膿毒癥患者血磷水平與疾病嚴(yán)重程度及治療因素相關(guān)性分析

蔣光輝，毛媛，鄔叔兵，唐婭群，周雯，萬(wàn)建國(guó)

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330008）

低磷是ICU 常見的電解質(zhì)紊亂之一， 但臨床上往往被忽視， 其實(shí)嚴(yán)重的低磷血癥可引起一系列的全身性早期急性反應(yīng)，如急性溶血性貧血，血小板趨化及白細(xì)胞吞噬細(xì)胞活力下降， 肌肉軟弱麻痹，反應(yīng)遲鈍，心肌收縮功能減退，急性呼吸衰竭等多器官系統(tǒng)功能障礙，甚至死亡[1,2]。 本研究旨在探討重度低磷血癥的臨床特征， 為臨床預(yù)防干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月-2020 年 10 月入住南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科所有危重癥患者，記錄每天電解質(zhì)，分析1 周內(nèi)最低的血磷濃度及相應(yīng)的血鈣濃度， 按血磷濃度的高低分為重度低磷血癥組以及非重度低磷血癥組， 重度低磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：P＜0．32mmol／L[3]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，慢性腎衰竭、接受腎臟替代治療、合并腫瘤或自身免疫性疾病、 近期使用糖皮質(zhì)激素和利尿劑、 入院時(shí)存在高磷或高鈣血癥以及入科治療不足72h 患者。

1.2 研究方法 記錄所有患者入科后在第l 天內(nèi)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分（NRS）、降鈣素原濃度（PCT） ，重度低磷血癥組記錄入重癥醫(yī)學(xué)科1 周內(nèi)發(fā)生重度低磷血癥的時(shí)間，血鈣及血磷濃度；非重度低磷血癥組記錄入重癥醫(yī)學(xué)科1 周內(nèi)最低的血磷濃度及相應(yīng)的血鈣濃度。兩組行呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)血液濾過(guò)、以及腸外營(yíng)養(yǎng)等醫(yī)療干預(yù)的例數(shù)，血培養(yǎng)陽(yáng)性及14d死亡例數(shù)并進(jìn)行比較， 此外分析血磷濃度與患者APACHEII 評(píng)分、NRS 評(píng)分相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表述，采用四格表皮爾遜卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用眾數(shù)(M)表示集中趨勢(shì)點(diǎn)的數(shù)值；雙變量相關(guān)分析采用皮爾遜相關(guān)檢驗(yàn)， 相關(guān)系數(shù)用 r 表示，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與觀察指標(biāo)比較 重度低磷血癥組與非重度低磷血癥組的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05),血清鈣離子濃度無(wú)明顯差異 (P＞0.05), 而重度低磷血癥患者APACHEII評(píng)分、NRS 評(píng)分、PCT 濃度明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 1。

2.2 醫(yī)療干預(yù)措施、 血培養(yǎng)陽(yáng)性率、 死亡率比較重度低磷血癥患者行呼吸機(jī)輔助呼吸治療與非重度低磷血癥組相比無(wú)明顯差異（P=0.068），而持續(xù)血液濾過(guò)、 腸外營(yíng)養(yǎng)等醫(yī)療干預(yù)明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），重度低磷血癥組血培養(yǎng)陽(yáng)性率、死亡率明顯高于非重度低磷血癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 2。

2.3 重度低磷血癥發(fā)生的時(shí)間眾數(shù)(M)為入重癥醫(yī)學(xué)科后3d， 血磷水平與APACHEⅡ評(píng)分顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.526，P=0．004)；與 NRS 評(píng)分也存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0．478，P=O．010)

