辯證思維在感染科臨床教學實踐中的應用

顏炳柱，康 嵐，楊鵬飛

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

辯證思維是馬克思主義哲學的核心思想，在當今社會各個領域中均具有重要的指導意義。哲學與醫(yī)學存在特殊的關系，而中國傳統(tǒng)哲學中的辯證思維對醫(yī)學同樣有著深遠的影響[1]。醫(yī)學屬于實踐性很強的科學，而臨床思維教學培養(yǎng)過程中教師往往容易忽視對學生邏輯思維、辯證思維等哲學思維的培養(yǎng)[2]。在生命科學迅速發(fā)展的今天，人們對醫(yī)學的認知很大程度上依賴思維方法的正確與否。良好臨床思維的建立歷來是醫(yī)學生臨床實踐中的難點與關鍵，在臨床實踐中也往往最能考驗醫(yī)生的邏輯思維和辯證思維[3]。因此，辯證思維在感染科臨床教學實踐中的運用，將有助于醫(yī)學生正確臨床思維的培養(yǎng)，也有助于對感染性疾病的學習與掌握。

1 辯證思維方法在傳染病學中應用的必要性

感染病學是研究各種傳染病在人體內外發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預防規(guī)律的學科。感染病學與其他學科有著密切的聯(lián)系，其相關基礎學科包括微生物學、分子生物學、免疫學、寄生蟲學、流行病學、藥理學、病理學和診斷學等[4]。感染性疾病理論性強，在臨床癥狀、體征、診斷、鑒別診斷與治療等方面，有著很強的辯證色彩，而且與其他學科專業(yè)有著較強的交叉和滲透。隨著疾病譜的轉變，國內傳染科已經(jīng)逐步開始向感染科轉型，而疾病譜的改變也對感染科醫(yī)生的臨床能力提出了嚴峻的挑戰(zhàn)與考驗。臨床實踐規(guī)范化培訓是醫(yī)學生再教育的重要組成部分，一方面要培養(yǎng)醫(yī)學生的基礎理論、基本技能，另一方面又要培養(yǎng)他們嚴謹細致的臨床診療思維，尤其是將已掌握的醫(yī)學理論知識轉化為解決臨床實際具體問題的能力，從而盡快實現(xiàn)住院醫(yī)師從醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的逐步轉變。這種臨床思維的建立，將有助于更深刻、更全面地認識疾病的發(fā)生發(fā)展，對優(yōu)化疾病的診斷、治療具有極其重要的意義。

2 辯證思維在感染病學教學中的具體運用

2.1 辯證思維的整體觀

由于機體各器官、組織等在病理生理方面相互影響，并且人體各部位具有良好的統(tǒng)一性和整體性，因此在診治病情的過程中是不可分割的。例如感染性發(fā)熱，局部腸道、泌尿道或肺部等局部器官的病原微生物通過局部損傷進入血液中，能夠引起嚴重的敗血癥甚至膿毒血癥，造成全身各個器官的損傷。因此在考慮病情變化時要具有辯證思維的整體觀，將患者局部的病癥與整體病理生理變化相結合，達到兩者的統(tǒng)一，這樣才能更好地去分析和解決問題。此外，也要將患者的病癥與其所處的環(huán)境視為一個整體，既要考慮自然因素、社會因素，也要考慮其個人因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用。比如布氏桿菌病、流行性出血熱、艾滋病等疾病，患者的患病往往與其所處的自然環(huán)境（比如畜牧地區(qū)、野外作業(yè)地區(qū)、娛樂場所）、社會因素（性觀念的開放）、個人因素（不良衛(wèi)生習慣、無保護意識）等具有重要的聯(lián)系。因此，在感染性疾病臨床實踐學習過程中，要充分利用辯證思維的整體觀，才能對感染性疾病有更好的掌握。

2.2 辯證思維的動態(tài)平衡觀

古希臘先哲赫拉克利特認為：“萬物都在運動，永恒的事物永恒地運動著，暫時的事物暫時地運動著?！眲討B(tài)平衡觀也是哲學辯證思維中重要的關鍵點[5]。按照唯物辯證法的觀點，動態(tài)是永恒的，靜態(tài)是相對的，而且動靜結合是不可分割的。在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，也是相互促進、相互制約的，同樣在感染性疾病的臨床實踐中，哲學思維的動態(tài)平衡觀也得到很好的體現(xiàn)與運用。如不明原因發(fā)熱，往往早期時所表現(xiàn)的臨床癥狀并不特異，與最終的疾病診斷往往出入較大。例如一個長期發(fā)熱的患者，早期可能就是一個類感冒樣的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛等），其臨床癥狀并不特異，醫(yī)生往往會按照細菌或病毒性感染應用抗感染藥物治療，病情可能會有所好轉，達到一個所謂的靜態(tài)平衡。但是隨著患者再次發(fā)熱（也就是動態(tài)的病情演變），其最初的診斷應該引起臨床醫(yī)生的重視，有可能并非是簡單的病毒或細菌感染，隨著一些相關檢查和化驗的完善，最終其意想不到的疾病（可能是血液系統(tǒng)疾病、風濕系統(tǒng)疾病甚至是淋巴瘤）浮出水面。因此，臨床醫(yī)生要掌握動態(tài)平衡觀的辯證思維，才能夠對患者的實際病癥進行準確辨別，從而制定有效的治療方案，以免延誤病情。

