PDCA循環(huán)在提高神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療執(zhí)行率中的應(yīng)用觀察

陳迎春 陳 昕

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院康復(fù)科，吉林 四平 136000）

為了提高我院神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療的執(zhí)行率，現(xiàn)應(yīng)用PDCA循環(huán)對神經(jīng)源性膀胱患者的執(zhí)行率及醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的知曉率進行持續(xù)改進[1]?，F(xiàn)將神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)治療執(zhí)行情況及醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱的知曉情況報道如下。

1 PDCA管理實踐

1.1 計劃階段（plan）

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 PDCA循環(huán)管理實施前組：設(shè)計查檢表，于2018年10月至12月期間對神經(jīng)源性膀胱患者高發(fā)病科室進行調(diào)查，康復(fù)治療規(guī)范情況顯示：神經(jīng)源性膀胱患者共計33例，接受康復(fù)治療的僅有5例，執(zhí)行率為15.15%。

1.1.2 原因分析

1.1.2.1 對神經(jīng)源性膀胱患者按照人、機、物、法四個方面進行原因分析，并對32個末端原因按照80/20法則進行首輪篩選，52分以上的10個末端原因進入柏拉圖繪畫階段，最后確定醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)管理不知曉，相關(guān)康復(fù)評估、治療不規(guī)范，患者或家屬對排尿功能的錯誤認知，治療儀缺少、數(shù)量少四個要因作為真因。

1.1.2.2 采用問卷星掃碼答題的方式對康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)外科、骨科等5個臨床科室的98名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，收集數(shù)據(jù)。問卷出處：2016年護理研究雜志的一篇論文《醫(yī)護人員對間歇導(dǎo)尿術(shù)在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用的認知調(diào)查》[2]。調(diào)查結(jié)果：醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療知曉率為63.05%。

1.1.3 目標值設(shè)定 借助MDT（multidisciplinary consultation）合作平臺，結(jié)合組員能力，制定目標值為100%。

1.1.4 對策擬定（Plan） 對醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)管理不知曉，相關(guān)康復(fù)評估、治療不規(guī)范，患者或家屬對排尿功能的錯誤認知，治療儀缺少、數(shù)量少四大真因按照5W1H方法進行對策擬定[3]。

1.2 計劃實施階段（Do）

1.2.1 對策一 提高醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱規(guī)范化康復(fù)治療知曉率。①與科教科聯(lián)系，增加院內(nèi)培訓(xùn)次數(shù)；②加強新技術(shù)推介；③走進相關(guān)科室進行培訓(xùn)，并將資料留給醫(yī)護人員；④查找文獻資料，將留置尿管并發(fā)癥列舉，反饋給臨床醫(yī)護人員。

1.2.2 對策二 完善神經(jīng)源性膀胱康復(fù)評估、治療、操作內(nèi)容及輔助用具。①制定神經(jīng)源性膀胱患者的評估方法、流程、隨訪策略；②制定間歇性導(dǎo)尿的操作規(guī)程與評價標準；③制定盆底肌訓(xùn)練的操作規(guī)程與評價標準；④制定膀胱壓力測定、殘余尿測定操作規(guī)程及評價標準；⑤完善間歇性導(dǎo)尿體溫單繪畫標準。

1.2.3 對策三 糾正患者及家屬對排尿的錯誤認知。①對神經(jīng)源性膀胱患者進行宣傳教育，宣教自主排尿的重要性；②向患者介紹成功案例。

1.2.4 對策四 購置儀器設(shè)備，滿足治療需求。

1.3 查檢階段（Check） 使用現(xiàn)狀調(diào)查查檢表（表1）再次對相關(guān)科室的神經(jīng)源性膀胱患者進行查檢，神經(jīng)源性膀胱患者例數(shù)28例，接受康復(fù)治療例數(shù)24例，康復(fù)治療執(zhí)行率85.71%。未達到目標值得100%，但提升了70.56%。再次對醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療知曉情況進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示知曉率為85.23%，提升了22.18%。

