中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位研究生流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課程案例教學(xué)實(shí)踐

王成崗，郭 棟

（山東中醫(yī)藥大學(xué)健康學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

為提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》明確要求學(xué)員均應(yīng)參加循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)等公共科目的學(xué)習(xí)。由于多數(shù)學(xué)生在本科階段未學(xué)習(xí)流行病學(xué)的基本原理和方法，我校面向中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位研究生開設(shè)了流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)課程。為克服課程學(xué)習(xí)過程的枯燥和傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限性，在相關(guān)章節(jié)理論授課后，我們實(shí)踐應(yīng)用性案例教學(xué)。案例教學(xué)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用知識發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[1-2]。本文主要從流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課程應(yīng)用案例教學(xué)的原因、案例設(shè)計、案例教學(xué)過程及思考進(jìn)行了綜述。

1 課程概述

流行病學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是疾病預(yù)防控制、現(xiàn)代病因?qū)W研究、臨床干預(yù)措施評估、衛(wèi)生決策制定及評估的重要工具[3]。20世紀(jì)的后半葉，流行病學(xué)加強(qiáng)了與臨床學(xué)科的合作，流行病學(xué)的方法和理論應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的病因、診斷、治療和預(yù)后研究，產(chǎn)生了許多新的臨床研究成果（即證據(jù)）。新的成果應(yīng)被醫(yī)生采用指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床診療水平。1992年加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt所領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組首次提出了“Evidence-based medicine”這一概念。循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)基于現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)做出，同時也重視結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的價值觀與期望[4]。循證醫(yī)學(xué)的目的是將醫(yī)學(xué)研究的最佳成果用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。

2 中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位研究生開設(shè)本課程的必要性

加拿大著名循證醫(yī)學(xué)教授David Sackett使用“循證醫(yī)學(xué)”這個概念的靈感來源于清朝乾隆時期使用“考證”的方法來解釋古代典籍[5]。中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》的成書過程也具有循證框架，是張仲景通過搜集、實(shí)踐、驗(yàn)證和篩選大量的臨床證據(jù)編撰而成。幾千年的中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐不僅有臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和積累，同時還重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集和整理。

循證醫(yī)學(xué)是一套臨床研究和臨床實(shí)踐的思路和方法。循證醫(yī)學(xué)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽εR床研究和臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證與分析，做出客觀的評價，其淡化醫(yī)學(xué)基本原理探討，不排斥各種醫(yī)學(xué)理論，僅著眼于臨床療效的真實(shí)性和有效性[6]。循證醫(yī)學(xué)體系彌補(bǔ)了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的不足，它推翻了太多的推斷、直覺與假設(shè)，減少了治療及用藥的盲目性。21世紀(jì)越來越多的研究人員將循證醫(yī)學(xué)理念引入中醫(yī)臨床實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)為中醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)體系證明其醫(yī)學(xué)價值提供了舞臺。但現(xiàn)階段中醫(yī)臨床所載證據(jù)多是醫(yī)師的個案和經(jīng)驗(yàn)，缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)。進(jìn)行名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，開展患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及規(guī)律研究，臨床病因、診斷、治療及預(yù)后等研究都需要以規(guī)范的流行病學(xué)研究方法為指導(dǎo)創(chuàng)造證據(jù)。21世紀(jì)的中醫(yī)臨床醫(yī)生還需要建立創(chuàng)新性思維，具備提出臨床問題、檢索和評價證據(jù)實(shí)施循證臨床實(shí)踐的能力。循證臨床實(shí)踐也是臨床醫(yī)生自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的過程。通過學(xué)習(xí)本課程，中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位研究生可逐漸養(yǎng)成自我學(xué)習(xí)、自我教育和終身學(xué)習(xí)的能力。

3 課程教學(xué)模塊及主要內(nèi)容

課程主要包括3個教學(xué)模塊：（1）臨床研究的選題、文獻(xiàn)檢索方法、申報書及醫(yī)學(xué)科研論文的撰寫方法；（2）流行病學(xué)主要研究方法的基本原理、實(shí)施步驟、設(shè)計要點(diǎn)及其在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用；（3）循證醫(yī)學(xué)的基本概念、證據(jù)來源、分類、評價方法及循證臨床實(shí)踐的基本過程。

4 應(yīng)用案例教學(xué)法的原因

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)科思維，注重引導(dǎo)學(xué)生思考和解決臨床問題方式的學(xué)科，重視理論和方法的實(shí)踐及應(yīng)用。該學(xué)科體系繁雜，知識點(diǎn)多，課程內(nèi)容抽象、邏輯性較強(qiáng)，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中常感覺枯燥乏味，難以理解和靈活運(yùn)用，學(xué)習(xí)難度偏大。傳統(tǒng)教學(xué)采用以理論授課為主的教學(xué)模式，具有教學(xué)方式單純、教學(xué)耗材少、師資少的優(yōu)點(diǎn)，且課程安排系統(tǒng)、有序，有利于基本理論、概念的教學(xué)，但學(xué)生綜合分析和解決實(shí)際問題的能力并未得到良好訓(xùn)練[7]。就教學(xué)內(nèi)容而言，學(xué)生死記硬背的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，缺乏與專業(yè)實(shí)踐的結(jié)合，不能深入思考和舉一反三。對于具體的臨床科學(xué)研究問題，學(xué)生很難把理論知識靈活應(yīng)用到具體的科研實(shí)踐中，其主要原因是缺乏模擬“實(shí)戰(zhàn)”訓(xùn)練，對理論知識理解的深刻性和操作方法的靈活性掌握不夠。教學(xué)過程中學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)的傾向，難以充分培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，不利于提高學(xué)生綜合分析和解決實(shí)際臨床問題的能力。

