關(guān)節(jié)鏡結(jié)合經(jīng)皮縫合引流治療遲發(fā)性Morel-lavallee損傷并感染的療效分析＊

龍智生，龔飛鵬，李宇旭，陳鋼，廖觀祥，李晨

（南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，南昌 330006）

Morel-lavallee 損傷(Morel Lavallee lesion,MLL)是指一種閉合性軟組織脫套傷，由Maurice Morel-Lavallee 于1863 年首次報道， 此類損傷由高能暴力所致(包括機動車傷和嚴重的碾壓傷)，常繼發(fā)于骨盆和髖臼損傷,發(fā)生率為3%[1]。 對于MLL 損傷，傳統(tǒng)的治療為切開，清創(chuàng)及VSD 沖洗引流，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，費用高，同時合并術(shù)后疼痛及瘢痕發(fā)生。 關(guān)節(jié)鏡具有探查，及鏡下止血，清除組織特點[2]，結(jié)合Morel-lavallee 損傷本身具有密閉腔隙，我們認為在鏡下沖洗，清除腔隙中的壞死及感染組織，并留置沖洗引流管能夠取得良好療效。 本團隊于2018 年 1 月-2020 年 10 月，通過對采取傳統(tǒng)手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療MLL 損傷進行比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為隨機分組研究，選取我院2018 年 1 月至 2020 年 10 月所有診斷為 Morellavallee 損傷合并感染的患者總計20 例，其中關(guān)節(jié)鏡組10 例，傳統(tǒng)手術(shù)組10 例，關(guān)節(jié)組采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中經(jīng)皮縫合置管引流， 傳統(tǒng)治療組為切開清創(chuàng)+VSD 引流，統(tǒng)計術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標的變化（表1）。 術(shù)前患者年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

患者入選標準：所有患者均有局部疼痛；體查可見局部波動感，并伴有紅腫，局部竇道流液；患者既往有外傷或者相關(guān)碾壓病史； 術(shù)前通過B 超及MRI 檢查可見局部筋膜撕脫，T1 低信號，T2 高信號；術(shù)前進行相關(guān)分泌物培養(yǎng)+藥敏；術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)，血沉及C 反應(yīng)蛋白等炎性指標檢查。

表1 患者基本情況

排除標準：⑴已在外院行相關(guān)手術(shù)治療；⑵骨折需要一并處理的患者； ⑶患者存在手術(shù)禁忌；⑷患者拒絕。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組 患者麻醉成功后取合適體位，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)治療巾。 自感染竇道口處用血管鉗適當擴張，插入關(guān)節(jié)鏡外鞘，放出部分感染的分泌物再次行藥敏+培養(yǎng)。 置入關(guān)節(jié)鏡，術(shù)中對整個撕脫腔隙進行探查，在合適部位再次做小切口，將刨刀頭置入，在監(jiān)示器監(jiān)示下，將壞死及感染脂肪組織，筋膜組織予以清除，術(shù)中如出血用等離子刀頭予以止血處理。清創(chuàng)完畢后，在監(jiān)示器監(jiān)示下，于腔隙周圍用不可吸收線間斷縫合創(chuàng)面， 消滅部分腔隙。于腔隙近端及遠端放置沖洗引流管。其中引流管為花籃式，減少堵管風險，術(shù)中及術(shù)后大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面。 術(shù)后常規(guī)沖洗1 周，每3d 復(fù)查一次血常規(guī)，血沉及C 反應(yīng)蛋白，如患者局部癥狀并未緩解，患者沖洗液不清亮，抽血查血常規(guī)，血沉，C 反應(yīng)蛋白未下降及繼續(xù)沖洗3d， 直至指標下降停止沖洗，引流量＜50ml/d,拔除引流。 術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素。

1.2.2 傳統(tǒng)治療組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)治療巾。 自竇道口處縱向切開皮膚，皮下，筋膜層，完全顯露撕脫筋膜腔隙。 術(shù)中取部分內(nèi)容物做培養(yǎng)+藥敏。 術(shù)中直視下將壞死組織，感染組織予以清除干凈。 傷口內(nèi)填入VSD 裝置， 術(shù)后常規(guī)沖洗+負壓引流。 每3d 復(fù)查一次血常規(guī)，血沉及C 反應(yīng)蛋白。 5-7d 后拆除VSD，如肉芽生長良好，感染控制，拆除VSD，傷口內(nèi)放置引流管，間斷縫合創(chuàng)面。如感染控制不佳，再次使用VSD 吸引。引流量＜50ml/d,拔除引流。 術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素。

1.3 評價指標 為了減少評價誤差，所有指標均有同一醫(yī)生記錄，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。 記錄內(nèi)容包括術(shù)前VAS 評分，手術(shù)時間，手術(shù)次數(shù)，出血量，住院時間，住院費用，術(shù)后7d VAS 評分、白細胞數(shù)值，血沉及C 反應(yīng)蛋白數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 22.0（SPSS 公司，美國）統(tǒng)計軟件進行分析。 采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗是否符合正態(tài)分布， 符合正態(tài)分布的兩組患者的年齡、出血量，住院時間，住院費用比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，術(shù)后7d 血常規(guī)，血沉及C 反應(yīng)蛋白，VAS 評分比較采用重復(fù)測量的方差分析，以()表示。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前VAS 疼痛評分無明顯差別 （P＞0.05）， 但是關(guān)節(jié)鏡組在患者手術(shù)次數(shù)， 總計出血量，住院時間以及住院費用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P值＜0.05)， 術(shù)后7d 患者炎癥相關(guān)指標如白細胞計數(shù)，血沉等關(guān)節(jié)鏡組也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P＜0.05)，術(shù)后7d 患者的疼痛緩解程度關(guān)節(jié)鏡組也強于傳統(tǒng)手術(shù)治療組(P＜0.05)。 見表 2。