3 討論

磷是維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵成分，細(xì)胞膜的磷脂生物層對(duì)于其結(jié)構(gòu)的完整性非常重要。 磷又是細(xì)胞內(nèi)酶的重要調(diào)節(jié)因子，它作為ATP酶的組成成分涉及能量?jī)?chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)。 同時(shí)，磷作為紅細(xì)胞 2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)的成分，在氧運(yùn)輸?shù)浇M織的過(guò)程中發(fā)揮作用。 患者血磷過(guò)低或缺磷時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)2，3 -二磷酸甘油酸下降，易發(fā)生氧離曲線左移，紅細(xì)胞破損，組織缺氧，ATP 供能嚴(yán)重不足，致使橫紋肌溶解，誘發(fā)或加重呼吸和心功能不全[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)重度低磷血癥患者APACHEII 評(píng)分、NRS 評(píng)分、PCT 濃度明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率也顯著高于非重度低磷血癥患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.948，P=0.026），以上提示重度低磷血癥患者具有APACHEII 評(píng)分高、NRS 評(píng)分高、PCT 濃度高、 血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率高等臨床特征，這與膿毒癥臨床特點(diǎn)基本符合。孫成棟等[5]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者入組當(dāng)天血磷含量顯著低于非膿毒癥組， 且死亡組患者的血磷隨病情惡化呈持續(xù)下降趨勢(shì)，3d 后血磷明顯低于非死亡組，而APACHEII評(píng)分明顯高于非死亡組（P=0.000）,這說(shuō)明重度低磷血癥與膿毒癥密切相關(guān)。 膿毒癥患者血磷降低的原因考慮以下幾點(diǎn)： ⑴膿毒癥患者應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腎上腺素、胰高血糖素等分泌增多，再加上治療中可能應(yīng)用的大劑量葡萄糖或擬腎上腺素能藥物，均可導(dǎo)致大量的磷移入細(xì)胞內(nèi)，以參與能量代謝。 ⑵膿毒癥患者常存在有不同程度的酸堿失衡，酸中毒可減低葡萄糖酵解作用， 增加血清磷酸鹽濃度， 加強(qiáng)尿磷排出； 淺快呼吸導(dǎo)致CO2呼出過(guò)多， 呼吸性堿中毒時(shí)磷轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低磷血癥的發(fā)生，特別是重度低磷血癥，磷在細(xì)胞內(nèi)、外液間的轉(zhuǎn)移是引起急性血磷變化的主要因素[6]。 此外一些醫(yī)療干預(yù)措施也增加了血磷的消耗或加速了血磷的排泄[7]。 嚴(yán)太平等[8]曾報(bào)道結(jié)腸切除術(shù)后病人行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)血磷下降明顯而導(dǎo)致氧合血紅蛋白解離困難導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧， 低氧代謝產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物 ， 從而出現(xiàn)了難以糾正的頑固性酸中毒。 本研究發(fā)現(xiàn)重度低磷血癥患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療與非重度低磷血癥患者相比無(wú)明顯差異（χ2=3.329，P=0.068），而持續(xù)血液濾過(guò)、 腸外營(yíng)養(yǎng)等醫(yī)療干預(yù)明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為χ2=6.309，P=0.012；χ2=7.612，P=0.006）。

此外， 血磷水平與APACHEⅡ評(píng)分明顯負(fù)相關(guān)(r=-0．526，P=0．004)；與 NRS 評(píng)分也存在明顯負(fù)相關(guān)(r=-0．478，P=O．010) 。 可見，早期血磷水平在一定程度上體現(xiàn)了患者病情嚴(yán)重程度及應(yīng)激水平，反映了機(jī)體臟器功能，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。 符加紅等[9]研究認(rèn)為當(dāng)血磷 為 0．40 mmol／L時(shí),預(yù)測(cè)患者存活的敏感性為 78．6%，特異性為 51．5%。 隨著血磷水平的增高 ，血磷預(yù)測(cè)患者存活的ROC 曲線 和 APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡的ROC 曲線走行趨勢(shì)一致 。

表1 一般資料與觀察指標(biāo)比較

表2 醫(yī)療干預(yù)措施、血培養(yǎng)陽(yáng)性率、死亡率比較（例%）

本研究還發(fā)現(xiàn)重度低磷血癥的發(fā)生在疾病的早期階段， 因此對(duì)于具有APACHEII 評(píng)分高、NRS評(píng)分高、PCT 濃度高等臨床特征且行持續(xù)血液濾過(guò)、腸外營(yíng)養(yǎng)等高危因素治療的膿毒癥患者，除了早期積極抗感染、減輕炎癥反應(yīng)等治療外，早期有效補(bǔ)充磷，是否能改善危重癥患者臨床預(yù)后，還需要大規(guī)模、多中心的研究進(jìn)一步去證實(shí)。