案例教學(xué)法（CBL）也稱個案教學(xué)法，是一種開放互動式教學(xué)模式，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇適當(dāng)?shù)陌咐鳛榻虒W(xué)材料，把學(xué)生置身于實(shí)際案例，學(xué)生通過對問題的思考、討論和問答等生生、師生互動的方式，掌握相關(guān)的概念、理論和方法，案例教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[8]。案例教學(xué)法通過模擬重現(xiàn)一些具體臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生從個別到一般，進(jìn)一步學(xué)習(xí)教材中的相關(guān)原理和方法，架起實(shí)踐和理論間的橋梁[9]。實(shí)施案例教學(xué)還有助于培養(yǎng)學(xué)生的溝通、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，使學(xué)生深刻掌握所要學(xué)習(xí)的知識和技能。通過以上分析可以看出，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)課程特點(diǎn)適合采用案例教學(xué)。作為一種重要的教學(xué)手段和教學(xué)思想，案例教學(xué)目前在中國高校的許多課程教學(xué)中得以使用。在醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中，案例式教學(xué)也是必須應(yīng)用的教學(xué)方法之一[10]。

5 教學(xué)案例設(shè)計

案例選擇是影響案例教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素。依據(jù)教學(xué)改革方案，案例教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專題討論，細(xì)化課程教學(xué)模塊和內(nèi)容，共同制定本課程案例設(shè)計要點(diǎn)。本課程在篩選案例時主要考慮以下方面[3，11]：（1）案例要基于學(xué)情分析，深度和難度要適宜；（2）案例要圍繞教學(xué)目標(biāo)，服務(wù)于教學(xué)內(nèi)容，不能脫離教材；（3）案例的知識覆蓋面應(yīng)廣，涉及課程大部分內(nèi)容，最好能體現(xiàn)不同流行病學(xué)方法的區(qū)別和聯(lián)系；（4）應(yīng)選擇現(xiàn)階段中醫(yī)臨床研究的主要問題作為案例，避免選擇陳舊性案例；（5）案例內(nèi)容的組織要符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行探索和思考；（6）案例要通俗、簡潔和典型，且系統(tǒng)性和邏輯性強(qiáng)，能被不同三級學(xué)科的中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位研究生理解和參與。

針對本課程，篩選的案例要包括流行病學(xué)主要研究類型（病例報告、病例系列分析、現(xiàn)況研究、隊(duì)列研究、病例對照研究、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究、診斷性研究、系統(tǒng)綜述），且要涵蓋現(xiàn)階段中醫(yī)臨床常見問題（中醫(yī)病因、病機(jī)研究；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；某類患者中醫(yī)證候、證型和體質(zhì)規(guī)律分析；治療措施效果及安全性評價；疾病預(yù)后研究；臨床診斷性研究；循證臨床實(shí)踐）。案例要突出流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課程的基本理論、基本方法和關(guān)鍵技術(shù)，要融合研究選題、設(shè)計、實(shí)施、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫整個臨床研究過程，通過案例教學(xué)應(yīng)能實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

已完成的中醫(yī)臨床科研文獻(xiàn)囊括了某個研究問題的背景、方法、結(jié)果和結(jié)論，同時也遵循了中醫(yī)臨床研究提出問題、分析問題和解決問題的基本過程，因此中醫(yī)臨床科研文獻(xiàn)具有作為流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課程案例的天然優(yōu)勢。在選擇文獻(xiàn)時，既可以選擇思路清晰、方法恰當(dāng)、成熟和相對完善的臨床研究，也可以是存在缺陷和問題的文獻(xiàn)。已有高校以文獻(xiàn)為材料，在流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，收到了較好的教學(xué)效果[12]。

為便于學(xué)生理解，循證臨床實(shí)踐的教學(xué)案例應(yīng)選擇常見病新的臨床問題。教學(xué)案例重點(diǎn)是循證臨床實(shí)踐的理念及基本過程。案例應(yīng)結(jié)合具體患者提出臨床問題，在介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的基礎(chǔ)上檢索證據(jù)，采用合適的評價標(biāo)準(zhǔn)及評價工具對檢索的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價以確定其結(jié)果的真實(shí)性、重要性和適用性，再結(jié)合臨床環(huán)境、患者價值觀和意愿應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，在應(yīng)用最佳證據(jù)后要有經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