3 討論

3.1 Morel-lavallee 損傷治療現(xiàn)狀 Morel-lavallee損傷(Morel Lavallee lesion ,MLL)其病理機制包括：外力作用于皮下組織和肌肉筋膜之間的壓迫性剪切應(yīng)力造成，筋膜層穿動脈破裂導(dǎo)致血腫形成，進而繼發(fā)脂肪液化壞死，最終產(chǎn)生假性滑囊。 假性滑囊中充滿低凝、高分子量、稀薄的淋巴液，這是傷后自行吸收困難的主要原因， 從而導(dǎo)致局部軟組織壞死及后期較高的感染發(fā)生率[3]。 MLL 的治療方法在多篇文獻中已經(jīng)報道，其包括切開清創(chuàng)引流，逐步消滅死腔， 或者采用保守治療， 局部加壓包扎，以及經(jīng)皮引流技術(shù)[4,5]。 Carlson[6]在一組 22 例MLL 的文獻中采用：切開切除和清創(chuàng)后，每4-5cm2縫合一次(如果脂肪層較厚，用可吸收縫線縫合)，通過切開引流清創(chuàng)等辦法逐漸消滅死腔， 后期腔隙的間斷縫合取得了良好的療效[7,8]。 Luria[9]報道了4 例慢性MLL 損傷的患者， 通過局部的置管引流后， 局部注射多西環(huán)素使組織硬化消滅損傷后的死腔。

表2 兩組手術(shù)情況比較()

表2 兩組手術(shù)情況比較()

治療組 關(guān)節(jié)鏡組 傳統(tǒng)治療組 P手術(shù)次數(shù)總計出血量(ml)住院時間(d)住院費用(元)白細胞(術(shù)后7d)血沉(術(shù)后7d)CRP(術(shù)后 7d)術(shù)前VAS 評分術(shù)后VAS 評分(術(shù)后7d)1.40±0.40 80.00±4.50 13.20±1.50 32160.00±75.06 4.30±1.20×109/L 12.30±1.20mm/h 9.20±2.10mg/L 5.40±1.40 3.50±0.90 2.5±0.80 270.00±11.20 20.10±2.10 48906.02±123.21 6.50±1.50×109/L 14.50±1.30mm/h 9.60±1.90mg/L 5.20±1.20 4.10±1.10＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3.2 經(jīng)皮引流技術(shù) 經(jīng)皮引流技術(shù)結(jié)合間斷縫合屬于外科常見的微創(chuàng)技術(shù)[10]，然而，Nickerson 等[11]通過對梅奧診所79 例MLL 損傷患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)皮引流的復(fù)發(fā)率為56%，單純保守治療的復(fù)發(fā)率19%而切開清創(chuàng)引流的復(fù)發(fā)率為15%。在經(jīng)皮引流復(fù)發(fā)的病例中，83%的患者引流量超過50ml， 而未復(fù)發(fā)的患者中僅有33%的引流量超過50ml. 因此其建議， 如果MLL 患者引流量超過50ml,通過手術(shù)才能保證其療效。 此外，對于MLL損傷中壞死脂肪的切除也有零星的文獻報道。 單純通過經(jīng)皮引流技術(shù)僅能夠放出壞死積液， 并不能徹底清除壞死組織和感染組織， 容易復(fù)發(fā)和造成感染的擴撒。 前述的通過藥物造成局部組織的硬化也不合適。 如果采取傳統(tǒng)的切開， 清創(chuàng)，VSD引流及二期縫合技術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，術(shù)中需要擴大切除容易導(dǎo)致軟組織二次損傷，術(shù)后疼痛嚴重及大量瘢痕組織增生。

3.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 結(jié)合MLL 損傷的特點，我們認為通過內(nèi)鏡的輔助，在內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下，我們能夠直視病灶，通過內(nèi)鏡工具，實現(xiàn)病灶的探查，清除壞死感染組織，止血，沖洗，置管引流。 關(guān)節(jié)鏡為雙通道技術(shù)，MLL 損傷有密閉的損傷空間， 結(jié)合水介質(zhì)，能夠有效解決遲發(fā)性MLL 合并感染的治療。術(shù)中， 我們通過鏡下監(jiān)視下置管引流及周圍區(qū)域的經(jīng)皮縫合技術(shù)， 達到適當減少死腔及術(shù)后沖洗引流， 減少細菌及壞死組織的堆積， 提高其治療療效。在治療遲發(fā)性MLL 合并感染的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢：⑴損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，明顯較少住院天數(shù)，提高醫(yī)療效率。 ⑵單次手術(shù)，不需要行二期縫合。 ⑶鏡下更加清晰，能夠徹底探查損傷區(qū)域，不留死角，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。 ⑷出血量少，術(shù)后疼痛輕，患者滿意度高。 ⑸住院費用大幅度降低。我們認為在鏡下沖洗， 清除腔隙中的壞死及感染組織， 并留置沖洗引流管持續(xù)沖洗能夠取得良好療效。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)治療組在手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、出血量、治療費用及住院時間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放治療組， 同時在術(shù)后炎癥控制上也具有一定優(yōu)勢， 因此關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合經(jīng)皮縫合引流沖洗治療遲發(fā)性Morel-lavallee 損傷是一項有效的臨床治療手段，值得臨床推廣。