2.3 辯證思維的對立統(tǒng)一觀

馬克思在其唯物辯證法中曾指出：任何事物以及事物之間都包含著矛盾性，矛盾雙方既統(tǒng)一又對立，這種對立統(tǒng)一推動著事物的運動、變化和發(fā)展[6]。在臨床醫(yī)學中同樣也存在著矛盾對立統(tǒng)一規(guī)律，如發(fā)熱性疾病，本身臨床癥狀已經(jīng)很重，尤其老年人存在嚴重的感染，但是其體溫并非一定升高甚至是低體溫，如果醫(yī)生單純只是從體溫上去判斷病情輕重，往往會導致對病情的誤判和誤診。而且白細胞增高按照醫(yī)學常識來分析，首先考慮是細菌性疾病，但是有些病毒感染也可以引起白細胞明顯增高，甚至血常規(guī)是類白血病樣改變，如臨床上流行性出血熱就是由漢坦病毒引起的傳染性疾病，然而其白細胞卻明顯增高，并非傳統(tǒng)的認為病毒感染就是白細胞不高。相反白細胞降低，也并非一定就是細菌感染，如傷寒是一種由細菌即傷寒桿菌引起的傳染性疾病，然而其血常規(guī)卻顯示白細胞正常甚至明顯降低。因此臨床醫(yī)生在分析病情和化驗檢查時，一定要考慮到這種對立統(tǒng)一觀點是存在于發(fā)熱性疾病中的。因此在臨床實踐中應該避免片面的觀念，要辯證地去分析其中的可能。

3 辯證思維在感染病教學中應用的可行性

在生命科學中，醫(yī)學是實踐性最強的學科之一。如果教師加強辯證思維方法的學習，積極將辯證思維融入傳染病教學課堂中，一方面能夠抓住醫(yī)學生思維活躍和充滿好奇心的心理特點，另一方面又能夠激發(fā)學生的學習熱情，學會利用辯證思維法去分析傳染病學中的問題，這將有助于感染病學的學習。對于一名臨床醫(yī)學生而言，如何更好地把控疾病，詳細了解疾病的發(fā)病、經(jīng)過以及臨床結局等，并且能夠在病情出現(xiàn)變化之前進行合理、有效干預，這對于臨床醫(yī)生實踐能力的培養(yǎng)是至關重要的。比如如何提高發(fā)熱待查的診斷水平，也是感染科臨床醫(yī)生面臨的一個巨大挑戰(zhàn)。不明原因發(fā)熱的診治過程中同樣蘊藏著無數(shù)的哲學原理與因素，如何將整體觀、動態(tài)觀以及對立統(tǒng)一觀等哲學思維運用到其診治過程中，臨床醫(yī)學生除需要結合自己專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗以外，還需要具備良好的辯證思維，這樣才能制定出全面合理的診療方案。

4 辯證思維在感染病教學中應用存在的問題及對策

醫(yī)學因其特殊性，目前更傾向于專科教育，對于醫(yī)學生而言沒有更多時間去廣泛涉獵，特別是對哲學思維的專業(yè)訓練，從醫(yī)學生局限的思維方式來看并不利于其今后的全面發(fā)展。此外，感染病教學的授課教師其專業(yè)背景基本均為內科學，僅僅對本專業(yè)領域的知識能夠做到熟練掌握，但對馬克思主義哲學缺少系統(tǒng)、深入的學習和研究，并且對感染病學教學中的辯證思維的理解存在一定的偏頗或認識不足。因此，授課教師應該注重提高自身的哲學素養(yǎng)，從辯證法的角度設計感染病學教學內容，積極將辯證思維方法融入專業(yè)課程的教學中，加強學生辯證思維的培養(yǎng)。因此，教師需要不斷學習、不斷實踐，并逐漸形成科學的辯證思維方式，以期更好地開展感染病教學，服務于學生，服務于臨床，服務于患者。

5 結語

辯證思維是人類思維發(fā)展的最高形態(tài)，為人們提供了一種全新的認識客觀事物的思維方式以及解決問題的有效途徑[7]。辯證思維在醫(yī)學的發(fā)展中起到了積極作用，在臨床教學中辯證思維能力的培養(yǎng)對于醫(yī)學生未來的成長具有極其重要的作用[8-9]。因而作為一名教學醫(yī)院的教師，我們要使醫(yī)學生形成科學的辯證思維，以便有效提高住院醫(yī)師分析問題和解決問題的能力。