或胰管取石、膽道狹窄擴(kuò)張、胰管支架引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage,ERPD）、鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）等。

四、術(shù)后隨訪

患兒術(shù)后留院觀察至少3 d，監(jiān)測(cè)術(shù)后3 h、1 d、2 d血淀粉酶濃度，有無(wú)ERCP后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）的發(fā)生。除確診PEP外，不使用抑酶藥物。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用Fisher檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究74例中，＜1歲6例，1～5歲56例。日本PBM研究組（Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction，JSGPM）分類(lèi)[4]為：A 型（膽總管擴(kuò)張，共同通道不擴(kuò)張）、B型（膽總管與共同通道相同直徑）、C型（膽總管與共同通道均擴(kuò)張，通過(guò)狹窄段連接）和D型（PBM合并環(huán)狀胰腺、胰腺分裂或其他復(fù)雜胰管變異）（見(jiàn)圖1）。本研究A型32例，B型16例，C型23例，D型3例。術(shù)前常見(jiàn)癥狀依次為腹痛、嘔吐、發(fā)熱、黃疸。入院常見(jiàn)診斷依次為先天性膽道擴(kuò)張、膽道感染、梗阻性黃疸、急性胰腺炎。本研究無(wú)慢性胰腺炎。術(shù)前影像檢查僅6例MRCP報(bào)告提及膽胰管先天異?；騊BM，B超和CT檢查無(wú)陽(yáng)性診斷（見(jiàn)表1）。

一、ERCP診斷

不同JSGPM分型中，A型PBM患兒年齡最小(1.5±0.6 歲)，膽總管最大徑最大（28.5±10.4 mm），伴先天性膽總管擴(kuò)張的比例最高（100%），膽總管結(jié)石的比例最高（15.6%）。B型患兒不伴膽總管擴(kuò)張的病例最多（7例）。各分型共同通道長(zhǎng)度和蛋白酶栓比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

圖1PBM的JSGPM分型

表1 臨床資料（%）

二、ERCP操作

所有患兒均行乳頭肌切開(kāi)和 ENBD，69例（93.4%）行取石/蛋白酶栓，并取石成功。2例D型患兒留置胰管支架，其中1例胰腺分裂，1例反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎（見(jiàn)表3）。無(wú)患兒放置膽道支架。

三、EPCP并發(fā)癥及手術(shù)干預(yù)

PEP的診斷按照美國(guó)胃腸鏡協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]分為輕、中、重。7例（9.5%）術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，診斷為輕度PEP，經(jīng)禁食、抑酶治療改善。2例（2.7%）行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)（Endoscopic sphincteropapillotomy，EST）時(shí)出現(xiàn)乳頭出血，止血成功。無(wú)術(shù)后乳頭出血、賁門(mén)撕裂及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

ERCP確診PBM合并膽道擴(kuò)張患兒 （66例，89.2%），術(shù)后由小兒外科擇期行肝外膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)前無(wú)一例復(fù)發(fā)胰腺炎、膽道感染。7例（9.5%）B型PBM不合并膽道擴(kuò)張，未行肝外膽管切除術(shù)，隨訪未復(fù)發(fā)膽道感染、梗阻性黃疸和胰腺炎。

討 論

PBM最早是1969年由Babbitt在先天性膽道擴(kuò)張病人的術(shù)中和術(shù)后造影中發(fā)現(xiàn)，一度認(rèn)為是膽道擴(kuò)張的直接原因[6]。但PBM不合并膽道擴(kuò)張病例的發(fā)現(xiàn)使學(xué)者認(rèn)為膽道狹窄導(dǎo)致的壓力升高是膽道擴(kuò)張的主要原因[7]。由于胰管的壓力常高于膽管，導(dǎo)致胰液更易反流入膽管。胰液中含胰蛋白酶原和胰石蛋白。前者被激活為胰蛋白酶[8-10]，將可溶性胰石蛋白消化成不溶性，聚集形成蛋白酶栓[9]，嵌頓于囊腫遠(yuǎn)端的共同通道或狹窄段，增加胰膽管的壓力，并導(dǎo)致膽管炎或胰腺炎癥狀反復(fù)發(fā)作[2]。少數(shù)病例甚至導(dǎo)致膽道穿孔[11]。

胰液中的活化胰蛋白酶、溶血磷脂酰膽堿（卵磷脂）、次級(jí)或游離膽汁酸和α誘變劑對(duì)膽道黏膜上皮具有毒性，反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致上皮增生以及癌基因突變，包括KRAS的激活和TP53的失活最終形成癌癥[12]。在一項(xiàng)全日本的統(tǒng)計(jì)中，PBM合并和不合并膽總管擴(kuò)張病人的膽道腫瘤發(fā)病率分別為22%和42%[11]。且PBM病人膽道腫瘤的發(fā)生時(shí)間較普通病人提前15～20年[10-11]。kimura等[13]報(bào)道PBM病人發(fā)生膽囊癌的平均年齡為49.8歲，而對(duì)照組為 61.7 歲（P＜0.05）。

