精索內(nèi)靜脈近心端- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)對左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的影響

黃荏釗， 梁鎮(zhèn)鋒， 莫俊華， 葉照華， 張增強， 李志雄， 羅道升

（東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科， 廣東 東莞 523000）

顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張已成為歐美國家首選手術(shù)方式， 顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)+ 精索內(nèi)靜脈遠心端與腹壁下靜脈吻合術(shù)治療精索靜脈曲張療效顯著［1］。精索靜脈曲張分為原發(fā)性精索靜脈曲張及繼發(fā)性精索靜脈曲張， 而左腎靜脈壓迫綜合征為繼發(fā)性精索靜脈曲張的常見原因之一。 對于左腎靜脈壓迫綜合征并發(fā)左側(cè)精索靜脈曲張的病例， 可在應(yīng)用顯微技術(shù)治療左側(cè)精索靜脈曲張的同時， 將精索內(nèi)靜脈近心端與腹壁下靜脈吻合， 從而引流左腎靜脈血液， 減輕腎淤血， 最終減輕患者癥狀， 甚至治愈疾病。 目前國內(nèi)有研究［2］報道， 5 例手術(shù)效果良好， 但未推廣。 本研究采用精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)， 探索其對左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的影響， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院 2017 年 1 月至 2018 年 1 月確診為左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的青年男性患者99 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》［3］中關(guān)于精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②患者知情且積極配合研究， 并簽訂相關(guān)協(xié)議； ③均為單純性左側(cè)發(fā)病。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①對本研究正常進行所需藥物過敏； ②手術(shù)不耐受。 其中， 43 例行顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)的患者為對照組， 56例行精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)的患者為試驗組。對照組年齡 17 ～ 36 歲， 平均 （27.01 ± 4.39） 歲； 病程 0.5 ～10 年， 平均 （4.31 ± 1.09） 年； 臨床分期： 輕度曲張 10 例， 中度曲張 21 例， 重度曲張 12 例。 試驗組年齡 16 ～ 34 歲， 平均（26.12 ± 4.51） 歲； 病程 0.5 ～ 10 年， 平均 （4.21 ± 1.01） 年；臨床分期： 輕度曲張15 例， 中度曲張 26 例， 重度曲張15 例。兩組患者的年齡、 病程、 臨床分期比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）， 具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對照組行顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。 試驗組行精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)， 具體步驟為： ①予以患者硬膜外麻醉， 取平臥位， 經(jīng)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處作切口3～5 cm， 依次切開相應(yīng)各層， 以闌尾鉗將精索提出切口， 改橡膠片牽引。 ②剪開精索外、 內(nèi)筋膜， 調(diào)整顯微放大倍率， 辨認睪丸動脈并游離、 牽開保護， 如不能確定則以1%罌粟堿或利多卡因滴注觀察。 ③3-0 絲線結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈屬支， 注意保護淋巴管， 在同一平面檢查2 ～3 次以防漏扎靜脈。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴隨的輸精管靜脈如曲張超過3 mm， 可予游離結(jié)扎并切斷，但要保留一支以保證充分的靜脈回流。 ④于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫肌與腹橫筋膜之間分離出腹壁下靜脈， 可見腹壁下動脈伴行， 將精索靜脈近心端較粗靜脈作斜面修剪， 分別阻斷精索靜脈近心端及腹壁下靜脈并行血管吻合術(shù)， 用7-0 無損傷縫線縫合6 針，吻合口位于精索與腹外斜肌之間空隙。 ⑤吻合完成后， 觀察是否存在吻合口漏， 回流是否通暢。 ⑥術(shù)畢， 檢查無明顯出血，依次關(guān)閉切口。 兩組均進行術(shù)后隨訪： 術(shù)后1 個月、 3 個月、 6個月及1 年進行彩超及尿常規(guī)檢查， 伴不育者可完善精液檢查。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)前及隨訪1 年對患者左腎靜脈近腎門內(nèi)徑及左腎靜脈狹窄段內(nèi)徑進行測定， 并計算左腎靜脈近腎門內(nèi)徑與狹窄段比值 （Dr）； 進行尿常規(guī)及精液常規(guī)檢查， 確定患者血尿及血尿減輕狀況、 精子畸形率、 精子濃度及精子活力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以率表示， 比較采用卡方檢驗； 計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 比較采用 t 檢驗。 P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的Dr 比較試驗組患者術(shù)后6 個月及1年的 Dr 均顯著低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的Dr 比較 （）

