新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)現(xiàn)有院內(nèi)感染防控體系的挑戰(zhàn)

王 航，孫洪濤，楊 程，魏正軍，郭 耀，王振國

2019年12月以來，湖北武漢等地陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因引起的病毒性肺炎感染患者，并逐漸蔓延至全國。經(jīng)確診該致病源為β屬新型冠狀病毒[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將其所致疾病命名為COVID-19(新型冠狀肺炎病毒)，簡稱新冠肺炎[2]，并將新型冠肺炎列入“國際緊急公共衛(wèi)生事件”。在傳染病暴發(fā)期間，醫(yī)院的感染防控體系是保存醫(yī)院救治能力的生命線。本研究結(jié)合新型冠狀病毒及其所致肺炎的相關(guān)特性，通過分析本中心感染防控體系應(yīng)對(duì)此次新冠肺炎疫情采取的措施和遇到的新問題，探討現(xiàn)有醫(yī)院防控體系面臨的不足和挑戰(zhàn)。

1 新型冠狀病毒肺炎特點(diǎn)

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 從目前疫情發(fā)展趨勢來看，新型冠狀病毒肺炎呈現(xiàn)出傳染性強(qiáng)、傳染源不確定性和人群普遍易感等特點(diǎn)。主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，也存在相對(duì)封閉等環(huán)境中高密度氣溶膠傳播的可能[2]。最新研究表明，從新冠肺炎患者糞便、尿液樣本中分離出新冠病毒，提示新冠病毒可能存在糞-口傳播途徑和經(jīng)尿液傳播的形式[3]，但是病毒載量如何，能否致病還需進(jìn)一步研究。Zhang等[4]研究提示新冠病毒受體ACE2在食道、回腸和結(jié)腸的上皮細(xì)胞高表達(dá)，提示消化道感染是潛在的感染途徑。

鑒于目前流行病學(xué)調(diào)查，其潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d[2]，少數(shù)長達(dá)24 d，較SARS-CoV和MERS-CoV長，無癥狀感染者可能作為潛在傳染源，通過已知或未知的傳播途徑威脅正常人群，目前已經(jīng)出現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病、社區(qū)傳播、醫(yī)護(hù)人員感染的病例，說明新型冠狀病毒具有很強(qiáng)的人傳人的傳染能力，其隱匿性傳播對(duì)于防控帶來不小的難度。對(duì)于此次疫情持續(xù)時(shí)間及是否會(huì)周期性出現(xiàn)，目前尚無定論。

1.2 早期確診難度大 少數(shù)患者首發(fā)癥狀僅為腹瀉等非呼吸道癥狀，需要結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)綜合分析，還要注意與冬春季流感病毒、腺病毒等已知病毒性肺炎和支原體肺炎等流行病鑒別，臨床診斷難度大。對(duì)于初次熒光PT-PCR病毒核酸檢測陰性但胸部CT提示異常的患者[5]，應(yīng)高度警惕，有檢測假陰性的可能。

1.3 可致多臟器病變 目前，有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新冠病毒可致全身多臟器出現(xiàn)病理改變，最常見累及肺臟，引起不同程度實(shí)變和肺間質(zhì)纖維化，可累及脾臟、心臟、肝臟、腎臟等多臟器出現(xiàn)病理改變[2]。部分患者病情變化快，老年及患慢性基礎(chǔ)疾病患者為著，預(yù)后相對(duì)較差。

2 現(xiàn)有院內(nèi)感染防控體系及應(yīng)對(duì)措施

2.1 感染防控體系 疫情暴發(fā)后，在現(xiàn)有防控體系基礎(chǔ)上成立防控領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)國家、軍隊(duì)有關(guān)疫情防控工作的指示精神，制定新冠肺炎疫情防控的專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染防控工作[6]。調(diào)整布局，劃分“三區(qū)”，即紅區(qū)(污染區(qū))、黃區(qū)(潛在污染區(qū))、綠區(qū)(清潔區(qū))。集合呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等相關(guān)學(xué)科專家成立防控專家組，及時(shí)對(duì)疑難病例會(huì)診。門急診預(yù)檢分診，設(shè)立過渡病房，對(duì)已排除新冠肺炎的新入患者和家屬進(jìn)行治療和觀察，短期內(nèi)避免和其他在院患者接觸，監(jiān)測體溫等體征、癥狀變化，專家組及時(shí)會(huì)診排查[6]。成立聯(lián)防聯(lián)控小組，巡查感染防控工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，立即糾錯(cuò)整改。充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展針對(duì)性、系統(tǒng)性、連續(xù)性感染防控專項(xiàng)培訓(xùn)教育[7]。同時(shí)，制定急診手術(shù)及有創(chuàng)操作應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范標(biāo)本采樣、送檢和醫(yī)療廢物、尸體處置，避免醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露。

