補(bǔ)腎活血方聯(lián)合阿司匹林治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的臨床研究＊

王藝，陳瑾，汪美容

（江西省婦幼保健院1.體檢科；2.中醫(yī)科，南昌 330006）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn) （recurrent spontaneous abortion，RSA）是指兩次及兩次以上的自然流產(chǎn)[1]，其病因復(fù)雜而多，如血栓前狀態(tài)、免疫因素、染色體異常、生殖道感染、內(nèi)分泌因素等[2],其中血栓前狀態(tài)(prethrombotic—state，PTS) 是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素，正常妊娠期血液系統(tǒng)的生理變化是血液呈高凝狀態(tài)[3]，當(dāng)過度發(fā)生血液高凝狀態(tài)時(shí)，在子宮胎盤局部就會(huì)形成微血栓，會(huì)導(dǎo)致胎盤供血不足，甚至胎盤梗死， 從而導(dǎo)致胚胎或胎兒供血不足而流產(chǎn)。RSA 不僅對(duì)患者及其家庭產(chǎn)生心理上的不良影響，而且對(duì)患者造成生理上的傷害。 隨著女性生育年齡的延后，RSA 發(fā)生率有所增加[4]，并且越來越多地受到關(guān)注。 因此，目前臨床工作者亟待需要解決的問題是為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者尋求一種有效而且安全的治療方法。 本研究探討補(bǔ)腎活血方聯(lián)合阿司匹林治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院 2019 年 1 月-2019 年 12月收治的90 例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，隨機(jī)分為研究組45 例與對(duì)照組 45 例。 研究組年齡 22-44 歲，流產(chǎn)2-5 次。對(duì)照組年齡 23-43 歲，流產(chǎn) 2-5 次。兩組患者的臨床基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 本次研究所有患者知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 患者本人都能正常的溝通。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究所用藥物有過敏反應(yīng)或禁忌證、伴凝血功能異常和伴抗凝脂綜合征、合并肝腎功能異常和合并其他婦科疾病。

1．2 方法 兩組患者均在明確妊娠后給予絨促性素注射液治療， 每天肌肉注射1 次， 劑量為1000 IU，聯(lián)合黃體酮膠囊200mg/d，早晚各口服100mg，均于孕10 周后停止用藥。 對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予口服阿司匹林75mg,1 次/d，治療4 周。 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方藥， 具體方藥： 續(xù)斷10g，菟絲子 10g，桑寄生 30g，杜仲 10g，黨參 10g，白術(shù) 10g，丹參 10g，炒當(dāng)歸 6g 等，根據(jù)患者主癥：腰酸腹痛，陰道少許出血，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈細(xì)滑，兼癥如：便秘，惡心嘔吐、口干等隨癥加減，治療4周。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后凝血功能指標(biāo)和激素水平情況，并進(jìn)行比較。凝血功能指標(biāo)包括：纖維蛋白原 (FIB)、D-二聚體 (DD) 和凝血酶時(shí)間（TT），使用抗凝管（內(nèi)含枸櫞酸鈉抗凝劑）抽取靜脈血 3ml，采用比濁法每周檢測(cè) FIB、DD、TT；激素水平：抽取靜脈血3ml，采用化學(xué)發(fā)光法每周檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和孕酮（P）水平。

1．4 療效評(píng)價(jià) 治愈：B 超示胎兒生長發(fā)育良好，與孕周相符， 相關(guān)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，β-HCG、P 測(cè)定正常；有效：B 超示胎兒存活，相關(guān)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)有所改善；無效：陰道流血不止，腹痛加重， 轉(zhuǎn)為難免流產(chǎn)或超聲及β-HCG 顯示妊娠停止。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理 , 計(jì)量資料用（）表示 , 行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示 , 行 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．1 凝血功能比較 治療前兩組患者的FIB、DD、TT 水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05),治療后上述指標(biāo)水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表 1。

2.2 激素水平比較 治療前兩組患者的β-HCG 和P 水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05),治療后兩組β-HCG 和P 水平均上升 , 且研究組較對(duì)照組上升更明顯 , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表 2 和表 3。

表1 兩組患者凝血功能比較（）

表1 兩組患者凝血功能比較（）

注：與治療前相比，P＜0．05；與對(duì)照組相比，P＜0．05

3.43±0.62 3.04±0.35 0.43±0.42 0.34±0.32 16.39±3.49 13.79±3.29指標(biāo) 時(shí)間 研究組 對(duì)照組FIB/(g/L)DD/(mg/L)TT/(s)治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.34±0.64 2.54±0.46 0.44±0.41 0.27±0.26 15.79±3.43 11.21±2.43

2.3 兩組臨床療效比較 研究組的治療總有效率為88.89%，對(duì)照組的治療總有效率為66.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

