兩種入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

池智剛，易仁合，黃君安，鐘林菁，陳 然

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)后多采用靜脈、硬膜外和外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。髂筋膜間隙阻滯由于操作簡(jiǎn)單，目前已成為T(mén)HA術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中有外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)單側(cè)后外側(cè)入路行THA時(shí)，神經(jīng)阻滯連續(xù)置管不僅會(huì)妨礙手術(shù)操作，也會(huì)影響到消毒區(qū)域。同時(shí)手術(shù)操作和消毒會(huì)引起神經(jīng)阻滯導(dǎo)管移位，甚至出現(xiàn)脫落。本研究選取2018年1月～2019年3月在我院行單側(cè)THA的130例患者作為研究對(duì)象，觀察超聲引導(dǎo)內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯的應(yīng)用效果，并與靜脈自控鎮(zhèn)痛方法對(duì)照，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡36～90歲；② 行單側(cè)THA；③ ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 外周神經(jīng)出現(xiàn)病變；② 伴隨有深靜脈血栓；③ 存在聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙無(wú)法進(jìn)行溝通交流；④ 存在局部麻醉藥物過(guò)敏史；⑤ 麻醉過(guò)程中存在不良反應(yīng)，應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯效果不佳[阻滯效果不佳判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切皮時(shí)心率(HR)增快幅度、血壓升高幅度>基礎(chǔ)值20%]。按照麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同將患者分為全身麻醉聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路髂筋膜間隙阻滯組(A組，48例)、全身麻醉聯(lián)合外側(cè)入路髂筋膜間隙阻滯組(B組，42例)和全身麻醉靜脈自控鎮(zhèn)痛組(C組，40例)，3組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法患者入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、血壓、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，肌注托烷司瓊5 mg、阿托品0.3 mg，面罩吸純氧6 L/min。① 麻醉誘導(dǎo)：靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/kg，10 min泵注完畢，緩慢給予0.1～0.3 mg/kg依托咪酯、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼，靜脈注射0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，當(dāng)患者的下頜松弛，經(jīng)口氣管插管，給予機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在4.7～6.0 kPa。麻醉誘導(dǎo)后A組和B組均采用仰臥位，雙腿伸直外展。選用55 mm、18 G的神經(jīng)阻滯導(dǎo)管套件。A組在腹股溝韌帶平面置超聲高頻探頭，調(diào)整探頭位置使股神經(jīng)、動(dòng)脈、闊筋膜和髂筋膜在屏幕中顯示清晰。避開(kāi)股動(dòng)脈從股內(nèi)側(cè)進(jìn)針穿刺，實(shí)時(shí)觀察，等針尖到達(dá)髂筋膜間隙時(shí)停止，且回抽無(wú)血，此時(shí)注入少量生理鹽水用以觀察擴(kuò)散情況。如果呈梭形擴(kuò)散，則說(shuō)明針尖位于髂筋膜間隙，隨后注入30 ml 0.3%羅哌卡因。采用水分離技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜間隙，固定鋼針，置入套管針，退出鋼針，此時(shí)再將1 ml生理鹽水經(jīng)過(guò)套管針注入進(jìn)去，用以驗(yàn)證套管是否通暢，再置入導(dǎo)管。置管成功后，再注入少量生理鹽水用以觀察擴(kuò)散情況。如果擴(kuò)散良好，則說(shuō)明留置導(dǎo)管深度>10 cm，此時(shí)可以對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，同時(shí)記錄導(dǎo)管具體深度；如果擴(kuò)散效果不佳，此時(shí)應(yīng)該調(diào)整導(dǎo)管，直至擴(kuò)散滿(mǎn)意，最后固定導(dǎo)管，并做記錄。B組從股外側(cè)進(jìn)針，其他操作步驟和A組完全一致。C組采用全身麻醉。手術(shù)操作步驟與A、B兩組相同。② 麻醉維持：吸入1%～2%的七氟醚，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨，分次靜脈注射0.05～0.10 μg/kg舒芬太尼，控制BIS值45～55。手術(shù)進(jìn)行到縫合皮膚時(shí)停止七氟醚吸入，術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待患者完全蘇醒，且經(jīng)過(guò)評(píng)估達(dá)到拔管指針時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，當(dāng)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到2分時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。③ 術(shù)后鎮(zhèn)痛：A組和B組采用髂筋膜阻滯自控鎮(zhèn)痛： 0.2%的羅哌卡因，總量為300 ml，背景劑量為5 ml/h，單次注射劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h，拔除髂筋膜間隙導(dǎo)管。C組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛：10 mg托烷司瓊+150 μg舒芬太尼，配置成150 ml，背景劑量為2 ml/h，單次注射劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 記錄3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、術(shù)中使用附加鎮(zhèn)痛藥物情況。② 記錄3組術(shù)后24 、48 h靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分。③ 記錄3組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