2.2 人員健康監(jiān)測和管理 醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，尤其是在紅區(qū)和武漢一線工作的戰(zhàn)友工作壓力大，可能出現(xiàn)一些心理變化。除了每日定期監(jiān)測并上報(bào)身體狀況，要主動(dòng)適時(shí)心理疏導(dǎo)，給予人文關(guān)懷，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員勇上一線的同時(shí)，切實(shí)做好安全防護(hù)保障、生活保障[6]。

患者和陪護(hù)人員的管理不容忽視，管理適當(dāng)有效，有助于減少院內(nèi)交叉感染。對(duì)此類人員開展科普宣教，發(fā)放陪護(hù)卡，限制陪護(hù)人員，掌握陪護(hù)人員信息，減少不必要親屬探望，分區(qū)管理，定期監(jiān)測體溫等體征變化，及時(shí)提供必要的心理干預(yù)，緩解其緊張、恐懼心理，正確認(rèn)識(shí)新冠肺炎疫情的可控性，病房內(nèi)配備適當(dāng)消毒用品[8]。定期隨訪出院患者，了解返家后身體健康狀況。

3 現(xiàn)有院內(nèi)感染防控體系面臨的挑戰(zhàn)

3.1 認(rèn)識(shí)不足 我國現(xiàn)有院內(nèi)感染防控體系大多是在國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》等制度規(guī)范指導(dǎo)下，結(jié)合2003年抗擊SARS疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)逐漸形成。早期由于對(duì)2019-nCoV毒理特性認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)病例劇增的情況。隨著疫情發(fā)展和研究的深入，發(fā)現(xiàn)雖然和SARS-CoV同屬于β屬，但兩者基因特征、毒理特性不同，引起的臨床表現(xiàn)差異大，SARS-CoV使細(xì)胞因子和自由基大量釋放，導(dǎo)致彌漫性細(xì)胞損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重?fù)p傷，造成多器官功能衰竭[9]。而2019-nCoV潛伏期長，多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等一系列常見癥狀，重癥患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫及由此引發(fā)的代謝性酸中毒、凝血功能障礙等臨床表現(xiàn)。所以SARS-CoV 的損害相對(duì)而言更為嚴(yán)重，損傷的器官更多，治療難度更大，而2019-nCoV所引發(fā)的癥狀相對(duì)較輕，重癥患者可以通過機(jī)械通氣等對(duì)癥支持治療[9]。2019-nCoV在潛伏期內(nèi)，部分輕癥出現(xiàn)非特異性癥狀甚至無明顯臨床表現(xiàn)，可能作為隱匿傳染源，容易被患方和醫(yī)務(wù)人員忽視，增加了臨床診斷的難度，其隱匿傳染性對(duì)于正常人群健康威脅更大。