1.4 標準化及總結(jié)階段（Action）

1.4.1 ①制定膀胱殘余尿測定、膀胱容量測定、膀胱壓力測定技術(shù)操作規(guī)程及考核標準；制定間歇導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程及考核標準；制定盆底肌功能指導(dǎo)訓(xùn)練技術(shù)操作規(guī)程及考核標準；儲尿期、排尿期功能障礙處理流程圖；根據(jù)膀胱功能表現(xiàn)的處理流程。②建立神經(jīng)源性膀胱評定制度；隨訪制度。

1.4.2 總結(jié)整個PDCA循環(huán)中存在的問題，明確改進方向，并將醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療100%知曉；神經(jīng)源性膀胱患者接受康復(fù)治療的執(zhí)行率100%，作為持續(xù)質(zhì)量改進的重點。

1.5 效果維持階段 按照PDCA循環(huán)管理模式，對此項目進行效果維持階段的改進措施，以結(jié)題后的6個月，神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)治療執(zhí)行率達到100%，醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療知曉率達到100%為目標。

2 結(jié)果

經(jīng)過對神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療執(zhí)行情況的監(jiān)督、數(shù)據(jù)收集、匯總分析、反饋、依據(jù)PDCA循環(huán)進行整改，2019年6月執(zhí)行情況基本達到預(yù)期目標，康復(fù)治療執(zhí)行率由15.15%上升到100%，醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療知曉率由63.05%上升到100%。見表1。

表1 運用PDCA循環(huán)前后神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療執(zhí)行率、醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療知曉率進行比較

3 討論

PDCA（plan-do-action-check）循環(huán)是由美國質(zhì)量監(jiān)管專家提出的一種科學(xué)管理程序，通過其字母按含義順序?qū)|(zhì)量進行監(jiān)管，循環(huán)往復(fù)[4]。

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和（或）尿道功能障礙[即儲尿和（或）排尿功能障礙]，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[5]。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱可引起多種并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎功能衰竭[6]。

神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療是指以護士為主體，康復(fù)科醫(yī)師和康復(fù)師共同配合完成評定與診治。通過采用行為訓(xùn)練+物理治療+穴位針刺+間歇性導(dǎo)尿等一系列系統(tǒng)的治療方法，達到治愈或不留置尿管的目的，從而降低泌尿系感染的發(fā)生率，保護腎功能，提高患者的生活質(zhì)量[7]。

神經(jīng)源性膀胱患者在急性期與康復(fù)期，尤其是康復(fù)期能得到正確、及時地康復(fù)治療可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，保護腎功能，縮短住院天數(shù)。神經(jīng)源性膀胱治療首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能）；次要目標為恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿、排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南推薦：原發(fā)病急性期時短期留置導(dǎo)尿；高度推薦：將間歇導(dǎo)尿作為協(xié)助膀胱排空的標準辦法[8-9]。

神經(jīng)源性膀胱患者在早期、康復(fù)期接受正確的康復(fù)治療可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，保護腎功能，縮短住院時間。因此，提高神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療執(zhí)行率是尤為重要的[10]。PDCA循環(huán)理論作為提升質(zhì)量管理的最有效方法和途徑，被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域且效果顯著[11-12]。我院將該理論應(yīng)用于臨床管理實踐，并將神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)治療執(zhí)行率作為此次重點項目。研究結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)實施后，醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療知曉率達到100%，神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)治療執(zhí)行率達到100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05和P＜0.01）。由此說明，運用PDCA循環(huán)管理此項目成效顯著，這有賴于我們合理選擇小組成員，采用頭腦風(fēng)暴、發(fā)揮集體智慧，客觀地分析原因，有針對性地采取切實可行的有效措施，并提出創(chuàng)新舉措，如間歇性導(dǎo)尿體溫單的繪畫方法。

綜上所述，在神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療執(zhí)行率中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理可以提高執(zhí)行率，提高醫(yī)護人員對神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療知曉率，具有積極的臨床應(yīng)用意義。