④ 記錄A組和B組手術(shù)結(jié)束后神經(jīng)阻滯導(dǎo)管脫出一部分但超聲顯示導(dǎo)管尖端尚在髂筋膜間隙需重新固定例數(shù)(即導(dǎo)管重新固定情況)，從消毒開(kāi)始至取得清晰圖像的時(shí)間即超聲準(zhǔn)備和成像時(shí)間，注藥完畢至導(dǎo)管固定時(shí)間即置管時(shí)間，留置導(dǎo)管尖端至皮膚深度即置管深度，成像后開(kāi)始穿刺至注藥完畢時(shí)間即穿刺注藥時(shí)間以及手術(shù)后48 h羅哌卡因用量。⑤ 記錄術(shù)后24、48 h A組和B組患者股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意度[1-3]：采用22 G鈍頭針?lè)謩e對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域痛覺(jué)進(jìn)行檢驗(yàn)，其中患者痛覺(jué)感覺(jué)正常計(jì)為2分，減退計(jì)為1分， 消失計(jì)為0分，當(dāng)患者的痛覺(jué)感覺(jué)評(píng)分為0分或1分時(shí)則表示阻滯效果滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)情況比較見(jiàn)表2。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中使用附加鎮(zhèn)痛藥物率A、B組明顯低于C組(P<0.001)。

2.2 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3。術(shù)后48 h時(shí)，3組靜息時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)后24 h，B組和C組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯低于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24、48 h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分A、B組均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 3組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較術(shù)后A組未出現(xiàn)惡心嘔吐的患者；B組2例出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率為2/42(4.76%)；C組10例出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率為10/40(25.00%)。惡心嘔吐發(fā)生率A、B組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 A、B組神經(jīng)阻滯相關(guān)情況比較見(jiàn)表4。導(dǎo)管重新固定率和術(shù)后48 h羅哌卡因總用量A組低(少)于B組，置管時(shí)間、置管深度A組短(深)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲準(zhǔn)備和成像時(shí)間、穿刺注藥時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組手術(shù)情況比較

表3 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較[分，

表4 A、B組神經(jīng)阻滯相關(guān)情況比較

2.5 A、B組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意情況比較見(jiàn)表5。術(shù)后24、48 h，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意度A組高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組股神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 A、B組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 THA術(shù)中麻醉方式THA作為關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)手術(shù)之一，創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，容易導(dǎo)致組織損傷，致使機(jī)體釋放大量的炎性因子，從而激活外周傷害感受器，患者感受到疼痛[4]。術(shù)后疼痛如果不得到及時(shí)、有效的控制，會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，久而久之會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲蕴弁椿蛏窠?jīng)病理性疼痛。手術(shù)過(guò)程中麻醉不到位常常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛，而術(shù)后疼痛是引起患者功能預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因此手術(shù)過(guò)程麻醉至關(guān)重要[5]。既往THA術(shù)中多采用椎管內(nèi)麻醉，但該種麻醉方式會(huì)阻滯交感神經(jīng)，因此會(huì)造成機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)，另外手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行抗凝治療，因此限制了其應(yīng)用。近年來(lái)全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉開(kāi)始在臨床各科室手術(shù)中推廣應(yīng)用，該種方式起到了“1+1>2”的作用[6-8]。尤其在THA中的優(yōu)勢(shì)更加突出[9]。

3.2 超聲引導(dǎo)內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯效果比較髂筋膜間隙為一潛在腔隙，前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜下覆蓋有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等，髂筋膜腔隙阻滯是阻滯腰叢神經(jīng)3大分支，即股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，與靜脈自控鎮(zhèn)痛方式相比，超聲引導(dǎo)內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯可明顯減少附加鎮(zhèn)痛藥物的使用以及惡心嘔吐發(fā)生率，靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯下降，鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度大大提高,結(jié)果與Yu et al[10]研究一致。術(shù)后24、48 h，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意度A組高于B組，術(shù)后48 h羅哌卡因用量A組少于B組，這可能是內(nèi)側(cè)入路留置導(dǎo)管尖端距離股外側(cè)皮神經(jīng)更加近，而外側(cè)入路則偏離了股外側(cè)皮神經(jīng)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11]，髂前上棘下方約5 cm處后支的股外側(cè)皮神經(jīng)在股骨大轉(zhuǎn)子附近皮膚分布，也就是行THA切口位置，所以當(dāng)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯率明顯升高，就會(huì)減少羅哌卡因用量。

3.3 髂筋膜間隙阻滯臨床應(yīng)用體會(huì)在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，水分離技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜間隙，內(nèi)側(cè)入路置管更容易達(dá)到置管深度>10 cm的要求，置管時(shí)間短，重新置管和反復(fù)置管風(fēng)險(xiǎn)低，優(yōu)勢(shì)明顯。而外側(cè)入路在置管6～9 cm時(shí)往往會(huì)遇到阻力，即使反復(fù)地進(jìn)行調(diào)整也很難達(dá)到置管深度>10 cm的要求，偶有置管順利，但注入生理鹽水通常也會(huì)擴(kuò)散不佳，需要再對(duì)置管位置進(jìn)行調(diào)整，因此外側(cè)入路的置管時(shí)間往往要長(zhǎng)一些，且置管深度較淺。因外側(cè)入路導(dǎo)管固定的位置和手術(shù)切口位置距離很近，所以在手術(shù)過(guò)程中患者體位變化、手術(shù)貼膜等操作均易引起導(dǎo)管退出甚至脫落。另內(nèi)側(cè)入路穿刺注藥時(shí)間略長(zhǎng)于外側(cè)入路，可能是內(nèi)側(cè)入路操作者進(jìn)行穿刺時(shí)需要選擇合適的角度和位置進(jìn)針來(lái)避開(kāi)股動(dòng)脈。

綜上所述，THA術(shù)中行超聲引導(dǎo)內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯均能達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者的康復(fù)。而超聲引導(dǎo)內(nèi)側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯還能提高后股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意度，減少羅哌卡因用量，且置管更具優(yōu)勢(shì)。