表1 兩組患者手術(shù)前后的Dr 比較 （）

注： 與同組上階段相比， *P <0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后1 年試驗組 56 4.75±0.86 1.13±0.21* 1.15±0.14 1.16±0.12 1.18±0.15對照組 43 4.61±0.91 1.16±0.19* 1.14±0.11 1.23±0.20* 1.35±0.24*t 值 0.782 0.734 0.386 2.163 4.382 P 值 0.436 0.465 0.701 0.033 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后的尿常規(guī)結(jié)果比較隨訪1 年后， 試驗組患者血尿消失 54 例 （96.43%）， 血尿減輕 2 例 （3.57%）， 但勞累后仍有血尿； 對照組患者血尿消失 36 例 （83.72%）， 血尿減輕 7 例 （16.28%）， 但勞累后仍有血尿； 試驗組的尿常規(guī)結(jié)果顯著優(yōu)于對照組 （χ2＝ 4.753， P ＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的精子情況比較術(shù)后6 個月， 試驗組患者的精子畸形率顯著低于對照組， 精子濃度及精子活力均顯著高于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的精子情況比較 （）

表2 兩組患者手術(shù)前后的精子情況比較 （）

注： 與同組手術(shù)前相比， *P <0.05。

術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后6 個月試驗組 56 42.11±11.22 11.35±4.26* 33.19±9.68 58.35±12.31* 42.12±9.36 76.06±14.04*對照組 43 43.12±11.01 18.15±4.91* 32.25±9.55 50.88±10.01* 42.63±9.25 66.72±10.16*t 值 0.448 7.366 0.482 3.240 0.270 3.683組別 n 精子畸形 （%） 精子濃度 （×106/mL） 精子活力 （%）P 值 0.656 0.000 0.631 0.002 0.788 0.000

3 討論

精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)是治療左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的臨床常用手段， 但有研究［4］表明其僅僅解決了腎靜脈血流返流問題， 對精索內(nèi)靜脈則缺乏考量， 且療效不理想， 復(fù)發(fā)率較高。 精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)則有著顯著的優(yōu)越性， 通過在高位結(jié)扎基礎(chǔ)上行精索靜脈與腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)， 可將精索內(nèi)壓力較高的血液引流到壓力較低的腹壁下靜脈， 改善睪丸內(nèi)瘀血及低氧狀況， 緩解睪丸毒性損害，恢復(fù)睪丸功能［5］。 有研究［6］表明， 由于腹壁下血管的解剖位置相對恒定， 術(shù)時容易尋找術(shù)點， 便于轉(zhuǎn)流， 去除病因， 因此療效較好， 復(fù)發(fā)率較低。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后兩組患者的癥狀均得到有效緩解，血尿癥狀均得到有效改善， Dr 均得到有效降低， 且在術(shù)后6 個月及1 年的檢查中， 試驗組的Dr 及精子畸形率更低， 精子濃度及精子活力提升更為顯著， 血尿及血尿減輕改善狀況更為良好， 表明精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)相對于顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)， 療效更為顯著。 分析原因是， 轉(zhuǎn)流術(shù)遵循了血流動力學(xué)說， 可有效改善睪丸內(nèi)環(huán)境的微循環(huán)灌注不良狀態(tài)［7］， 防止血液倒流， 促進血液回流， 增加動脈血灌注， 進而恢復(fù)睪丸生精功能， 保護睪丸正常運轉(zhuǎn)， 從而達到改善精液質(zhì)量、 提高生育能力及雄性激素水平的效果。

綜上， 精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征效果較好， 值得臨床推廣應(yīng)用。