表2 兩組患者不同孕周HCG 檢測(cè)結(jié)果比較（，mIU/ml）

表2 兩組患者不同孕周HCG 檢測(cè)結(jié)果比較（，mIU/ml）

與對(duì)照組相比， P＜0.05

45 45組別 例數(shù)研究組對(duì)照組孕 6 周 孕 7 周 孕8 周 孕9 周28432.86±125.83 22632.65±116.52 51356.84±143.79 45638.45±134.32 70134.56±88.89 63456.78±98.21 92857.82±112.35 85673.28±121.68

表3 兩組患者不同孕周P 檢測(cè)結(jié)果比較（，ng/ml）

表3 兩組患者不同孕周P 檢測(cè)結(jié)果比較（，ng/ml）

與對(duì)照組相比， P＜0.05

45 45組別 例數(shù)研究組對(duì)照組孕6 周 孕7 周 孕8 周 孕9 周28.93±6.56 21.65±5.72 30.45±6.15 22.18±5.25 36.68±5.63 28.79±6.06 40.18±6.12 31.24±5.87

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是妊娠常見的并發(fā)癥之一， 又稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，妊娠丟失的15%-20%都是由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)造成的。 RSA 在中醫(yī)學(xué)稱“滑胎病”，胚胎發(fā)育不良、易反復(fù)發(fā)作是此病的特點(diǎn)[5]。 它的主要病因是腎虛，由腎虛引起血瘀，而嚴(yán)重血瘀又使得腎虛加重，因此，該病的根本病因是腎虛血瘀[6]。 補(bǔ)腎活血方藥能夠?qū)崿F(xiàn)祛瘀通絡(luò)，血行通暢，補(bǔ)腎胎安的治療目的。 此方中續(xù)斷、 桑寄生固腎強(qiáng)腰系胎；菟絲子養(yǎng)精、補(bǔ)腎、固陽和益陰；丹參既能活血又能化瘀。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療難度較大， 而且病因較復(fù)雜，血栓前狀態(tài)是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素。 血栓前狀態(tài)是較高發(fā)病率的血液學(xué)改變疾病之一，又名易栓癥， 指患者機(jī)體出現(xiàn)止血、 凝血功能障礙，抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致微血栓在胎盤的血管中形成，血循環(huán)障礙出現(xiàn)在胎盤中，從而導(dǎo)致胚胎出現(xiàn)缺血、缺氧的情況，最終發(fā)生流產(chǎn)。 大量的研究表明[7-9]：PTS 和RSA 之間有相關(guān)聯(lián)系，處于高凝狀態(tài)的血液會(huì)直接改變處于子宮胎盤內(nèi)部的實(shí)際血流，微血栓形成加速，進(jìn)而造成胎盤梗死和不良灌注， 最終導(dǎo)致胚胎出現(xiàn)缺血、 缺氧的情況，引發(fā)流產(chǎn)。 臨床中常使用阿司匹林等抗凝藥治療此病， 阿司匹林發(fā)揮抗血小板聚集作用是通過阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列環(huán)素， 其在體內(nèi)會(huì)水解為醋酸和水楊酸，可促進(jìn)胚胎著床，還能抑制血小板氧化酶產(chǎn)生，從而抑制血栓形成。 同時(shí)阿司匹林能夠促進(jìn)前列環(huán)素和血栓素平衡、 抗血小板凝聚，促進(jìn)胚胎的植入、生長和增加胎盤血流。 補(bǔ)腎活血方藥與阿司匹林合用[10]能夠調(diào)節(jié)血瘀狀態(tài)，改善血瘀；能增加胎盤內(nèi)部的血流量；能提高患者子宮內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性， 最終降低RSA 的復(fù)發(fā)率。補(bǔ)腎活血方能通過補(bǔ)腎活血的中藥達(dá)到治療習(xí)慣性流產(chǎn)的目的，因腎主生殖，腎虛則胎動(dòng)不安，補(bǔ)腎是安胎的主要方法之一， 血瘀能夠?qū)е绿貉┎?，從而?dǎo)致流產(chǎn)，活血的中藥能夠改善改善子宮內(nèi)胎盤和胎兒的血供， 與阿司匹林起到相互促進(jìn)的作用。 因而補(bǔ)腎活血的中藥能夠?qū)?fù)發(fā)性流 產(chǎn)的血栓前狀態(tài)的患者有很好的療效。

FIB 水平反映血漿粘滯度，在血小板的聚集過程中，發(fā)揮著重要作用，當(dāng)其升高時(shí)可加速血栓形成。 纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白原的一種特異性終產(chǎn)物D-二聚體，為機(jī)體高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，發(fā)生于纖溶過程，此過程由血栓形成而引起。 凝血酶時(shí)間TT 是反映血漿中FTB 降解為纖維蛋白所需的時(shí)間。 本研究結(jié)果顯示治療后研究組患者的FIB、DD和TT 水平均明顯低于對(duì)照組， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；研究組患者人絨毛膜促性腺激素水平和孕酮水平高于對(duì)照組；治療有效率高于對(duì)照組。

綜上所述， 本研究采用補(bǔ)腎活血方藥聯(lián)合阿司匹林治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)，安全有效，值得臨床中推廣應(yīng)用。