3.2 出院后核酸檢測復(fù)陽 部分出院患者核酸檢測復(fù)陽，這也對(duì)疫情防控提出了挑戰(zhàn)，分析原因如下：(1)出院患者管理 此類人員再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀，核酸檢測復(fù)陽，其是否存在出院后再次感染，還是急性期治愈后，雖然病毒復(fù)制能力減弱，仍保留一定的致病力，恢復(fù)期機(jī)體免疫功能未完全恢復(fù)時(shí)，病毒趁虛而入轉(zhuǎn)為慢性持續(xù)致病的情況及其是否仍具有傳染性，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。鐘南山院士在接受采訪時(shí)指出，出院患者康復(fù)后體內(nèi)產(chǎn)生更高的IgG抗體，這可以防止被再次感染，而對(duì)于這類患者是否具有傳染性，仍無明確定論，所以必須加強(qiáng)出院患者隔離觀察，做好健康監(jiān)測，并在出院后按時(shí)復(fù)查。秦川[15]教授團(tuán)隊(duì)對(duì)恒河猴研究發(fā)現(xiàn)，感染新冠病毒的恒河猴癥狀消失后，產(chǎn)生的自體免疫可以產(chǎn)生對(duì)隨后病毒暴露的保護(hù),免于再次感染。(2)目前應(yīng)用于臨床的新冠病毒核酸檢測試劑盒，都是基于實(shí)時(shí)熒光PT-PCR技術(shù)，由于疫情暴發(fā)突然，巨大的臨床需求，還沒有通過大量樣本試驗(yàn)的核酸檢測試劑盒臨危受命，出現(xiàn)了同一樣本，不同廠家的試劑盒檢測結(jié)果不同的情況，說明現(xiàn)階段上市的核酸檢測試劑盒質(zhì)量控制仍需進(jìn)一步評(píng)估和統(tǒng)一規(guī)范[10,11]，對(duì)于提供治愈患者出院指征增加難度。(3)標(biāo)本的質(zhì)量是病毒核酸檢測可靠性的前提?；颊叩南潞粑婪置谖铩⑻?、鼻咽拭子、肺泡灌洗液、血清等均可作為核酸檢測標(biāo)本來源。由于下呼吸道病毒含量較高，可靠性高于其他標(biāo)本，但其取樣困難，僅限于重癥插管上呼吸機(jī)的患者。最常用和可行的取樣標(biāo)本鼻咽拭子，取樣部位與深度、樣本內(nèi)病毒含量、樣本保存容器、取樣時(shí)機(jī)、樣本保存和運(yùn)送、采樣人員技術(shù)操作都有可能對(duì)試劑盒檢測結(jié)果造成干擾或影響[10,11]，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員采樣前要專項(xiàng)規(guī)范培訓(xùn)，使用血清樣本，準(zhǔn)確率較咽拭子更高，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)受條件限制，只能取鼻咽拭子樣本，建議多次、多部位取樣[10]。同時(shí)，血清學(xué)檢查為疾病的診斷提供了另辟蹊徑的可能，不久的將來，其他檢測方法將為疾病診斷和預(yù)后提供更多的證據(jù)支持。

3.3 病毒突變可能性 2019-nCoV是有包膜的單鏈RNA病毒，相比于DNA病毒，具有較強(qiáng)的突變能力，甚至衍生出亞型，在疫情的中后期，總體得到有效控制的時(shí)候，要謹(jǐn)防新冠病毒突變的可能，如果突變的位點(diǎn)在目前臨床應(yīng)用的核酸檢測試劑盒熒光定量PCR 引物和探針覆蓋的序列內(nèi)，有可能造成檢測試劑的失效，對(duì)于目前疫情防控及診療過程造成較大挑戰(zhàn)[11]。

3.4 手衛(wèi)生、環(huán)境消毒不容忽視 手衛(wèi)生和環(huán)境消毒是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的基礎(chǔ)性、持續(xù)性、長期性工作，不僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求，也需要對(duì)患方宣教指導(dǎo)。Sean Wei Xiang Ong[12]發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染者居住屋內(nèi)環(huán)境可以檢測出新冠病毒，提出新冠病毒可以通過呼吸道飛沫和糞便對(duì)環(huán)境造成污染，表明環(huán)境是一種潛在的傳播媒介，因此，手衛(wèi)生和環(huán)境消毒作為每日防控的日常工作，仍有出現(xiàn)環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 院內(nèi)其他人員的感染防控 除醫(yī)務(wù)人員外，院內(nèi)的工作人員，還包括保潔、陪檢、傳送藥品人員等。他們多由招聘的后勤服務(wù)公司提供，人員構(gòu)成以農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)下崗職工為主，整體文化程度不高，由于醫(yī)療知識(shí)欠缺，容易發(fā)生職業(yè)性暴露，很可能出現(xiàn)害怕恐慌等心理變化和工作疲勞，產(chǎn)生人員辭職潮，造成人員流動(dòng)性增大，是感染防控容易忽視的軟肋[13]。建議各單位根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)開展淺顯易懂，適合此類人群的感染防控培訓(xùn)，將工作防護(hù)保障也納入醫(yī)院的日常工作保障計(jì)劃中，加強(qiáng)人員管理，合理安排工作和休息，注重人文關(guān)懷，適當(dāng)給予工作獎(jiǎng)勵(lì)。

感染防控體系是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“防火墻”，保障每個(gè)工作人員和患方的生命安全。此次疫情是對(duì)現(xiàn)有院內(nèi)感染防控工作的挑戰(zhàn)，也在考驗(yàn)是否把感染防控工作常態(tài)化、基礎(chǔ)化，及時(shí)看到感控的盲點(diǎn)、軟肋，查漏補(bǔ)缺，使“人人都是感控實(shí)踐者”的理念深入人心。