基本醫(yī)療保險政府與社會合作的PPP模式思考
——基于城鄉(xiāng)居民大病保險理性與實踐的考察

■文/黃華波

基本醫(yī)療保險政府與社會合作的PPP模式思考
——基于城鄉(xiāng)居民大病保險理性與實踐的考察

■文/黃華波

5月13日，國務(wù)院常務(wù)會議部署推廣政府和社會資本合作模式（以下簡稱PPP模式），認為以競爭擇優(yōu)選擇包括民營和國有企業(yè)在內(nèi)的社會資本，擴大公共產(chǎn)品和服務(wù)供給，并依據(jù)績效評價給予合理回報，是轉(zhuǎn)變政府職能、激發(fā)市場活力、打造經(jīng)濟新增長點的重要改革舉措，并提出堅持補償成本、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、公平負擔(dān)，保證社會資本和公眾共同受益的基本理念。根據(jù)這一精神，可以“社會資本和公眾共同受益”作為基本目標(biāo)和原則，評估兩年多來城鄉(xiāng)居民大病保險PPP模式管理績效。

利益相關(guān)方損益幾何

2012年8月，發(fā)展改革委等6部門下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱六部門文件），啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，并要求由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦。從文件內(nèi)容及各方解讀看，城鄉(xiāng)居民大病保險推開至少包括五大期待效果：政府保住底線、群眾得到實惠、商保得以發(fā)展、社保減輕負擔(dān)、制度更加完善。那么三年來各地推行的商保經(jīng)辦模式，是否實現(xiàn)了商保公司和群眾共同受益呢？

參保人員，是直接受益方。從絕對受益情況看，其福利絕對改進，不容置疑。目前比較接受的數(shù)據(jù)是，大病保險使受益群眾待遇水平提高10個百分點以上，部分地方可以達到15個百分點（如江西省平均提高14.25%，廣東省提高14.3%）。但相對受益情況并不樂觀：一是大病保險籌資不能全部用于支付待遇。出于保本微利的制度安排，部分基金用于支付商保機構(gòu)的經(jīng)營管理成本和利潤；二是社保經(jīng)辦機構(gòu)本已建成的信息系統(tǒng)直通車被人為切斷，費用結(jié)算和群眾享受待遇不方便（非一站式即時結(jié)算），大幅增加了交易成本。也就是說，從政府和群眾錢有所值的角度看，基金投入遠未達到應(yīng)有的保障效果，政策與管理設(shè)計并沒有降低反而是大幅增加了社會交易成本。

商保公司，是大病保險經(jīng)辦服務(wù)的直接提供方。經(jīng)辦大病保險是為了在提供公共服務(wù)的同時能夠獲利，但目前商保幾乎全行業(yè)在大病保險業(yè)務(wù)上都面臨虧損。而其期待的“初期適度虧損，后期大規(guī)模贏利”的長遠戰(zhàn)略利益也不現(xiàn)實。以江蘇江陰為例，太平洋保險經(jīng)辦該縣新農(nóng)合已達15年，目前上級公司每年仍然要拿出600萬元填補其管理成本缺口。如果一個縣補600萬元，全國2800多個縣就需要150億元，這正好相當(dāng)于全國8000個社保經(jīng)辦機構(gòu)一年的全部預(yù)算。商保的第二個戰(zhàn)略利益點——通過承辦基本保險，獲得群眾認可、獲取醫(yī)保大數(shù)據(jù)，為開發(fā)和銷售市場化、個性化商業(yè)健保產(chǎn)品開路事實上也不現(xiàn)實。社會保險法第八十一條規(guī)定，社會保險行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露。第九十二條規(guī)定，社會保險行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

社保經(jīng)辦機構(gòu)，是大病保險經(jīng)辦委托方，或間接提供方。從實踐看，社保經(jīng)辦機構(gòu)對商保經(jīng)辦基本醫(yī)療保險具有兜底和最終責(zé)任。六部門文件下發(fā)之前，各地職工醫(yī)保普遍建立了大病保險制度（稱之為企業(yè)補充醫(yī)療），一些地方也嘗試委托商保特供大病保險服務(wù)。這一時期的PPP模式充分考慮了當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)能力與需求情況，商保介入發(fā)揮的是補充而非替代的作用，體現(xiàn)為三種因地制宜的模式選擇：A.一些地方社保機構(gòu)健全，信息系統(tǒng)發(fā)達，完全可以自行承擔(dān)基本與大病保險經(jīng)辦服務(wù)，如上海、天津、北京等發(fā)達地區(qū)。B.一些地方社保能力稍有不足但整體功能比較健全，需要一定程度上引入商保力量支持，如商保提供一定數(shù)量的員工、經(jīng)營場所、交通工具等交由社保機構(gòu)管理和使用，政府提供部分資金給商保，或社保為商保拓展業(yè)務(wù)力所能及提供便利，商保并不直接至少不完全承辦大病保險的經(jīng)辦管理，這一模式較為普遍。C.一些地方社保經(jīng)辦機構(gòu)能力很弱，由于新開展業(yè)務(wù)需要大量的人員投入，從制度實施之初就考慮商保經(jīng)辦的路徑，如江陰的新農(nóng)合等。但六部門文件下發(fā)后，打破了地方原有因地制宜決定其經(jīng)辦路徑的格局。之前采取A、B兩種模式的地區(qū)普遍反映：大病醫(yī)保“一刀切”交由商保之后，原來由系統(tǒng)自動完成的任務(wù)，現(xiàn)在要反復(fù)測算、反復(fù)招投標(biāo)、多輪談判，事后還有監(jiān)管責(zé)任，極大增加了交易成本；同時信息安全問題越來越突出。受到商保公司要求信息支持的壓力，加劇了信息泄露的風(fēng)險。