6 教學(xué)過程

本課程的教學(xué)過程分為短時的理論教學(xué)、小組討論式案例教學(xué)和課后研究設(shè)計3個階段。教師針對每種流行病學(xué)研究方法講授15～20分鐘理論課，重點(diǎn)講授該方法的基本原理、特點(diǎn)及設(shè)計要點(diǎn)；理論授課后，教師介紹案例，學(xué)生小組討論，這是案例教學(xué)的具體實(shí)施環(huán)節(jié)；在案例討論后，要求每名學(xué)生應(yīng)用該流行病學(xué)研究方法設(shè)計研究課題1項(xiàng)，研究設(shè)計要包括研究背景、實(shí)施方案及預(yù)期結(jié)果三部分，本課程不進(jìn)行期末考試，研究設(shè)計作為學(xué)生成績綜合評定的重要依據(jù)。依據(jù)米勒提出的臨床能力評價4層遞進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，本課程教學(xué)過程第一階段理論課實(shí)現(xiàn)知識的傳授（knows），第二階段案例教學(xué)可達(dá)到知識的理解、融合（knows how），第三階段課后研究設(shè)計可實(shí)現(xiàn)科研思維和技能的轉(zhuǎn)化（shows），由于課時限制，本課程還無法達(dá)到第四層應(yīng)用已掌握的知識技能開展臨床科研和實(shí)施循證臨床實(shí)踐（does）的標(biāo)準(zhǔn)。案例教學(xué)實(shí)施過程分為案例導(dǎo)入、課堂討論和答疑及教學(xué)總結(jié)3個環(huán)節(jié)。先由教師把科研文獻(xiàn)案例的部分內(nèi)容呈現(xiàn)給學(xué)生，激發(fā)學(xué)生思考；學(xué)生分組后，先概括案例內(nèi)容要點(diǎn)，再依據(jù)理論課的知識，進(jìn)行小組討論，找出案例要解決的或存在的問題，并給出解決問題的行動方案，小組長記錄討論經(jīng)過、整理和報告討論結(jié)果，教師巡視全班觀察討論組織情況，將學(xué)生討論時的表現(xiàn)計入平時成績納入考核；學(xué)生討論后，教師與學(xué)生一起比較不同組提出的問題及行動方案，教師對案例進(jìn)行梳理，然后介紹案例下一部分內(nèi)容，依次循環(huán)推動教學(xué)過程。在整個案例討論結(jié)束后，教師進(jìn)行總結(jié)，對每組討論過程和結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評，并對理論知識進(jìn)行系統(tǒng)梳理。

7 應(yīng)用案例教學(xué)的思考

教學(xué)方法是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的的重要途徑和手段，流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課程重在培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維能力，教學(xué)目標(biāo)是學(xué)生能夠開展中醫(yī)臨床研究創(chuàng)造證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行循證臨床實(shí)踐。通過本課程案例教學(xué)實(shí)踐，筆者認(rèn)為開展案例教學(xué)需注意以下方面：（1）案例教學(xué)中，案例選擇至關(guān)重要，本課程在選擇教學(xué)案例時，應(yīng)征詢臨床醫(yī)生意見，進(jìn)行充分討論，并結(jié)合學(xué)生意見不斷更新案例；（2）案例教學(xué)時間分配要恰當(dāng)，時間過長會分散對流行病學(xué)研究方法基本原理、關(guān)鍵步驟的學(xué)習(xí)，時間過短會導(dǎo)致討論不充分，無法發(fā)揮案例教學(xué)的優(yōu)勢；（3）案例教學(xué)對教師要求較高，要求教師既具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和相對廣博的知識，又扮演主持人角色，具備良好的溝通能力和課堂掌控力；（4）部分學(xué)生不習(xí)慣案例教學(xué)，不思考問題，不分享自己的觀點(diǎn)，討論過程參與度低，他們把學(xué)習(xí)重點(diǎn)放在教師總結(jié)上，應(yīng)考慮如何調(diào)動這部分學(xué)生參與討論過程的積極性；（5）案例教學(xué)只是現(xiàn)代教學(xué)方法的一種，一定要依據(jù)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容和學(xué)情來選擇適合的教學(xué)方法，才能真正提高教學(xué)效果。

對于中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位研究生來說，在今后工作中主動運(yùn)用流行病學(xué)研究方法和循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)解決實(shí)際問題比單純理論學(xué)習(xí)更重要。為滿足當(dāng)前技術(shù)型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的需求，開展流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)課程實(shí)用性案例教學(xué)勢在必行。案例教學(xué)把學(xué)習(xí)過程變被動接受為主動探索，以學(xué)生為主體，有助于激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，同時促進(jìn)學(xué)生對流行病學(xué)研究方法和循證臨床實(shí)踐過程的理解和應(yīng)用，促進(jìn)從理論性教學(xué)到應(yīng)用性教學(xué)的轉(zhuǎn)變，將“授之以魚”變?yōu)椤笆谥詽O”。通過本課程案例教學(xué)，還有助于提高學(xué)生的表達(dá)能力和合作意識，培養(yǎng)尊重科學(xué)證據(jù)和以患者為主體的良好職業(yè)品德。