表2 JSGPM分型PBM患兒的臨床資料（%）

Komi等[14]提出的分型中，有相當(dāng)一部分病例（20例，27%）由于膨大膽總管的干擾和牽拉，無(wú)法辨明PBM的方式和角度，因此無(wú)法確定是B-P型還是P-B型。本研究采用2015年JSGPM制定的PBM分型，其同時(shí)將膽總管擴(kuò)張的形態(tài)與PBM的方式納入分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床操作性較強(qiáng)。筆者發(fā)現(xiàn)A型PBM患兒年齡最小(1.5±0.6歲)，膽總管最大徑最大（28.5±10.4 mm），伴有先天性膽總管擴(kuò)張的比例最高（100%），膽總管結(jié)石的比例最高（15.6%）。B型患兒不伴膽總管擴(kuò)張的病例最多 （7例）。Yoshimoto等[15]按JSGPM分型統(tǒng)計(jì)168例成年P(guān)BM病人數(shù)據(jù)，與患兒比較，成年B型PBM病人比例更高（57.1%比21.6%），其中B型且不合并膽總管擴(kuò)張的比例更高（92.7%比43.8%），而術(shù)前癥狀較輕，蛋白酶栓比例較低。筆者推斷合并膽總管囊腫伴有反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸的病例在嬰幼兒時(shí)期較易確診而進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。相反，不合并膽總管擴(kuò)張的B型PBM病例，可能是4種分型中癥狀最輕，也最易漏診，需格外重視。

文獻(xiàn)報(bào)道MRCP檢查在成人PBM診斷靈敏度為82%～100%，兒童為40%～80%，但需膽道造影來(lái)證實(shí)，特別是共同通道＜9 mm的病例[3]。本研究發(fā)現(xiàn)小兒PBM磁共振檢查陽(yáng)性率僅8%。診斷效力低的原因可能如下：①膽汁排入十二指腸是間歇性的，大多數(shù)時(shí)間共同通道內(nèi)并未充盈膽汁，MRCP檢查很難捕捉到其充盈的瞬間從而顯影；②小兒共同通道長(zhǎng)度隨年齡增加而變化，并無(wú)似于成人（＞15 mm）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 小兒檢查時(shí)不配合。因此，影像學(xué)檢查不能取代ERCP的診斷地位。

許多文獻(xiàn)報(bào)道ERCP膽道引流是膽總管擴(kuò)張手術(shù)前治療難治性胰腺炎的有效措施[16]。本研究對(duì)PBM的治療原則是縮短共同通道，取盡結(jié)石/蛋白酶栓，通暢引流。所有病例行乳頭肌切開(kāi)以縮短共同通道，其中 69例（93.4%）行取石/蛋白酶栓，術(shù)后予ENBD。除2例D型患兒外，其余均未留置胰管支架。圍術(shù)期隨訪僅7例（9.5%）ERCP后出現(xiàn)輕度PEP，與其他報(bào)道的PEP發(fā)生率相符（2.5%～9.4%）[17-19]，且無(wú)穿孔、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。ERCP后至膽管切除前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)胰腺炎、膽道感染和梗阻性黃疸。本研究在低齡患兒（＜1歲6例，1～5歲56例）中仍取得較高的治療率和可靠的安全性。經(jīng)驗(yàn)如下：①使用成人十二指腸鏡而非小兒鏡（PJF160）,后者鉗道只能通過(guò)小于5Fr的造影導(dǎo)管，限制通過(guò)切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃等器械；②由于患兒十二指腸降部較短，乳頭往往在視野的“天花板”上，如無(wú)法通過(guò)取石網(wǎng)籃，可借助切開(kāi)刀的弧度插管成功后，靠拉弓把胰管結(jié)石勾出；③本研究所有操作均由取得小兒內(nèi)鏡資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，并與兒科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師組成MDT，保障手術(shù)的安全性。

PBM合并膽總管擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肝外膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Todani等[20]統(tǒng)計(jì)此術(shù)式2 347例患兒，發(fā)現(xiàn)46例（2%）仍在成年后發(fā)生膽道腫瘤，75%的腫瘤發(fā)生于殘留的膽管胰腺段和肝門(mén)部。因此，完整切除肝外膽管特別是胰腺段的膽管尤為重要。A型PBM由于膽胰管分叉處狹窄，較好鑒別，而B(niǎo)型無(wú)明顯界限，借助ERCP留置胰管支架或術(shù)中膽道造影確定切緣。PBM不合并膽總管擴(kuò)張的治療仍存在爭(zhēng)議。由于此類(lèi)病人的腫瘤88%位于膽囊，7%于膽總管[11]，因此有作者認(rèn)為單純的膽囊切除已足夠。但其他作者堅(jiān)持對(duì)所有PBM患兒行肝外膽管切除[4]。本研究有7例（9.5%）B型PBM不合并膽道擴(kuò)張，未行肝外膽管切除，術(shù)后未復(fù)發(fā)膽道感染、梗阻性黃疸和胰腺炎，仍在密切隨訪中。

PBM是一種先天性異常，導(dǎo)致膽管和胰管的慢性病理性改變，使膽道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)10倍，需盡早確診和治療。ERCP在小兒PBM的診治過(guò)程中具有診斷效力強(qiáng)、療效好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，但仍需把控手術(shù)指征，并行MDT協(xié)作。