因此，不難得出結(jié)論，參保群眾、商保公司、社保經(jīng)辦機構(gòu)都存在利益受損問題，而沒有利益明顯改進的主體。從短期看，目前大病保險的PPP模式，并沒有達到政府錢有所值、社會整體福利水平改善的管理創(chuàng)新目的。

合作非排斥，互補是關(guān)鍵

為什么在六部門文件下發(fā)之前，各地因地制宜的大病保險經(jīng)辦模式選擇能夠?qū)崿F(xiàn)社保力量得到加強、商保能夠受益、群眾更加方便的共贏效果？對商業(yè)保險公司和社保經(jīng)辦機構(gòu)進行分析不難發(fā)現(xiàn)，社保與商保經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險這一基本醫(yī)療保險產(chǎn)品上，都既有優(yōu)勢也有劣勢。如果采取“一刀切”式的排斥方式，非此即彼必然是得不償失。

如何正確推進大病保險的PPP模式？

明確邊界。目前商業(yè)健康保險發(fā)展緩慢，除發(fā)展時間短等客觀因素外，政府不斷提高基本醫(yī)療保險待遇水平、群眾缺乏醫(yī)療費用負擔(dān)的長遠預(yù)期是一個重要原因。因此，設(shè)定基本醫(yī)保待遇提升紅線，包括限定支付比例和支付范圍，比如將高端醫(yī)療排除在基本醫(yī)療保障支付之外，穩(wěn)定而不是不斷提高待遇水平，為商業(yè)健康保險發(fā)展留下空間。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著大病保險的全國推開，隨著商保打算進一步深入到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的經(jīng)辦，商保機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)即將進入短兵相接的競爭狀態(tài)。這種競爭可以極大刺激社保機構(gòu)提高管理效率，提高服務(wù)水平；也可以引導(dǎo)商保機構(gòu)一定程度上體現(xiàn)政治責(zé)任和社會責(zé)任，在承辦基本醫(yī)療保險項目時兼顧公益性和商業(yè)性。正因為此，為體現(xiàn)商保、社保競爭的公平性和有效性，應(yīng)以相同或類似的標(biāo)準(zhǔn)確定商保和社保經(jīng)辦的管理成本。由于商保在成本核算方面具有優(yōu)勢，可以以商保核算的管理成本來確定社保經(jīng)辦機構(gòu)的財政預(yù)算（目前商保要求的管理成本一般為保費收入的3%—5%，2014年社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費支出相當(dāng)于同口徑基金征收額的0.57%，這也導(dǎo)致社保經(jīng)辦機構(gòu)長期超負荷運轉(zhuǎn)）。

優(yōu)勢互補。前面分析了社保經(jīng)辦、商保經(jīng)辦機構(gòu)的優(yōu)勢與劣勢，不難看出雙方優(yōu)勢具有很強的互補性。如商保用人機制靈活但人員流動性大，可以將基本醫(yī)保用人較多、技術(shù)含量較低、人員穩(wěn)定性要求不太高的前臺等窗口業(yè)務(wù)委托商保承擔(dān)；社保具有單位、人員、信息系統(tǒng)穩(wěn)定性，具有全國一體、上下貫徹的優(yōu)勢，可以負責(zé)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定，掌握部分核心的管理與服務(wù)崗位人員；商保具有分配機制的靈活性，可以將部分專業(yè)性要求極高的工作委托商保，如開展會計審計、精算分析、現(xiàn)場監(jiān)管等業(yè)務(wù)。值得注意的是，商保為社保提供部分前臺、精算、審計、協(xié)助監(jiān)管等服務(wù)，或曰政府購買這些服務(wù)，各地的實踐證明是成功的，實現(xiàn)了社保與商保互利共贏，群眾得到實惠。而目前將大病保險強制切塊給商保經(jīng)辦，排斥社保經(jīng)辦機構(gòu)在信息系統(tǒng)、窗口平臺設(shè)施、標(biāo)準(zhǔn)流程等方面的支撐與配合，實踐證明是放大了商保的劣勢、拋棄了社保的優(yōu)勢，因此也不可能達到以上五大預(yù)期效果。

因地制宜。大病保險也好，居民醫(yī)保也好，新農(nóng)合也好，政策完善、經(jīng)辦創(chuàng)新，都需要尊重地方實際，體現(xiàn)地方發(fā)展不平衡的特點，不能削足適履。只有尊重地方實際，實事求是不搞“一刀切”，政策才能得到群眾擁護并取得實效。反之則教訓(xùn)很多，代價很大。應(yīng)該根據(jù)各地社保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)的發(fā)展?fàn)顩r和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟社會生態(tài)環(huán)境，以是否有利于促進社保增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵地方選取適合本地特點的PPP模式。片面認為社?？梢园蛱煜?，或者片面認為必須由商保包打天下的思路，都不是實事求是的態(tài)度。

最終結(jié)論是，社保商保優(yōu)勢互補空間巨大，可以起到1+1＞2的效果；如果采取“一刀切”式的排斥方式，則會起到1-1＜0的效果。如何合作，要因地因時制宜，堅持實事求是。■

作者單位：人社部社保中心